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        慢性肝病疲勞癥狀評估及臨床管理新進展

        2023-10-10 09:21:30王媛飛陳東亮陳祖敏陸曉敏林琛蒞梁蔭基
        全科護理 2023年27期
        關(guān)鍵詞:肝病程度量表

        王媛飛,陳東亮,陳祖敏,陸曉敏,曾 澤,林琛蒞,梁蔭基

        慢性肝病(chronic liver disease,CLD)是指在各種慢性損傷因素下,肝臟功能呈波動性或持續(xù)性惡化(病程超過半年),如若不及時治療,則肝細胞會遭受持續(xù)性的損害,最終演變成肝纖維化、肝硬化,甚至肝癌[1]。據(jù)估計,全世界約有15億人患有CLD,而中國占人口的1/3[2]。隨著人們生活水平的提高,代謝相關(guān)脂肪性肝病發(fā)病率增長明顯,增長趨勢超過病毒性肝炎發(fā)病率,已成為中國乃至全球主要CLD的來源[3]。CLD主要癥狀有疲勞、頭暈、疼痛、抑郁、睡眠障礙和認知損害等[4]。其中,疲勞作為CLD病人最常報告且最容易被忽視的癥狀,會對病人的心理、睡眠和日常活動造成一定影響,嚴重降低病人的生活質(zhì)量(quality of life,QOL),嚴重時甚至會增加肝病病人的死亡風險[5]。目前,國外學者Swain[6]對CLD疲勞研究較多,我國臨床上對CLD疲勞關(guān)注仍較少。因此,本文著重從CLD疲勞的影響因素、評估方法及癥狀管理等方面進行概述,以期提高臨床護士對CLD疲勞癥狀的重視,為CLD病人的疲勞癥狀管理提供參考。

        1 CLD疲勞概述

        疲勞是一種主觀感受。Rosenthal等[7]認為疲勞是初級衛(wèi)生保健中常見的一種癥狀,對工作、家庭和社會關(guān)系都會產(chǎn)生負面影響。疲勞分為繼發(fā)性、生理性和慢性疲勞。繼發(fā)性疲勞是由潛在的醫(yī)療狀況引起的,持續(xù)時間常少于6個月。生理性疲勞是一種由日常鍛煉、睡眠、飲食或其他由非潛在疾病引起的活動紊亂引起的現(xiàn)象,休息后可緩解。慢性疲勞持續(xù)時間常常超過6個月,休息后不會緩解。疲勞作為CLD的一項主要癥狀,研究者開始對CLD疲勞展開了一系列研究。Swain等[8-9]認為疲勞是一種復雜的癥狀,包括一系列的反應,如嗜睡、不適、倦怠和疲憊等。CLD疲勞分為外周性和中樞性,涉及復雜的病理生理機制,包括信號通路和神經(jīng)傳遞改變。外周疲勞是由非中樞神經(jīng)系統(tǒng)機制引起的神經(jīng)肌肉功能障礙,常伴隨肌肉過度使用而發(fā)生,臨床上通常表現(xiàn)為虛弱、無力。而中樞疲勞產(chǎn)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng),常表現(xiàn)為不想活動或活動后很短時間內(nèi)即出現(xiàn)疲乏無力,繼而出現(xiàn)注意力不集中、記憶力下降和睡眠障礙等癥狀。

        疲勞在不同CLD中均有所差別。金燕等[10]對202例病毒性肝炎病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),93%的病人會經(jīng)歷中度以上疲勞。對原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),疲勞發(fā)生率為70%~80%[11]。Elliott等[12]對224例非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)和107例酒精性脂肪肝病人的研究發(fā)現(xiàn),分別有70%和75%的病人會出現(xiàn)疲勞和認知困難等功能受損的情況。Younossi等[13]研究發(fā)現(xiàn),與非NAFLD人群相比,疲勞在 NAFLD病人中更為常見(8.7%)。以上報道均說明了CLD病人易發(fā)生疲勞,但在不同研究中同類CLD病人疲勞發(fā)生情況仍有較大差異。這可能與疲勞評估工具、人群特征不同有關(guān),未來需要大樣本、多中心的研究來調(diào)查CLD疲勞的發(fā)生情況。

