夏 丹,馬 俊,童 輝,李 春,王李勝

維持性血液透析(maintenance hemodialysisi,MHD)是各種原因?qū)е碌慕K末期腎病有效的腎臟替代治療方式之一,MHD病人具有病程長、高并發(fā)癥、高死亡率、高經(jīng)濟負擔等特點[1-2]。大多MHD病人需要每周在門診行2次或3次血液透析,當病人出現(xiàn)血液透析相關(guān)并發(fā)癥及罹患其他疾病時需要住院,住院的MHD病人大多病情較重,血液透析對病人內(nèi)環(huán)境改變較大及容量負荷改變,容易導致病人出現(xiàn)非計劃性下機[3]。研究顯示MHD病人非計劃下機的發(fā)生率在16.76%～22.20%,在住院的重癥血液透析病人中發(fā)生率更高[4-5]。非計劃性下機指病人沒有完成血液透析提前15 min以上終止治療,往往會造成病人血液浪費、住院周期延長及加重病人經(jīng)濟負擔[6]。目標管理是臨床醫(yī)護人員為解決某一問題制定的治療與護理流程,在實施過程中不斷干預反饋,并用來評價該管理模式是否有效的標準[7-8]。本研究將目標管理應(yīng)用于住院血液透析病人的非計劃性下機中取得良好效果。將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在武漢某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心收治的住院血液透析病人2 305例病人為研究對象。將2021年1月—2021年12月收治的1 134例住院血液透析病人設(shè)為對照組,共行血液透析5 670例次。將2022年1月—2022年12月收治的1 171例病人設(shè)為試驗組,共行血液透析5 627例次。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理方法,血液透析醫(yī)生在住院血液透析病人預檢時對病人容量、電解質(zhì)、血管通路及抗凝劑的使用進行全面評估后上機。

1.2.2 試驗組

實施目標管理模式,成立護理質(zhì)量指標(非計劃性下機)持續(xù)改進目標管理小組。小組成員包括血液透析醫(yī)生、護士長、質(zhì)控組長、血液透析護士。護士對非計劃性下機病人的經(jīng)過、原因及處理在交班本上登記,定期對病人非計劃性下機原因進行匯總,小組成員進行文獻查閱并進行質(zhì)量改進。

1.2.1.1 非計劃性下機原因分析

小組人員經(jīng)過總結(jié)分析出非計劃下機的高危人群包括:腎內(nèi)科收治的血管通路不佳的病人、高齡、糖尿病病人、基礎(chǔ)血壓較低病人、容量負荷過重病人、消化內(nèi)科收治的重癥胰腺炎、消化道出血不能進食的病人、心血管內(nèi)科收治的慢性腎功能不全合并心臟疾病病人、外科收治的術(shù)后高危出血風險病人等。小組人員分析非計劃性下機原因主要包括通路問題導管或內(nèi)瘺流量不佳、凝血、心律失常、低血糖、低血壓等。小組成員對以上問題進行匯總,進行質(zhì)量改進,各責任護士負責各專科收治的住院血液透析病人。將每個?？剖罩蔚难和肝霾∪朔怯媱澫聶C的原因進行討論后,繪制優(yōu)化后的流程圖,并定期對流程運用中存在問題進行改進、完善。

