盧丹丹，王佩，李蒙蒙，萬莉，李軒，趙婧

(1.保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 保定 071000；2.保定市神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究重點實驗室，河北 保定 071000)

0 引言

輕型腦卒中是腦血管病中常見的一種卒中類型，一般認為基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(Nationgal Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≤3分為輕型腦卒中。由于輕型腦卒中具有非致殘性和早期不穩(wěn)定性等共同特征，經(jīng)常作為一類急性非致殘性腦血管事件進行診療或研究。但是部分輕型腦卒中患者早期會有神經(jīng)功能的急劇惡化，最后遺留嚴重的神經(jīng)功能后遺癥。尋找輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，早期干預可以減輕神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，減少殘障。核磁負擔評分是評估小血管病變的主要評估手段，主要包括腦白質(zhì)疏松、擴大的血管周圍間隙、微出血及腔隙性腦梗死[1-2]。研究表明，核磁負擔評分與動脈粥樣硬化性腦梗死的病情進展、認知功能障礙明顯相關(guān)[3]，但核磁負擔評分與輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性尚需進一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科2018年6月至2020年12月住院的小血管病性輕型腦卒中患者395例，男性259例，女性136例。其中惡化組36例，年齡(64.39±11.73)歲；常規(guī)組359例，年齡(63.60±12.13)歲。入組標準：(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)入院時存在局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，且 NIHSS≤3分；(3)發(fā)病48 h內(nèi)入院；(4)發(fā)病后72 h內(nèi)完成頭MRI檢查，經(jīng)MRI確診腦梗死診斷；(5)研究獲得患者及家屬的知情同意。排除標準：(1)臨床資料不完整者；(2)腦出血或短暫性腦缺血發(fā)作者；(3)發(fā)病后72 h內(nèi)未完成或因存在檢查禁忌無法完成頭MRI檢查者；(4)病因考慮為心源性卒中者。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020[069])。

1.2 資料收集

(1)根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的要求給予規(guī)范化治療。所有符合入組標準的研究對象，在入院時記錄年齡、性別、既往病史等一般情況，并同時收集入院時基線的實驗室指標(血常規(guī)、血糖、血脂等相關(guān)化驗指標)及相關(guān)影像學檢查結(jié)果(頭顱核磁序列包括T1WI、T2WI、SWI、T2FLAIR、DWI)、NIHSS評分等。

(2)核磁負擔評分是指腦白質(zhì)疏松、擴大的血管周圍間隙、微出血及腔隙性腦梗死，評分為0～4分。其中，腔隙灶數(shù)量≥1個，微出血量≥1個，基底節(jié)或半卵圓中心擴大的血管周圍間隙>10個，腦室旁腦白質(zhì)高信號3分或深部腦白質(zhì)高信號2～3分，分別記1分。評估由2名神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)影像資料同時評估完成。

(3)根據(jù)患者的早期神經(jīng)功能變化設(shè)定研究終點。7 d神經(jīng)功能惡化情況分為惡化組和常規(guī)組，其中神經(jīng)功能惡化的標準為入院7 d內(nèi)NIHSS評分總分較基線NHISS評分增加≥2分或運動評分項較入院時增加≥1分或病程中有有關(guān)患者神經(jīng)功能缺損癥狀進展的記錄(任意一條均可)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

惡化組與常規(guī)組相比，在年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、同型半胱氨酸水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、基線NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而核磁負擔評分及基線收縮壓水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 核磁負擔評分進展率比較

比較不同核磁負擔評分早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率，隨著核磁負擔評分的增加，早前神經(jīng)功能惡化的風險增加，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 Logistic回歸分析

將表1中P<0.05的變量(核磁負擔評分、基線收縮壓)作為自變量，早期神經(jīng)功能惡化作為應(yīng)變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示核磁負擔評分(OR=1.020，95%CI=1.001～1.040，P<0.05)是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。

表2 不同核磁負擔評分惡化率的比較

表3 早期神經(jīng)功能惡化危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

有研究表明，輕型腦卒中約占全部卒中患者的38%[4]，小血管病變是輕型腦卒中主要的發(fā)病原因之一。而輕型腦卒中發(fā)病時癥狀輕微，NIHSS評分較低，是患者及家屬拒絕溶栓的首位因素，但輕型腦卒中有早期神經(jīng)功能惡化的風險，后期有可能出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能后遺癥。因此，早期發(fā)現(xiàn)輕型腦卒中神經(jīng)功能惡化的危險因素，并進行早期干預是至關(guān)重要的。缺血性腦卒中發(fā)生后，腦組織由于缺血缺氧，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)呈瀑布樣出現(xiàn)，加重腦組織損傷。當腦組織血-腦脊液屏障功能障礙受損時，氧化應(yīng)激因子及炎癥因子更容易造成腦組織的損害，可能造成早期神經(jīng)功能惡化。

