張中斌,牛 珂,許香香,龐雙燕,岳 燕,李 萍
機(jī)械通氣是機(jī)體因肺或其他因素引起呼吸功能障礙,導(dǎo)致機(jī)體不能維持正常的氣體交換時(shí),以呼吸機(jī)完全代替或輔助病人呼吸的一種支持治療技術(shù)[1],是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中危重病人重要的救護(hù)手段。研究顯示,ICU中行機(jī)械通氣治療的病人比例高達(dá)60%~80%[2]。機(jī)械通氣病人常會(huì)產(chǎn)生身體或心理上的不適感受,這種不適感受與口咽插管治療、護(hù)理操作、環(huán)境刺激或自身疾病因素有關(guān),病人自身的病恥感和絕望感更加重了這種不適,產(chǎn)生如恐懼、疼痛、睡眠障礙、疲乏勞累、口渴等問(wèn)題[3-5]。舒適理論由Kolcaba于1994年提出,強(qiáng)調(diào)個(gè)體生理、心理-精神、環(huán)境和社會(huì)文化4個(gè)方面的舒適狀態(tài),在此理論的指導(dǎo)下舒適護(hù)理技術(shù)不斷滲透進(jìn)臨床護(hù)理工作中,并且取得了較好的效果[6-8],這證實(shí)護(hù)士作為促進(jìn)病人恢復(fù)健康舒適的重要角色,能有效評(píng)估并改善環(huán)境中的不利因素,從而提高病人的舒適度。然而,當(dāng)前有關(guān)機(jī)械通氣病人舒適護(hù)理的研究仍未形成規(guī)范化的護(hù)理方案,現(xiàn)有護(hù)理措施較少關(guān)注病人的心理社會(huì)層面,且護(hù)理內(nèi)容較單一。鑒于此,本研究經(jīng)前期文獻(xiàn)回顧和專家函詢,構(gòu)建基于舒適理論的機(jī)械通氣病人舒適護(hù)理方案,并將其應(yīng)用于臨床,旨在為護(hù)理人員開(kāi)展舒適護(hù)理干預(yù)提供借鑒。
選取2021年12月—2022年7月石河子市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣治療的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;年齡≥18歲;通氣期間病人認(rèn)知狀態(tài)良好;機(jī)械通氣模式為壓力支持通氣(PSV)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在聽(tīng)力障礙或表達(dá)溝通障礙者;存在嚴(yán)重精神疾病;其他原因不能參與研究。采用兩樣本率比較時(shí)樣本量估計(jì)方法計(jì)算兩組樣本量[9],計(jì)算公式:N=(Uα+Uβ)2·2P(1-P)/(P1-P2)2,Uα與Uβ分別是檢驗(yàn)水準(zhǔn)α和出現(xiàn)第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率β相對(duì)應(yīng)的U值,查表可得Uα=1.64,Uβ=1.28,P1與P2為對(duì)照組和觀察組的舒適率的估計(jì)值,P為合計(jì)率。據(jù)查文獻(xiàn)[10],預(yù)計(jì)干預(yù)組的舒適率為88.30%,對(duì)照組的舒適率為58.95%,由此P=(P1+P2)/2=0.74,代入公式可得N≈38,考慮失訪率10%,本研究共納入84例機(jī)械通氣病人,將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組各42例。為避免產(chǎn)生樣本沾染,將科室2區(qū)、3區(qū)南、3區(qū)北病人設(shè)為觀察組,科室5區(qū)、6區(qū)及新區(qū)病人設(shè)為對(duì)照組。
本研究已獲得科室所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象及其家屬均知曉本研究的目的及意義,自愿參與本研究。
1.2.1 對(duì)照組
對(duì)照組機(jī)械通氣病人采取ICU常規(guī)護(hù)理措施,主要內(nèi)容如下。1)基礎(chǔ)護(hù)理:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、觀察病人意識(shí)及病情變化;每日更換牙墊、記錄氣管插管長(zhǎng)度;遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及時(shí)執(zhí)行其他治療措施,維持病人水電解質(zhì)及酸堿平衡;做好呼吸機(jī)管道濕化操作及維持其他引流管通暢;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血壓及血?dú)夥治鲋笜?biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理突發(fā)狀況。2)心理護(hù)理:給予病人疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、身體管道安全的宣教,病人情緒變化時(shí)給予心理安慰;關(guān)注機(jī)械通氣病人的感受,詢問(wèn)其是否冷或熱、是否疼痛、是否口渴、是否需要大便、是否需要翻身等;適時(shí)聯(lián)系病人家屬進(jìn)行探視,給予病人情感支持。3)環(huán)境護(hù)理:維持適宜的室內(nèi)溫度、濕度;保持環(huán)境音量在35~40 dB,及時(shí)處理儀器報(bào)警聲音;病室常規(guī)應(yīng)用自然光源和人工光源。4)生理舒適:每隔2 h協(xié)助病人翻身1次,預(yù)防壓瘡;及時(shí)更換潮濕或污染的用物,保持床單位清潔干燥無(wú)異物;及時(shí)清理病人口腔分泌物,插管固定帶松緊適宜,防止面部壓力性損傷;無(wú)早期運(yùn)動(dòng)禁忌者指導(dǎo)病人行主動(dòng)或護(hù)士協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)。
