侯曉夏 王媚瑕 董曉峰 張 琴 徐梅花 熊文婷 馮紅選

急性缺血性腦卒中為神經(jīng)急癥,具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率的特點,其早期的治療對患者的預(yù)后有重要的影響[1]。靜脈溶栓是目前最主要的超早期恢復(fù)腦血流的治療措施,因此推廣靜脈溶栓治療方法,有利于提高腦卒中的預(yù)防與治療水平[2]。目前國內(nèi)腦卒中靜脈溶栓在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中仍然存在不足。對住院醫(yī)師進行腦卒中救治培訓(xùn)、提高救治能力是組建腦卒中區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)的重要環(huán)節(jié),能使更多腦卒中患者臨床獲益[3]。

由于神經(jīng)內(nèi)科?？菩詮?、疾病復(fù)雜、診療手段特殊,非?？漆t(yī)師掌握基礎(chǔ)理論及臨床操作技能具有一定難度。通過醫(yī)學(xué)視頻分析可以將學(xué)生置入直觀的場景中,有利于促進知識的理解、提高綜合實踐能力[4]。以問題為核心的教學(xué)方式(problem-based learning method,PBL)是一種以學(xué)生為主體、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式,能更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性,提高學(xué)生解決實際問題的能力[5]。已有報道表明,PBL引入神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)、教學(xué)查房等取得了良好的效果[6,7]。本研究將標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合,運用到急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的培訓(xùn)中,旨在探索更加有效的教學(xué)模式,提升教學(xué)效果。

一、對象與方法

1．研究對象:將2020年12月～2022年4月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院本部)神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)的64名不同年級規(guī)培學(xué)員作為研究對象,其中單月為對照組,雙月為觀察組,每組各32名。

2．研究方法

(1)組建搶救視頻分析小組:選取臨床經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)能力強,具有碩士及以上學(xué)歷、中級及以上職稱的臨床醫(yī)生3名為急性腦卒中救治的授課教師。

(2)標(biāo)準(zhǔn)化視頻制作:在醫(yī)護知情同意的前提下收集工作中急性腦卒中靜脈溶栓的案例并截取視頻。視頻內(nèi)容從護士分診開始,腦卒中負(fù)責(zé)醫(yī)生接診患者,通過詢問病史、評估患者的臨床癥狀及體征,完善實驗室及影像學(xué)檢查,明確診斷及評估患者是否存在靜脈溶栓治療的適應(yīng)證及禁忌證,與患者及家屬進行知情談話,到最后的靜脈溶栓治療至住院的整個過程。

(3)對照組教學(xué)方法:第1周通過講授式教學(xué)集中講解腦卒中及急救相關(guān)理論知識;第2、3周進行 “一對一臨床實踐帶教”,第4周進行情景模擬教學(xué)。臨床帶教教師評估學(xué)員的掌握情況,并且協(xié)助其全程處理1例腦卒中靜脈溶栓案例,在模擬演練過程中對其可能欠缺的理論以及技能進行補充、分析及指導(dǎo)。

(4)觀察組教學(xué)方法:第1周集中講解腦卒中相關(guān)理論知識以及急救流程;第2、3周采取跟班輪轉(zhuǎn)“一對一臨床實踐帶教”的方法,第4周帶教教師運用PBL的教學(xué)模式,指導(dǎo)學(xué)員結(jié)合1例靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化治療視頻,以小組形式提出問題并分析及討論溶栓教學(xué)視頻,再進行模擬演練(圖1)。

圖1 實驗流程圖

(5)效果評價:培訓(xùn)第4周結(jié)束后對所有學(xué)員進行理論知識考核和模擬診療考核(從問診技巧、臨床診療能力、團隊合作能力、醫(yī)患溝通能力4個方面進行評價)。通過不記名問卷調(diào)查的形式進行教學(xué)滿意度評價,問卷內(nèi)容包括對培訓(xùn)內(nèi)容的感興趣程度、培訓(xùn)過程的參與度、知識掌握程度及自我能力提升的自評?？己顺煽?yōu)榘俜种?其中模擬診療考核及滿意度評價各分項占25分,成績≥90分為優(yōu)秀。

二、結(jié) 果

1.一般情況:對照組32人,其中男性14人,女性18人;年齡23～30歲,平均年齡為25.41±1.85歲。觀察組32人,其中男性11人,女性21人;年齡23～29歲,平均年齡為25.63±1.72歲。兩組學(xué)員性別(χ2=0.591,P=0.442)、年齡(t=-0.491,P=0.625)及規(guī)培年限(t=-0.650,P=0.518)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 觀察組及對照組一般情況比較

2.理論知識考核:觀察組學(xué)員理論知識考核平均得分(86.31±4.86)高于對照組(82.38±5.45),觀察組學(xué)員較對照組成績提高約3.9分,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.051,P=0.003)。觀察組有9位(28%)學(xué)員理論成績?yōu)閮?yōu)秀,對照組有3位(9%)學(xué)員為優(yōu)秀,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.591,P=0.442),詳見表2。

