石 磊,馬裔寒,袁占奎,*,孫藝虹,王 虓,張 彬,喬康佳

(1.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司,北京 100193;2.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院,北京 100193)

前交叉韌帶疾病(cranial cruciate ligament disease,CCLD)是最常引起犬后肢跛行的原因[1-2]。前交叉韌帶(cranial cruciate ligament,CCL)是犬膝關節(jié)的主要穩(wěn)定結構,其功能喪失導致在負重時產(chǎn)生股骨對脛骨的過度向前的剪切力,導致后肢跛行和骨關節(jié)炎[3]。目前獸醫(yī)臨床針對該病有多種手術治療方案,主要包括囊外技術、囊內(nèi)技術和截骨術等。脛骨平臺水平化截骨術(tibial plateau leveling osteotomy,TPLO)是目前臨床用于治療犬CCLD最廣泛的截骨術[4]。TPLO技術1993年由Slocum和Slocum[5]報道,用于解決CCLD引起的膝關節(jié)不穩(wěn)定。TPLO對CCL受損膝關節(jié)產(chǎn)生的動態(tài)穩(wěn)定性是通過在脛骨近端進行弧形截骨術,將近端骨塊旋轉,以減小脛骨平臺角(tibial plateau angle,TPA)來實現(xiàn)的。術前測量動物的TPA,計算達到期望的術后TPA需要旋轉的距離。中和脛骨前沖所需的旋轉量為使術后TPA達到6.5°±0.9°[5]。TPLO手術本身僅解決了動態(tài)性膝關節(jié)不穩(wěn)定的問題,術中必須同時檢查關節(jié)內(nèi)結構,對半月板損傷或其他異常進行相應的治療。TPLO手術在大型犬[4]、小型犬和貓[6]以及美洲駝[7]都已經(jīng)成功實施。TPLO在小型犬的使用越來越廣泛[8-11]。國內(nèi)有一些關于CCLD手術治療的報道[12],但尚缺乏大病例量的TPLO手術報道。本研究旨在評估TPLO手術治療犬CCLD的臨床效果及并發(fā)癥,以及分析影響手術效果和并發(fā)癥的因素。

1 材料與方法

1.1 動物

動物來自于2017—2021年在中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院確診CCLD,并通過TPLO手術治療的犬。共85只患犬,101個患肢,其中左側48例(47.5%),右側53例(52.5%)。品種主要包括雜種犬(n=17)、貴賓犬(n=15)、比熊(n=11)和金毛(n=10),具體見表1。性別方面,雄性33只(38.9%)、雌性17只(20%)、雄性去勢14只(16.5%)和雌性絕育21只(24.7%)?；既捏w重及年齡中位數(shù)分別是14.4 kg(范圍,4～53 kg)和7歲(范圍,1～14歲),分布情況詳見表2。

表1 品種分布情況Table 1 Distribution of breeds

表2 年齡及體重分布情況Table 2 Distribution of age and body weight

共88例記錄了半月板探查情況,23例(26.1%)發(fā)現(xiàn)了半月板損傷,其中14例(60.9%)進行了半月板部分切除。

1.2 TPLO骨板

所使用的TPLO骨板(n=101)包括:瑞士KYON獸用骨科器械有限公司的鈦合金TPLO骨板(n=97)、中國拜爾斯醫(yī)療科技有限公司的不銹鋼TPLO骨板(n=3)、英國維英動物醫(yī)療服務有限公司的不銹鋼TPLO骨板(n=1)。

1.3 手術方法

根據(jù)病例體重和標準膝關節(jié)正側位X線片,按Slocum和Slocum[5]描述的方法,借助vPOP軟件(英國維索斯教育有限公司)測量脛骨平臺角、制訂手術方案和選擇合適的骨板及螺釘(圖1);如果膝關節(jié)骨刺影響對TPA的測量,則同時借助CT影像測量TPA[13]。