1.2.2 觀察組干預(yù)方法
觀察組病人在ICU常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上給予基于舒適理論的ICU機(jī)械通氣病人舒適護(hù)理方案。課題小組成員通過(guò)前期文獻(xiàn)回顧總結(jié)并結(jié)合臨床實(shí)踐觀察,總結(jié)舒適相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,依據(jù)舒適理論初步構(gòu)建基于舒適理論的ICU機(jī)械通氣病人舒適護(hù)理方案,通過(guò)兩輪專家函詢對(duì)方案的可行性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià),兩輪函詢專家的Ca值均為0.96、Cs值為0.77、Cr值為0.87,根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)方案修改完善后形成最終干預(yù)方案。見(jiàn)表1。
表1 ICU清醒機(jī)械通氣病人舒適方案主要內(nèi)容
表2 兩組病人一般資料比較
表3 兩組病人舒適度得分比較[M(P25,P75)] 單位:分
表4 兩組病人焦慮程度比較 單位:例(%)
表5 兩組病人焦慮得分比較[M(P25,P75)] 單位:分
表6 兩組病人滿意度得分比較[M(P25,P75)] 單位:分
1.3.1 病人舒適度
采用中文版簡(jiǎn)化舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11]測(cè)量,由朱麗霞等[12]翻譯修訂。原量表是提出舒適理論的美國(guó)學(xué)者凱瑟琳·柯卡芭編制的,用以評(píng)估參與者的整體舒適感。包括生理(5個(gè)條目)、心理-精神(10個(gè)條目)、環(huán)境(7個(gè)條目)、社會(huì)文化(8個(gè)條目)4個(gè)維度,共30個(gè)條目,其中有20道負(fù)性題目為反向計(jì)分,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,“非常不同意”到“非常同意”評(píng)1~4分,得分范圍30~120分,得分越高表示病人舒適度越好??偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.92,內(nèi)容效度為0.86,信效度較好。
1.3.2 病人焦慮程度
使用由Hamilton[13]于1959年編制漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)進(jìn)行評(píng)估,其信效度較好,在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用,該量表主要從病人軀體性焦慮和精神性焦慮兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,包含了身體、心理及行為等方面的內(nèi)容,共14個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法:“無(wú)癥狀到極重”分別計(jì)0~4分,總得分越高表示病人焦慮程度越重,總得分小于7分則判定病人無(wú)焦慮癥狀。
1.3.3 病人滿意度
使用由尋慶美[10]設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量,此問(wèn)卷針對(duì)機(jī)械通氣病人制定,設(shè)環(huán)境、生理、精神及心理4個(gè)維度,共19個(gè)條目,采用3級(jí)計(jì)分法:不滿意、基本滿意、滿意分別計(jì)1、2、3分,得分越高說(shuō)明病人滿意度越好??倖?wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.902,各維度Cronbach′s α系數(shù)均為0.803~0.877,問(wèn)卷信度較好。
研究者于病人氣管插管第3天上午治療后收集舒適度指標(biāo)和焦慮程度指標(biāo),于病人拔管后收集病人滿意度指標(biāo),病人一般資料通過(guò)查詢病例或詢問(wèn)病人家屬獲得。收集資料時(shí),向病人再次解釋本研究的意義及目的,并強(qiáng)調(diào)可以隨時(shí)退出本研究。指導(dǎo)病人根據(jù)自身感受選擇最相近的選項(xiàng),不能手動(dòng)填寫(xiě)的病人由研究者閱讀問(wèn)卷?xiàng)l目,根據(jù)病人伸出手指數(shù)量示意選擇相應(yīng)選項(xiàng),對(duì)于有疑問(wèn)或病人不能理解的條目,研究者給予現(xiàn)場(chǎng)解答,但會(huì)避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言,盡可能保持病人感受真實(shí)有效。本研究觀察組干預(yù)措施由研究者獨(dú)立完成,避免不同研究者個(gè)體差異對(duì)實(shí)施干預(yù)效果產(chǎn)生影響,兩組病人資料收集由2名研究小組成員分別完成,并進(jìn)行雙人核對(duì),確保資料準(zhǔn)確性。實(shí)施干預(yù)或收集資料時(shí),密切觀察病人生命體征,一旦出現(xiàn)病情變化立即停止操作保證病人安全。
