高靈花，陳穎，沈金花

復旦大學附屬華山醫(yī)院胰腺外科1、危重癥室2，上海 200040

胰腺癌是發(fā)生在胰腺上的惡性腫瘤，其發(fā)病機制尚未完全清晰，多認為與不良飲食習慣、抽煙、酗酒等因素有關[1]，其發(fā)病率和死亡率均較高，臨床主要使用藥物、手術、放化療等方式進行治療，其中根治性切除術是胰腺癌早期唯一有治愈可能的治療方式[2-3]。然而由于胰腺周圍結構復雜，根治性切除范圍較大、吻合口多，術后患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，嚴重影響術后生活質(zhì)量[4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護有助于維持腸道黏膜的正常結構和腸道菌群穩(wěn)態(tài)，能防止腸屏障衰竭，減少腸內(nèi)毒素易位的發(fā)生[5]。對此，本研究通過觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護對胰腺癌根治術后患者營養(yǎng)不良、免疫功能和胃腸功能的影響，旨在探究早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護的實際應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月復旦大學附屬華山醫(yī)院收治的93 例胰腺癌根治術后患者為研究對象。納入標準：胰腺癌根治術后[6-7]；年齡40～75 歲；預計生存期1 年以上；患者了解并同意參與研究。排除標準：肝腎功能異常性疾病者；極度肥胖或腸胃功能障礙者；其他惡性腫瘤者。依照區(qū)組隨機化分組法將其分為對照組46例和觀察組47例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數(shù)性別 胰腺癌分期年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組對照組t/χ2值P值47 46男性31(65.96)29(63.04)女性16(34.04)17(36.96)0.086 0.769 58.05±5.24 59.36±5.87 1.136 0.259 21.89±1.35 22.08±1.40 0.666 0.507Ⅰ期38(80.85)35(76.09)Ⅱ期9(19.15)11(23.91)0.312 0.576

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者實施常規(guī)治療，術前禁食、腸內(nèi)減壓、術后體溫測量、呼吸、脈搏監(jiān)測；術后遵醫(yī)囑補充必要的營養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，并鼓勵患者術后盡早下床，在身體狀況允許下進行床邊活動。

1.2.2 觀察組 該組患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護治療。(1)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術后待患者循環(huán)動力學穩(wěn)定后，通過營養(yǎng)管注入250～500 mL濃度為5%的葡萄糖溶液，若患者情況穩(wěn)定，則給予百普力[產(chǎn)品名稱：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)(百普力)，包裝規(guī)格：500 mL，口服混懸劑，批準文號：國藥準字H20010285，生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]。使用鼻飼喂養(yǎng)，置喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分，速度從15 mL/h 開始，共予以500 mL，術后2～3 d 觀察患者耐受程度，可加至20～25 mL/h，部分胃癱患者可能會加至30～35 mL/h，每天給予500 mL 即可。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，還需加入3 支10%氯化鉀注射液或加入5%的葡萄糖溶液，以增加制劑效果。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后，還需服用1片米曲菌酶片[產(chǎn)品名稱：米曲菌胰酶片(慷彼申)，包裝規(guī)格：20片，國藥準字J20190027，生產(chǎn)廠家：德國NORDMARK ARZNEIMITTEL GmbH]幫助消化。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間一直到術后1周，術后1 周則根據(jù)患者實際情況，可以讓患者恢復成正常營養(yǎng)支持。(2)腸黏膜保護治療：腸黏膜保護劑為奧美拉唑[產(chǎn)品名稱：注射用奧美拉唑鈉，包裝規(guī)格：60 mg，批準文號：國藥準字H20174049，生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司]，使用方法為40 mg 靜脈注射，2 次/d，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始前注射。兩組均治療至術后兩周。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)術后恢復情況：比較兩組患者術后的肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間。(2)免疫功能和胃腸功能：抽取兩組患者術前、術后兩周晨起時靜脈血5 mL，血清免疫球蛋白G(IgG)、血清免疫球蛋白A(IgA)、血清免疫球蛋白M(IgM)使用免疫比濁法進行檢測，胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)使用放射免疫法進行檢測。抽取患者晨起時外周靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測CD4+細胞/CD8+細胞的比值(CD4/CD8)。(3)術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術后兩周內(nèi)的營養(yǎng)不良、感染和胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。術后營養(yǎng)不良判定標準：血清白蛋白＜3.5 g/dL，總淋巴細胞＜1 500 個/mL，轉鐵蛋白＜200 mg/dL，患者檢測指標中滿足其中一項及以上者評定為患者發(fā)生術后營養(yǎng)營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 術后，觀察組患者的肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)47 46肛門排氣時間2.27±0.46 2.59±0.54 3.078 0.003排便時間3.16±0.64 3.57±0.75 2.838 0.006胃管留置時間5.22±1.63 6.11±1.74 2.538 0.013