        2 CLD疲勞的影響因素

        1)生理因素。低血壓、高齡等是導致CLD疲勞加重的主要因素。Newton等[14]對34例NAFLD病人、健康人群的研究發(fā)現(xiàn),NAFLD病人的疲勞得分與總體收縮壓、舒張壓和平均血壓呈負相關(guān)。并且在抬頭傾斜測試中發(fā)現(xiàn)57%的NAFLD病人有神經(jīng)介導性低血壓,且站立后血壓下降的程度與疲勞嚴重程度呈正相關(guān)。Liu等[15]對1 374例CLD病人研究發(fā)現(xiàn),疲勞發(fā)生率會隨著年齡增長而顯著增加,并且隨著年齡的增長,CLD病人疲勞也呈現(xiàn)加重的趨勢。另外,CLD疲勞也與疾病本身密切相關(guān)。研究顯示,疲勞的發(fā)生率會隨著肝組織炎癥和纖維化程度加重而增高[15]。因此,護理人員應著重關(guān)注病人身體狀況、告知病人遵守醫(yī)囑及時治療疾病,防止疾病進一步惡化。2)心理因素。焦慮、抑郁等與CLD疲勞密切相關(guān)。研究顯示,焦慮和抑郁病史、心理功能異常等是導致疲勞加重的因素[10,16]。葛艦等[17]為了探討CLD疲勞與負性情緒(不愉快、煩躁等)的關(guān)系,選取了632例乙型肝炎肝硬化病人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有負性情緒組病人各個疲勞因子的平均得分均高于無負性情緒組病人, 可見負性情緒對乙型肝炎肝硬化病人疲勞狀況存在一定的影響。因此,在護理CLD病人時,應嚴密觀察病人的心理特征,并及時給予心理疏導。3)行為因素。不愛活動、睡眠障礙是導致CLD疲勞的主要行為因素。研究發(fā)現(xiàn), NAFLD病人的疲勞嚴重程度與平均每日步數(shù)呈負關(guān)系[18]。與此同時,Newton等[18-19]也發(fā)現(xiàn),NAFLD病人疲勞與白天嗜睡密切相關(guān),而白天嗜睡會嚴重影響NAFLD病人的QOL。鐘春秀[20]對404例慢性乙型肝炎病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),不規(guī)律鍛煉的病人疲勞程度較嚴重。因此,推薦臨床醫(yī)護人員幫助病人制訂特異性的鍛煉計劃,循序漸進開展持之以恒的散步、慢跑等。4)其他。性別、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、有無肝病家族史、癥狀體征個數(shù)和自尊水平都可能與CLD疲勞相關(guān)[10,21]。

        3 CLD疲勞常見的評估方法

        3.1 常見的主觀評估工具

        3.1.1 疲勞嚴重程度評估量表

        疲勞嚴重程度評估量表(Fatigue Severity Scale,FSS)是由Krupp等[22]研制的一個單維度量表,FSS強調(diào)了疲勞對日常生活的影響。該量表由9個條目組成,采用Likert 7級評分法,依次為“非常不同意”到“非常同意”。最低得分為9分,最高得分為63分。得分越高,疲勞程度越嚴重。FSS最初是用于檢測系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性硬化病人慢性疲勞的存在及疲勞嚴重程度的評估[22]。Rosa等[23]在丙型肝炎病人中對FSS量表進行了驗證,結(jié)果顯示,量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.95,說明該量表信度極好。但由于FSS側(cè)重疲勞的影響,適用范圍窄等,在國內(nèi)極少被應用于肝病疲勞的評估[24]。

        3.1.2 疲勞影響量表

        疲勞影響量表(The Fatigue Impact Scale,FIS)是由Fisk等[25]編制的一個多維量表,已被證明是研究疲勞對不同群體近1個月以來QOL影響的有力工具。FIS包含40個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,被用來評估對日常生活3個領(lǐng)域的影響:認知功能、身體活動功能和心理社會功能。目前,由于FIS實用性較差,它已衍生出幾個不同的FIS簡寫版,包括修訂版疲勞影響量表、每日疲勞影響量表等,這些量表已被廣泛應用于原發(fā)性膽汁性膽管炎[26]、丙型肝炎疲勞[27]的評估。

        3.1.3 多維疲勞量表

        多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory,MFI-20)是由Smets等[28]研發(fā)的主要用于測量人群2周內(nèi)疲勞狀況的量表。MFI-20包含20個條目,共5個維度,分別為綜合性、軀體性、腦力性、活動減少和動力下降;它采用Likert 5級評分法,總分20~100分,得分越高表示疲勞越嚴重。國內(nèi)學者金燕等[10]已將該量表用于評估病毒性肝炎病人的疲勞程度。此外,由于MFI-20具有良好的心理測量學特性,所以還被廣泛應用于軍隊基層醫(yī)務人員、腫瘤病人和類風濕性關(guān)節(jié)炎病人疲勞的評估。