1.2.1.2 制定并實施改進措施

1)血管通路問題:血管通路流量不佳會導致上機采血壓負值過大,機器反復抽吸停泵是導致病人非計劃性下機的主要原因。上機前無論是導管還是動靜脈內(nèi)瘺均使用10 mL注射器反復抽吸,通暢固定好導管后方可上機。對于半永久導管流量不佳,可在上機前給予尿激酶(每支10×4 U)加肝素100 mg進行導管溶栓30 min后判斷流量。對于通路流量無法滿足血液透析病人,醫(yī)生在多普勒超聲引導下使用透析用尼普洛(16G)留置軟針穿刺頸內(nèi)靜脈當血液透析動脈端,使用導管或外周靜脈穿刺當回路后上機,加強病人宣教,囑病人透析過程中通路側(cè)肢體禁止大范圍活動必要時給予約束。2)凝血:對有出血或出血高風險的病人優(yōu)先使用枸櫞酸抗凝,避免使用無肝素。通過查閱相關(guān)文獻制定枸櫞酸抗凝的處方為血液透析時枸櫞酸在動脈端走200～250 mL/h,靜脈壺50～80 mL/h,將透析液降至300 mL/min,采用1.25 mmol/L含鈣透析液,將機器剩余堿調(diào)至-8 mmol/L,鈉離子濃度調(diào)至130～135 mmol/L,血流量為200 mL/h,后半小時使用無肝素透析,將透析液濃度調(diào)制500 mL/min,改用1.5 mmol/L含鈣透析液[9]。3)心律失常:MHD病人治療時間為4 h,透析液流量為500 mL/min,對病人內(nèi)環(huán)境改變較大。為了避免MHD病人高鉀血癥發(fā)生,我國一般使用透析液鉀離子濃度為2.0 mmol/L,鉀離子在心臟正常生理活動中發(fā)揮重要作用,是導致病人心律失常的重要原因[10]。對于長期未進食或心血管內(nèi)科病人或高齡病人透析前關(guān)注血鉀水平,必要時使用血氣分析儀監(jiān)測病人血鉀水平,并遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護。對于血鉀低于4 mmol/L的病人,治療前3.5 h將透析液鉀離子濃度調(diào)至4 mmol/L,本血液透析中心使用健帆公司生產(chǎn)的透析液,通過計算每升透析液加入10%氯化鉀28 mL可將透析液鉀離子濃度增加1 mmol/L。4)低血糖:鼓勵血壓在120/80 mmHg以上且無進食禁忌的病人透析過程中進食,避免低血糖的發(fā)生。MHD治療過程中容易發(fā)生低血糖病人主要包括糖尿病、長期未進食及食欲不佳的病人。上機前囑病人停用當餐的胰島素注射,給病人測血糖1次,對于上機血糖低于6 mmol/L病人上機前使用50%高糖20 mL靜脈推注,并使用注射泵8～10 mL/h從靜脈壺泵入,治療前30 min停止泵入。5)低血壓:MHD病人低血壓發(fā)生主要是與容量評估不準確、病人短時間超濾過多及基礎(chǔ)血壓較低相關(guān),當病人入院時開具監(jiān)測24 h出入量醫(yī)囑,采用多學科決策的體液評估方法,使用通俗易懂的術(shù)語讓病人參與決策,如“目標體重”“體重增加”等,囑病人透析前的降壓藥在醫(yī)生指導下靈活運用,第1次血液透析治療前使用人體成分分析儀結(jié)合病人臨床指征評估病人容量負荷;對心功能差的低血壓病人可以適當延長透析時間及使用低溫透析,在透析過程中使用超濾曲線(先快后慢)、鈉曲線(先高后正常);對于容量負荷過重的病人治療過程中可以使用血液濾過、單超模式或延長透析時間。

1.3 評價指標

1.3.1 比較兩組病人透析相關(guān)并發(fā)癥

統(tǒng)計兩組病人血液透析治療過程中出現(xiàn)低血壓、低血糖、心律失常、凝血例數(shù)。低血壓診斷標準是病人平均動脈壓下降超過20 mmHg,且病人出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀;低血糖診斷標準是病人治療過程中血糖低于3.9 mmol/L,且出現(xiàn)大汗淋漓等低血糖反應(yīng);心律失常是醫(yī)生通過心電監(jiān)護的心電圖診斷;凝血是靜脈壓或跨膜壓異常增高導致機器報警,結(jié)束治療。

1.3.2 比較兩組病人非計劃性下機情況

兩組病人治療提前15 min以上終止治療即診斷為非計劃性下機。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人透析相關(guān)并發(fā)癥(見表2)

表2 兩組病人透析相關(guān)并發(fā)癥比較 單位:例次(%)

2.2 兩組病人非計劃性下機情況

對照組病人行5 670例次的血液透析非計劃下機907例次,占16.00%,試驗組病人行5 627例次的血液透析非計劃下機769例次,占13.67%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.141,P=0.000 5)。