2.2 兩組患者手術前后的免疫功能比較 術后兩周，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4/CD8 水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05，Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) CD4/CD8觀察組對照組t值P值47 46術前12.17±3.46 12.22±3.51 0.069 0.945術后2周16.28±3.09a 14.72±3.64a 2.230 0.028術前2.14±0.55 2.08±0.51 0.545 0.587術后2周3.16±0.67a 2.82±0.59a 2.595 0.011術前0.92±0.20 0.93±0.21 0.235 0.814術后2周1.41±0.24a 1.25±0.23a 3.281 0.001術前1.42±0.23 1.47±0.29 0.922 0.358術后2周1.77±0.31a 1.64±0.30a 2.054 0.043

2.3 兩組患者手術前后的胃腸功能比較 術后2 周，兩組患者的GAS、MTL 水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的胃腸功能比較(±s)Table 4 Comparison of gastrointestinal function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)GAS(μmol/L) MTL(ng/L)觀察組對照組t值P值術后2周296.24±31.66a 276.69±28.53a 3.126 0.002 47 46術前56.44±7.31 57.18±8.04 0.464 0.643術后2周84.65±9.16a 79.20±8.79a 2.926 0.004術前148.63±25.78 150.67±26.60 0.376 0.708

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 術后2 周內(nèi)，觀察組患者術后營養(yǎng)不良發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性切除術是胰腺癌早期最為有效的治療手段[8]。但由于胰腺癌根治切除手術復雜，涉及眾多臟器的切除及消化道重建，會給患者造成較嚴重的損傷，患者術后并發(fā)癥風險較高，嚴重時可能影響生命安全[9-10]。因此，實施有效的術后治療對胰腺癌根治術患者顯得尤為重要。

胰腺癌患者常伴有嚴重的胃腸功能紊亂，極易導致營養(yǎng)不良的發(fā)生[11]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸黏膜保護可以克服腸外營養(yǎng)支持的不足，滿足患者術后早期營養(yǎng)需求，同時還具有保護腸黏膜屏障、促進腸道蠕動功能的恢復、促進胃腸道激素分泌等優(yōu)點[12]。本研究結果顯示，觀察組肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間均優(yōu)于對照組，并且術后兩周，兩組GAS、MTL 水平較術前均升高，且觀察組高于同期對照組，這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護能加快患者術后恢復，改善患者胃腸功能。分析其原因，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進患者腸道動力功能、吸收功能恢復，加快臟器血液循環(huán)，改善黏膜血流，能預防黏膜內(nèi)酸中毒和滲透障礙等情況的發(fā)生；而腸黏膜保護能保護患者腸黏膜的完整性，避免胃腸菌群失調(diào)，同時還能促進腸黏膜細胞再生，促使胃腸激素分泌[13]，進而提高患者胃腸功能，使其胃腸活動得以快速恢復。

臨床研究發(fā)現(xiàn)由于胰腺癌疾病本身和根治術創(chuàng)傷的影響，患者術后免疫功能會有不同程度的降低，并且術后營養(yǎng)不良也會加重其免疫功能障礙程度[14]。本次研究中術后兩周，兩組IgG、IgA、IgM、CD4/CD8水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護能患者免疫功能。這可能是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進機體營養(yǎng)吸收，增加患者體質(zhì)，提高其術后免疫力；而腸黏膜保護可保護損傷的胃腸組織，維持胃腸菌群功能，減少胃腸菌群對受損組織的影響，阻斷炎癥反應的發(fā)生，從而有效提高患者免疫功能[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后營養(yǎng)不良發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護可避免患者術后營養(yǎng)不良和并發(fā)癥的發(fā)生。可能是因為胰腺癌根治術對患者的消化功能影響較大，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進胃排空，減輕胃腸道癥狀，并且鼓勵患者盡早下床，在身體狀況允許下進行床邊活動，能加快患者胃腸道功能恢復；同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可滿足患者營養(yǎng)需求，腸黏膜保護則對腸源性感染有良好的預防作用，進而降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對胰腺癌根治術后患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護，能加快患者恢復，改善其免疫功能、胃腸功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者預后有利。