        3.1.4 慢性疾病治療的功能評估-疲勞量表

        慢性病治療功能評估-疲勞量表(The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale,FACIT-Fatigue)是由Yellen等[29]編制,FACIT-Fatigue是一項包含13個條目的單維度疲勞量表,用于評估病人最近1周自我報告的疲勞及其對日?;顒雍凸δ艿挠绊?。量表各項目均采用0~4級評分,總分為0~52分, 得分越高, 說明疲勞癥狀越輕。目前FACIT-Fatigue被用于多種慢性疾病疲勞的評估,都被證實有效。但目前極少見到FACIT-Fatigue量表在國內(nèi)被應用于肝病疲勞的研究。

        3.1.5 慢性肝病問卷

        慢性肝病問卷(The Chronic Liver Disease Questionnaire,CLDQ)是由美國學者Younossi等[30]研制的用于測量CLD病人最近2周QOL的疾病特異性測量工具。CLDQ包含6個維度(腹部癥狀、疲勞、全身癥狀、活動、情感功能、焦慮),共計29個問題,其中疲勞維度(包含題目2、4、8、11和13)能準確反映疲勞對QOL的影響。CLDQ 很短,易于管理,會同時產(chǎn)生總評分和各領(lǐng)域評分,并與肝病的嚴重程度相關(guān)。國內(nèi)學者吳創(chuàng)鴻等[31]于2003年將CLDQ研制成中文版,且將其應用于102例慢性乙型肝炎病人,發(fā)現(xiàn)量表疲勞維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。由于其信度較好,該量表之后在國內(nèi)被廣泛應用于各種CLD。但該量表主要反映對QOL的影響,無法評估量化CLD病人疲勞的嚴重程度。因此,該量表的應用范圍有限。

        3.1.6 疲勞評價量表

        疲勞評價量表(Fatigue Assessment Scale, FAS)是由Michielsen等[32]研制的用于評估病人軀體疲勞和精神疲勞的簡易型疲勞自評量表。FAS共10個條目,每個條目按Likert 5級評分,總分范圍為10~50分,得分越高疲勞越嚴重。該量表具有較好的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.9。在臨床中FAS被用于各種疾病,主要包括腦卒中、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。由于該量表主要關(guān)注疲勞程度,且為單維度量表,不能有效評估CLD疲勞的多維性和復雜性,所以較少被應用在CLD病人疲勞的評估。目前僅發(fā)現(xiàn)FAS在國外被應用于非酒精性脂肪肝病人疲勞的評估[33],在國內(nèi)還未被發(fā)現(xiàn)應用于肝病疲勞的評估。

        3.1.7 其他

        除以上量表外,還有視覺模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)[34]、疲勞量表-14(Fatigue Scale-14,FS-14)[35]等,其中,VAS和FS測量簡單易行,但兩者都容易把疲勞和其他癥狀(如抑郁)相混淆,造成測量的不準確,所以較少被使用。

        3.2 常見的客觀評估工具

        疲勞與運動耐受性、心肺耐力成正比[36]。最大攝氧量測試 (VO2Max test)是國際公認衡量心肺耐力的黃金標準,反映一個人身體利用氧氣的能力[37]。VO2max會隨著疾病的嚴重程度而下降[38]。此外,6分鐘步行測試、血壓和心率也可間接通過心肺功能表現(xiàn)來反映CLD病人的疲勞程度[39]。有研究表明,致炎因子與疲勞的發(fā)展有著密切的聯(lián)系[40]。一項回顧性研究顯示,在丙型肝炎病毒學階段時期致炎因子,如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等會升高,達到持續(xù)病毒應答率后會降低。這一觀察結(jié)果有望為病毒性肝炎疲勞的檢測提供參考依據(jù)[41]。在對PBC病人的研究中發(fā)現(xiàn),功能磁共振成像顯示出疲勞程度較高病人的基底神經(jīng)節(jié)與大腦區(qū)域之間連接與健康對照者存在不同[42-43]。目前還未有研究解釋這些變化的發(fā)生機制,未來仍需要進一步研究。