機(jī)械通氣病人在ICU中的不適體驗(yàn)是由多種因素共同導(dǎo)致的,包括自身疾病所致的生理不適、治療狀態(tài)產(chǎn)生的心理問(wèn)題、環(huán)境和社會(huì)人文等方面的需求,病人的需求缺乏滿足會(huì)成為病人不適的一個(gè)基本觸發(fā)因素,這些不適體驗(yàn)不僅剝奪了機(jī)械通氣病人身心的完整性,也致使諸多因不適而長(zhǎng)期大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的病人產(chǎn)生機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多等問(wèn)題[14-16]。朱紅偉等[17]為緩解機(jī)械通氣病人煩躁不安的表現(xiàn),應(yīng)用舒適化淺鎮(zhèn)靜策略有效提升了病人的拔管成功率和舒適度。Shelly等[18]的研究指出造成病人不適的主要因素往往不是疼痛,因其會(huì)被醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注而得到妥善的解決,而其他方面的因素不被重視會(huì)使病人產(chǎn)生較為深刻的不適體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員在今后對(duì)機(jī)械通氣病人的照護(hù)中可依據(jù)病人病情從多方面制定干預(yù)措施,重視病人心理及情感上的訴求,以實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣病人舒適度的全面提升。
本研究基于Kolcaba的舒適理論從生理、心理-精神、社會(huì)文化及環(huán)境4個(gè)方面制定干預(yù)策略,充分考慮機(jī)械通氣病人在治療期間的舒適需求,注重對(duì)病人心理及情感方面需求的滿足與疏導(dǎo),結(jié)果顯示觀察組病人舒適度總分及各維度得分均優(yōu)于對(duì)照組,提示該護(hù)理方案可有效增進(jìn)機(jī)械通氣病人舒適度。需要注意的是雖然本研究結(jié)果證實(shí)了此方案的有效性,但在實(shí)踐過(guò)程中機(jī)械通氣病人仍然存在較明顯的不適表現(xiàn),表明護(hù)理人員在當(dāng)前醫(yī)療情景下很難滿足病人的所有舒適需求。然而本研究依據(jù)病人的舒適問(wèn)題制定舒適護(hù)理措施部分改善了病人的不適感,雖未能使病人完全達(dá)到舒適狀態(tài),但這恰好符合現(xiàn)代舒適理念,即舒適不是完全沒(méi)有不適感,而是達(dá)到可接受的舒適程度[16]。
ICU病人因其特殊的治療環(huán)境和較重的疾病狀態(tài),治療過(guò)程中普遍存在焦慮狀況,而機(jī)械通氣病人因氣管插管無(wú)法交流等原因致使負(fù)性情緒增加,產(chǎn)生的焦慮程度也更嚴(yán)重,病人滿意度更低[19]。相關(guān)研究中學(xué)者建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極采取干預(yù)措施應(yīng)對(duì)病人出現(xiàn)的焦慮抑郁等不良情緒,以避免治療后可能出現(xiàn)的繼發(fā)問(wèn)題[20]。如侯兵兵等[21]的研究表明,對(duì)機(jī)械通氣病人采取支持性心理干預(yù)對(duì)降低其焦慮水平具有良好效果。彭榮華等[22]的研究指出經(jīng)濟(jì)壓力是影響病人焦慮水平的重要因素。提示醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注病人身體征象的同時(shí)還需提高對(duì)病人心理及社會(huì)方面的重視。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人焦慮狀況和病人滿意度相比于對(duì)照組均有不同程度的改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。發(fā)現(xiàn)在舒適護(hù)理中重視與病人溝通交流,配合正性語(yǔ)言暗示,并為病人選擇合適的音樂(lè)放松心情,可以減輕病人對(duì)未知的恐懼和壓力。另外生理上的舒適、對(duì)病室環(huán)境的優(yōu)化及家屬探視帶來(lái)的情感滿足也有利于緩解病人的焦慮狀況,提升了病人的治療體驗(yàn)和滿意度。
本研究基于舒適理論構(gòu)建的機(jī)械通氣病人舒適護(hù)理方案符合機(jī)械通氣病人的舒適需求,能夠有效改善病人舒適度,降低病人治療期間的焦慮狀況并提升病人治療滿意度,從而促使病人更好的康復(fù),該方案的安全性和可行性較好。但本研究仍存在樣本量較少、研究地點(diǎn)單一的問(wèn)題,未來(lái)希望能擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的合作研究,進(jìn)一步證實(shí)該方案的可行性與有效性。此外,可根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及病人病情的差異對(duì)該方案進(jìn)行調(diào)整,以求為病人提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。