1只12歲雌性柴犬,9 kg。圖A及B分別為術前拍攝的內(nèi)外側位片及尾頭側位片。圖C及D分別為使用內(nèi)外側位片及尾頭側位片經(jīng)vPOP軟件術前規(guī)劃得到的相關信息,TPA為32°,使用12 mm的鋸片,測得的D1為6 mm,D2為9 mm,旋轉距離為5.5 mm,使用KYON的6號TPLO骨板。骨板最近端的螺釘長度為24 mm,最頭側螺釘長度為21 mm,最尾側螺釘長度為17 mmA 12-year-old female Shiba Inu, 9 kg. Fig. A and B were mediolateral and caudocranial radiographic projections taken preoperatively, respectively. Fig. C and D were obtained using mediolateral and caudocranial radiographic projections by vPOP software, TPA was 32 degrees, 12 mm saw blades were used, D1 was 6 mm, D2 was 9 mm, and the rotation distance was 5.5 mm, using KYON #6 TPLO plate. The screw lengths at the proximal end, cranial and caudal end of the bone plate are 24, 21 and 17 mm respectively圖1 術前規(guī)劃Fig.1 Preoperative plan

根據(jù)麻醉醫(yī)生偏好,給犬靜脈注射布托啡諾0.2 mg·kg-1、右美托咪定3～5 μg·kg-1及舒泰1 mg·kg-1作為麻醉前用藥,給藥3～5 min后按1～3 mg·kg-1靜脈注射阿法沙龍或丙泊酚進行誘導麻醉。之后進行氣管內(nèi)插管,異氟烷或七氟烷吸入麻醉,連接多功能監(jiān)護儀進行各項生命體征的監(jiān)護。超過背正中線到手術肢跗關節(jié)遠端大范圍剃毛,用4%葡萄糖氯己定刷洗術部,利多卡因硬膜外麻醉,術前用5%聚維酮碘溶液消毒術區(qū)。術前和術中每90 min靜脈注射氨芐西林鈉50 mg·kg-1。

采用膝關節(jié)前內(nèi)側通路,近端到髕骨近端極水平,遠端至脛骨近端約1/4處(根據(jù)骨板長度進行調(diào)整)。切開縫匠肌遠端附著點,并將其向尾側牽拉。切開腘肌于脛骨尾內(nèi)側附著點并鈍性分離,顯露脛骨內(nèi)側面及內(nèi)側副韌帶。切開關節(jié)囊,進行膝關節(jié)探查。在韌帶完全撕裂或不穩(wěn)定的部分韌帶撕裂情況下清除殘余韌帶,在穩(wěn)定的部分韌帶撕裂時將完整的韌帶部分保留。檢查骨關節(jié)炎的程度,包括骨贅和軟骨病變。利用探勾檢查半月板,切除發(fā)生撕裂部分的半月板。如果術前存在髕骨內(nèi)脫,根據(jù)檢查情況,對出現(xiàn)滑車溝過淺的犬實施楔形或矩形滑車成形術。按術前制定方案標記截骨位置。視情況使用夾具。根據(jù)術前規(guī)劃選擇合適規(guī)格的弧形鋸片截斷脛骨近端,按術前計算值旋轉近端骨塊,并用Kirschner針臨時固定。選取合適規(guī)格的TPLO骨板放置于脛骨內(nèi)側面并固定。大量生理鹽水沖洗膝關節(jié)和手術部位后,常規(guī)縫合關節(jié)囊、皮下組織及皮膚。術后拍攝膝關節(jié)標準擺位X線片評估手術效果(圖2)。

圖2為圖1中病例術后評估即刻拍攝的X線片。經(jīng)vPOP軟件測得術后TPA為5.5°,D1為6 mm,D2為9 mm(圖C)It shows in Fig.2 the radiographic projections taken immediately after surgery for postoperative evaluation of the case in Fig.1. Postoperative TPA was 5.5°, D1 was 6 mm, and D2 was 9 mm measured by vPOP software (see Fig.C)圖2 術后評估Fig.2 Postoperative evaluation