        4 CLD疲勞癥狀的管理

        4.1 藥物干預

        由于疲勞不單單出現(xiàn),而是伴隨著其他易混淆的精神癥狀如焦慮、抑郁等一起出現(xiàn),這些使得疲勞的治療變得復雜化。對PBC病人來說,尚無特異性藥物治療。緩解癥狀常用的藥物包括S-腺苷甲硫氨酸[44]、5-羥色胺受體拮抗劑[45],且首選藥物熊去氧膽酸已被證實不能用于緩解PBC病人的疲勞,應用抗TNF-α藥物被認為是有效的[8]。目前有研究者開始調(diào)查抗病毒治療是否能改善CLD病人的疲勞。一項研究則發(fā)現(xiàn)疲勞與病人的血清抗病毒藥物劑量呈負相關(guān)[46]。除抗病毒藥物外,國內(nèi)研究表明,殼脂膠囊、加味龍膽瀉肝湯等中藥對減輕NAFLD病人的疲勞癥狀也有顯著作用,但這些研究大多屬于個案報道,大樣本的、前瞻性的隨機對照研究較少,還需要更多的研究進一步證實中藥對CLD病人疲勞的效果[47-48]。一項前瞻性研究表明,CLD病人的疲勞與褪黑激素和皮質(zhì)醇特征改變有關(guān)[49]。另一項隨機對照試驗也確定了短期內(nèi)使用褪黑激素能改善早期肝硬化病人的睡眠質(zhì)量并減少白天的嗜睡,進而改善病人的疲勞癥狀[50]。此外,對于癥狀嚴重的病人,肝移植對緩解疲勞嚴重程度也具有一定的作用,但不能使疲勞程度恢復到基線水平[42]。總之,藥物治療等方法雖然治療效果較好,但也會產(chǎn)生大量不良反應,如水腫和發(fā)熱等,長時間服用也會增加病人的經(jīng)濟負擔。

        4.2 非藥物干預

        對于改善CLD病人的疲勞,非藥物治療仍是主流。針對非藥物管理,目前較為接受的是Swain提出的TrACE結(jié)構(gòu)化管理模式[51](見表1)。TrACE結(jié)構(gòu)化管理模式最初被開發(fā)用來管理PBC病人的疲勞,但該模式同樣適用于所有CLD。該模式提出,緩解CLD病人的疲勞,首先要排除病人的貧血、甲狀腺功能減退和抑郁等與疲勞密切相關(guān)的病癥。若病癥存在,則需要盡早接受相應治療,即使無法完全緩解疲勞,小幅度改善也會對提升CLD病人QOL起到一定作用,增加病人信心[42]。其次,醫(yī)護人員應協(xié)助病人改善導致或加重疲勞的因素,如白天嗜睡、不愛活動等。有研究表明[18,52],白天嗜睡是加重CLD病人疲勞的一個因素,同時會降低病人的QOL。但由于白天嗜睡病因較復雜,涉及細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、激素水平、睡眠結(jié)構(gòu)的變化,這使得該癥狀的治療變得復雜。目前該癥狀尚無統(tǒng)一的治療方案,主要為支持性治療。作為護理人員,我們需要評估病人的嗜睡程度,再根據(jù)嗜睡的程度選擇對應的處理方式。如對于白天嗜睡較輕的病人,告知提高夜間睡眠質(zhì)量的重要性,囑咐病人避免在夜間服用興奮劑等。對于白天嗜睡較重的病人,可在醫(yī)師指導下服用興奮劑莫達非尼等改善癥狀。另外,幫助病人建立應對策略也很重要。如教育他們?nèi)绾我?guī)律飲食與運動等。其中,運動被認為是減慢肝病進程和緩解癥狀的一項有效措施[53]。研究顯示,有氧運動能明顯提高骨骼肌處理脂肪的能力,加快脂肪氧化,明顯改善脂肪肝的癥狀、減緩疲勞癥狀加重[54]。Rossi等[55]也對肝硬化病人進行了12周的中等強度有氧運動干預,結(jié)果顯示出面對面組病人的疲勞程度隨時間明顯下降。但此研究樣本量較少,未來還需擴大樣本量來證實中等強度有氧運動對疲勞的影響。最后,該模式強調(diào)醫(yī)護人員需要具備與病人共情的能力。只有做到合理的共情,才能讓病人得到更好的教育、增加病人的醫(yī)療順從度及提高病人的滿意度[56]。

        表1 TrACE管理模式

        5 小結(jié)與展望

        疲勞在CLD病人中常普遍且慢性存在。大多數(shù)病人自覺癥狀輕微,所以常常被人們忽略。慢性、持續(xù)性的疲勞會嚴重影響CLD病人的QOL。自主神經(jīng)功能障礙、白天嗜睡和不愛活動等是CLD疲勞的主要影響因素,但我國臨床工作人員仍未對CLD疲勞及相關(guān)因素引起重視。對于CLD疲勞的評估,以主觀測量為主,根據(jù)研究側(cè)重點不同,量表的選擇各不相同。目前,針對疲勞的管理,非藥物管理為主流,非藥物治療如減少白天嗜睡、進行有氧運動等被認為能明顯改善肝病病人疲勞癥狀。但目前國內(nèi)外針對CLD疲勞的干預研究仍較少,還缺乏足夠的循證依據(jù)來證實干預效果。因此,在未來的研究中,研究人員可以借鑒國外CLD疲勞的干預措施,結(jié)合我國CLD病人特點,為CLD疲勞開展更多高質(zhì)量的干預性研究,幫助病人緩解疲勞,進而提高CLD病人的生活質(zhì)量。

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