3 討論

3.1 目標管理可以降低住院血液透析病人透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

本研究顯示目標管理可以降低血液透析病人透析相關(guān)低血壓、低血糖、心律失常、凝血的發(fā)生(P<0.05)。通過目標管理模式對MHD病人非計劃下機的原因進行測量、分析、改進、通過文獻的查閱對病人低血壓預防、血糖管理、電解質(zhì)、抗凝4個方面進行改進及持續(xù)的質(zhì)量改進減少住院血液透析病人透析相關(guān)并發(fā)癥。劉婭林等[12]通過目標管理模式縮短了急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓治療時間,改善了病人臨床結(jié)局。探究原因為:1)研究報道透析相關(guān)低血壓是透析最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率在20%～30%,多與短時間超濾過快及容量丟失相關(guān)[13]。低血壓會導致病人各臟器缺血,使病人出現(xiàn)惡心、頭暈、胸悶、肌肉痙攣等癥狀,從而導致病人非計劃性下機。本研究使用多學科容量評估方法,讓病人加入容量決策中,使用人體成分分析儀及結(jié)合病人臨床癥狀來評估病人容量減少情況。此外,本研究使用低溫透析,治療過程中使用超濾曲線及鈉曲線減少低血壓發(fā)生與,張靜等[14]研究結(jié)果一致。2)研究顯示糖尿病病人血液透析過程中低血糖的發(fā)生率在23.8%～47.6%[15-16],每次血液透析過程中病人丟失的糖分在5.5 g,研究顯示MHD病人在血糖低于6 mmol/L時給予高糖40～60 mL推注可有效防止低血糖發(fā)生,并且能將病人血糖控制在正常范圍之內(nèi)[17]。本研究為減少透析中糖分丟失采用輸液泵從靜脈壺緩慢推注也是本研究創(chuàng)新之處。3)心律失常多與電解質(zhì)離子通道有關(guān),是MHD病人發(fā)生心律失常的主要原因。研究顯示MHD病人血鉀在4.6～5.3 mmol/L時發(fā)生心律失常的次數(shù)最少,而血鉀<4 mmol/L或>5.6 mmol/L時容易導致心律失常[18]。本研究中在病人治療過程中密切關(guān)注病人電解質(zhì)水平,使用4 mmol/L含鉀透析液減少病人心律失常,與陳新紅等[19]研究一致。4)為解決MHD病人透析中凝血問題,根據(jù)指南[11]推薦對于出血高風險、有活動出血的病人優(yōu)先使用枸櫞酸抗凝,使凝血發(fā)生率從8.66%下降至6.74%。研究顯示使用含鈣置換液能夠保護體外循環(huán)濾器,但是靜脈壺凝血的風險高達40%[20]。本研究根據(jù)文獻查閱使用分段枸櫞酸抗凝方式,研究顯示雙段枸櫞酸抗凝效果優(yōu)于單段法[21]。為解決MHD病人的通路流量不佳問題,本研究首次提出使用多普勒超聲引導下使用透析穿刺軟針穿刺頸內(nèi)靜脈,避免病人重復置管,減少機器應(yīng)采血壓負值過大出現(xiàn)機器反復停泵導致凝血問題。

3.2 目標管理可以降低住院血液透析病人非計劃性下機發(fā)生率

本研究對試驗組實施目標管理后非計劃性下機發(fā)生率(13.67%)低于對照組(16.00%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.141,P=0.000 5)。張丹等[23]對急性腎衰竭透析病人實施目標管理改善了病人的健康狀況,提高了病人自我管理效能。目標管理通過目標制定、實施、考核、改進從而實現(xiàn)目標,使得工作流程更為科學規(guī)范。住院血液透析病人通常罹患多種疾病,病情變化快,非計劃性下機概率高,治療是否順利關(guān)系到病人的療效、預后等自身利益。目標管理從非計劃性下機高危人群及高危因素出發(fā),總結(jié)非計劃性下機原因,對非計劃性下機高危因素進行改進,對非計劃性下機高危人群進行個體化的評估干預,并隨時調(diào)整,在科學的循證依據(jù)支持下減少病人透析相關(guān)并發(fā)癥,從而減少非計劃性下機的發(fā)生。

4 本研究局限性

本研究局限之處是研究樣本僅來自一家醫(yī)院血液凈化中心,長遠效果應(yīng)在多中心研究中補充。