術后給予1周的阿莫西林克拉維酸鉀(12.5～25 mg·kg-1,BID,PO)、非甾體抗炎藥和加巴噴丁。根據(jù)醫(yī)生偏好放置軟墊繃帶5～7 d。術后前5 d對手術部位冷敷,術后10～14 d拆線。拆線前犬一直佩戴伊麗莎白圈。每6～8周復查1次,并拍攝術部X線片,直至截骨部位愈合。

1.4 并發(fā)癥及手術效果評估

通過病歷記錄和電話回訪,記錄患病動物的并發(fā)癥(評估標準見表3)和判斷患肢功能情況[14-15]。

表3 并發(fā)癥評估標準[16]Table 3 Complication assessment criteria[16]

1.5 數(shù)據(jù)處理

軟件:IBM SPSS Statistics 25.0;Microsoft excel 2019。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥

整體并發(fā)癥發(fā)生率為37.6%(38/101),36例(35.6%)發(fā)生了輕微并發(fā)癥,2例(2.0%)發(fā)生了嚴重并發(fā)癥。輕微并發(fā)癥包括創(chuàng)口相關并發(fā)癥和繃帶相關并發(fā)癥。24例(23.8%)發(fā)生創(chuàng)口相關并發(fā)癥;舔過傷口病例的創(chuàng)口相關并發(fā)癥發(fā)生率為100%(15/15),未舔過傷口病例的創(chuàng)口相關并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%(9/86),經(jīng)卡方檢驗可知,兩組間的創(chuàng)口相關并發(fā)癥發(fā)生率差異極顯著(P<0.01)。術后在52例使用了繃帶,18例(34.6%)出現(xiàn)了繃帶相關并發(fā)癥。

2例嚴重并發(fā)癥中,1例是術后1周出現(xiàn)了螺釘松脫(圖3),另1例術后3周出現(xiàn)了脛骨結節(jié)骨折(圖4)。這2例均采取了手術治療,結果良好。

1只13歲雄性去勢雜種犬,26 kg,使用拜爾斯的3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板。術后1周經(jīng)X線片發(fā)現(xiàn)脛骨近端的3顆骨螺釘均出現(xiàn)了松動,通過手術更換螺釘。圖A及B分別為螺釘松脫后拍攝的側位及正位X線片,C及D分別為翻修后拍攝的側位及正位X線片A 13-year-old male castrated crossbreed dog, 26 kg, used a 3.5 mm stainless steel TPLO locking plate from Biortho?. Radiographic projections showed that all three screws of proximal tibia were loose one week after surgery, and the screws were replaced. Fig. A and B are mediolateral and caudocranial radiographic projections taken after the screws were loosened, and C and D are mediolateral and caudocranial radiographic projections taken after revision surgery, respectively圖3 螺釘松脫Fig.3 Screw loosening

1只7歲雌性絕育哈士奇,34 kg,術后3周出現(xiàn)脛骨結節(jié)骨折,通過1.5 mm的Kirschner針和張力帶鋼絲技術固定。圖A、B為TPLO術后即刻的X線片,C、D為3周時脛骨結節(jié)骨折時拍攝的X線片,E、F為張力帶鋼絲固定后拍攝的X線片,G、H為張力帶鋼絲固定6個月后拍攝的X線片,可見骨折線已消失,脛骨結節(jié)骨折處已愈合。其中A、C、E、G為側位片,B、D、F、H為正位片A 7-year-old female sterilized husky, 34 kg, who developed a tibial tuberosity fracture 3 weeks postoperatively, was fixed by a 1.5 mm Kirschner pin and tension band wire. Figures A and B are radiographic projections taken immediately after TPLO surgery, Figures C and D are radiographic projections taken when the tibial tuberosity was fractured at 3 weeks, Figures E and F are radiographic projections taken after tension band wire fixation, Figures G and H are radiographic projections taken after 6 months of tension band wire fixation, it can be seen that the fracture line has disappeared, and the fracture of the tibial tuberosity healed.Figures A, C, E, G are mediolateral radiographic projections, and Figures B, D, F, H are caudocranial radiographs圖4 脛骨結節(jié)骨折Fig.4 Tibial tuberosity fracture