本研究結(jié)果表明，既往吸煙、高血壓病史、糖尿病病史以及是否應(yīng)用阿司匹林對輕型腦卒中患者早期神經(jīng)功能的惡化無明顯的相關(guān)性。而核磁負擔評分是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，隨著核磁負擔評分的增加，早期神經(jīng)功能惡化的風險增加。

核磁負擔評分包括腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死、腦微出血以及擴大的血管周圍間隙。腦微出血是彌漫性血管損害的標志之一，研究表明，腦微出血的發(fā)病機制包括血-腦脊液屏障的損害及血管通透性的增加[5-6]。有研究指出，當腦微出血的數(shù)量≥5個時，腦卒中的復發(fā)風險將明顯增加[7]，且腦微出血是短暫性腦缺血發(fā)作后腦卒中發(fā)生的獨立危險因素(OR=4.126，P=0.003，95%CI=0.320～2.390)[8]。腦白質(zhì)病變是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的腦白質(zhì)髓鞘受損引起的神經(jīng)功能病變。研究證實，腦卒中患者3個月、6個月的神經(jīng)功能恢復程度與腦白質(zhì)疏松程度相關(guān)，腦白質(zhì)疏松程度越嚴重，神經(jīng)功能殘障越重[9-10]。擴大的血管周圍間隙主要伴隨在終末穿支動脈走行的潛在間隙，與側(cè)支末梢循環(huán)密切相關(guān)。其發(fā)生機制可能是由于血管內(nèi)膜損害[11]，透明質(zhì)增厚，導致血-腦脊液屏障的破壞從而淋巴清除率下降[12]，代謝廢物堆積，從而造成血管周圍間隙的擴大。擴大的血管周圍間隙在一定程度上反映了血管內(nèi)皮功能，而當血管內(nèi)皮功能受損時，腦組織的血-腦脊液屏障功能受損，炎癥及氧化應(yīng)激因子會透過血-腦脊液屏障加重腦組織的損傷。腔隙性腦梗死是指直徑<15 mm的梗死，但其病因包括小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等，腔隙性梗死灶的存在提示患者顱內(nèi)動脈的功能損傷，梗死灶越多，血管功能受損越嚴重。影像學檢查指出，早期缺血灶容積可有效預測患者缺血后長期預后[13]，也就是說腔隙性腦梗死病灶越多，神經(jīng)功能預后不良風險越高。

有研究認為核磁負擔評分是反映腦小血管病的指標，腦小血管病與腦動脈粥樣硬化有相同的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等。此外，腦動脈粥樣硬化也是腦小血管病的危險因素之一，其原因可包括：腦動脈狹窄或閉塞的腦組織處于慢性缺血的低灌注狀態(tài)，此時細胞會出現(xiàn)慢性缺血、變性，細胞間的連接受損，基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生增加，造成血-腦脊液屏障受損，增加血-腦脊液屏障的通透性，腦組織會逐漸出現(xiàn)腦白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴大、腦萎縮等[14-15]。研究指出腦小血管病總體核磁負擔評分與大動脈粥樣硬化型腦梗死的短期臨床預后相關(guān)，是早期神經(jīng)功能變化的獨立影像預測因素[16]。也有研究證實，腦小血管病的發(fā)生發(fā)展與腦組織局部血流灌注減少有關(guān)。腦小血管病患者一氧化氮合酶受損，內(nèi)皮細胞功能受損，從而引起血管平滑肌松弛，進而導致灌注壓下降，從而進一步導致腦血流灌注減低[17]，而腦血流灌注減低會在一定程度上加重神經(jīng)功能惡化。

綜上所述，核磁負擔評分一定程度上反映了腦動脈粥樣硬化及腦灌注腦組織氧化應(yīng)激的情況，當核磁負擔評分越高，腦動脈粥樣硬化的程度越重，腦血流灌注越差，早期神經(jīng)功能惡化的風險也就越高，這與該研究結(jié)果一致。因此，對于輕型腦卒中患者，要格外關(guān)注核磁負擔評分。

4 結(jié)論

核磁負擔評分越高，輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的風險越高，是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，對于既往影像學資料提示高核磁負擔評分的輕型腦卒中患者，要早期進行更加積極的干預，從而預防輕型腦卒中患者的早期神經(jīng)功能惡化。