表2 觀察組及對照組理論知識考核成績比較

3.模擬診療臨床實踐考核:對照組學(xué)員實踐考核平均得分為80.41±4.04分,觀察組學(xué)員為86.38±4.43分,觀察組學(xué)員較對照組成績提高近6分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.634,P=0.002),詳見表3。其中觀察組學(xué)員的臨床診療能力(21.06±1.87分 vs 19.16±1.51分,P<0.001)及醫(yī)患溝通能力(21.88±1.43分 vs 19.38±1.16分,P<0.001)得分均顯著高于對照組,問診技巧(21.75±1.74分 vs 20.97±1.62分,P=0.068)及團隊合作能力(21.22±1.60分 vs 20.91±1.71分,P=0.453)得分觀察組及對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 觀察組及對照組臨床實踐考核考核成績比較 (分,

4.教學(xué)滿意度:觀察組學(xué)員對教學(xué)滿意度打分(86.47±4.28分)顯著高于對照組(86.47±4.28分),兩組差值近10分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.482,P=0.006),詳見表4。其中,觀察組學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容的感興趣程度(21.31±1.77分 vs 19.38±1.60分)、培訓(xùn)過程參與度(22.19±1.73分 vs 18.25±1.74分)、知識掌握程度(21.59±1.76分 vs 19.75±1.61分)、自我能力提升(21.38±1.76分 vs 19.44±2.37分)的自我評價均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表4 觀察組及對照組教學(xué)滿意度比較 (分,

三、討 論

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見病,其臨床表現(xiàn)多樣、且患者個體情況差異大。是否能通過靜脈溶栓進行積極的救治需要臨床醫(yī)師專業(yè)的評估,這需要系統(tǒng)的神經(jīng)理論知識及反復(fù)的實踐經(jīng)驗作為臨床實踐指導(dǎo)的依據(jù)[8]。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程是一個幫助臨床醫(yī)師從知識型向能力型實踐轉(zhuǎn)化的重要階段。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以講授式教學(xué)為主,該模式中教師發(fā)揮主導(dǎo)作用傳播知識及技能,學(xué)生處于被動接受的地位。這種教學(xué)模式可以幫助醫(yī)學(xué)生快速建立知識體系,但不利于學(xué)習(xí)主動性的發(fā)揮及實踐技能的培養(yǎng)[9]。1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows把PBL教學(xué)法引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[10]。1983年Schmidt詳細(xì)論證了PBL教學(xué)法的優(yōu)點,倡議在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學(xué)的補充[11]。不同的臨床學(xué)科乃至亞?？仆ㄟ^借鑒PBL教學(xué)方法,甚至在此基礎(chǔ)上拓展更先進的教學(xué)方式運用到醫(yī)學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)中,大量的實踐也證明了這種基于問題的教學(xué)模式是非常有效的[12～14]。在急性腦卒中靜脈溶栓教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法,是以靜脈溶栓相關(guān)的問題為基礎(chǔ),以學(xué)員為主體,采用小組討論為形式,在帶教教師的參與下,圍繞患者的癥狀體征及輔助檢查結(jié)果進行分析診斷、評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證、溶栓效果等,進行綜合的研討學(xué)習(xí)。將標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)視頻運用到PBL教學(xué)過程中,使抽象的問題更加具體化,學(xué)員通過情景帶入的方式觀察醫(yī)護人員評估和處理的各種表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點以及所存在的不足之處,進行分析總結(jié),進而通過模擬診療練習(xí)鞏固所學(xué)知識,將理論與臨床實踐更好地結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示,采用標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法,學(xué)員的理論知識水平顯著高于單純采用講授式教學(xué)及情景模擬教學(xué)方法的學(xué)員(P<0.05)。觀察組考核成績?yōu)閮?yōu)秀的學(xué)員占比更高,但統(tǒng)計結(jié)果顯示,與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.055),這可能與本研究的樣本量小有關(guān)。此外,標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法對于提升規(guī)培學(xué)員的臨床實踐能力效果更為明顯?；谏鲜鼋虒W(xué)方法,學(xué)員的臨床診療能力及醫(yī)患溝通能力較對照組提高,而在問診技巧及團隊合作方面與對照組相仿。這揭示了通過傳統(tǒng)的講授式教學(xué)及模擬診療情景演練,規(guī)培學(xué)員已經(jīng)可以較好地掌握基本的診療技巧;而問題導(dǎo)向的教學(xué)方法可以幫助學(xué)員更加全面深入地分析腦卒中患者病情(如腦卒中的診斷是否明確、是否符合溶栓的適應(yīng)證、有無溶栓的禁忌證等)、探索更有效的醫(yī)患溝通方式,為后續(xù)靜脈溶栓治療方案的實施做鋪墊[15]。學(xué)員的教學(xué)滿意度也一定程度上反映了教學(xué)質(zhì)量及對教學(xué)理念與方法的認(rèn)可,本研究結(jié)果顯示學(xué)員對基于標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)聯(lián)合PBL這一新的教學(xué)模式有更高的認(rèn)可度。學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容的興趣增加、培訓(xùn)過程的參與度更高,并且通過這種教學(xué)模式能夠更好地掌握知識及提高學(xué)員自身的臨床實踐能力。

綜上所述,標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)聯(lián)合PBL應(yīng)用于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療培訓(xùn)中可有效提高理論課成績、增強臨床實踐能力,同時滿意度較高,未來可進一步改進及推廣,以期增加規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、提高臨床診療能力,最終使更多腦卒中患者早期得到規(guī)范有效的治療。