納入年齡、體重、性別、患肢、半月板損傷情況、舔舐創(chuàng)口、繃帶等構建多因素Logistic回歸方程(表4),可知年齡(P=0.821)、體重(P=0.907)、性別(P=0.415)、患肢(P=0.227)、半月板損傷情況(P=0.220)和舔舐創(chuàng)口(P=0.998)均不是發(fā)生術后并發(fā)癥的風險因素,而術后使用繃帶(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776)會提高并發(fā)癥的發(fā)生風險,差異具有統(tǒng)計學意義。

表4 并發(fā)癥相關風險因素分析Table 4 Analysis of risk factors associated with complications

有兩例(2.0%)拆除了TPLO骨板?；既疄?只5歲雄性比格犬,實施了雙后肢TPLO手術(右側TPLO采用了拜爾斯3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板,左側采用了KYON鈦合金TPLO 9號骨板)。在右側術后20個月、左側術后10個月拆除了TPLO骨板(圖5),植入物細菌培養(yǎng)均為陰性。右側拆除骨板是因為患犬舔舐,導致骨板遠端覆蓋的皮膚出現(xiàn)潰瘍;左側拆除骨板是由于不明原因的跛行。

1只5歲雄性比格犬,20 kg。圖A、B、C、D為右側X線片,E、F、G、H為左側X線片。圖A、B、E、F為拆植入物前的X線片,未見明顯異常;圖C、D、G、H為拆植入物后即刻拍攝的X線片,可見脛骨處已愈合A 5-year-old male beagle, 20 kg. Figures A, B, C, D are the radiographic projections of right hind limb, and Figures E, F, G, H are radiographic projections of left hind limb. Figures A, B, E, and F are radiographic projections before the implant was removed, which no obvious abnormalities can be found; Figures C, D, G, and H are radiographic projections taken immediately after the implant is removed and the tibia has healed圖5 疑植入物引起不適Fig.5 Suspected discomfort caused by implants

2.2 患肢功能恢復情況

電話回訪得到90例TPLO手術的患肢功能結果。另外11例中4例無法聯(lián)系到動物主人;5例動物死亡(2例自然死亡,3例分別因淋巴癌、腸道腫物、腸泄漏死亡);1只患犬(雙側TPLO)因椎間盤疾病導致截癱,在出現(xiàn)椎間盤疾病癥狀前(術后3個月)患犬無跛行。90例TPLO手術的回訪時間中位數(shù)為13個月(范圍,5～50個月),其中86例(95.6%)恢復良好,4例(4.4%)存在跛行,跛行病例的具體信息見表5。

表5 跛行病例信息Table 5 Lameness cases information

納入年齡、體重、性別、患肢、半月板損傷情況、舔舐創(chuàng)口、繃帶等構建多因素Logistic回歸方程(表6),可知年齡(P=0.322)、體重(P=0.997)、性別(P=0.128)、患肢(P=0.820)、半月板損傷情況(P=0.088)、舔舐傷口(P=0.998)和繃帶(P=0.153)等因素均不是影響術后恢復的風險因素。

表6 影響治療結果的風險因素分析Table 6 Analysis of risk factors affecting treatment outcome

3 討 論

TPLO是目前小動物臨床最常用于治療犬CCLD的截骨術[4]。本研究旨在評估TPLO手術治療犬CCLD的臨床效果及并發(fā)癥,回顧分析了在中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院進行TPLO的85只患犬的101例手術。TPLO術后的整體并發(fā)癥為37.6%,其中輕微并發(fā)癥為35.6%(包括創(chuàng)口相關并發(fā)癥和繃帶相關并發(fā)癥),嚴重并發(fā)癥很少(2%);95.6%的患肢術后功能恢復良好。術后使用繃帶會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776),未見與手術結果相關的風險因素。TPLO手術治療CCLD患犬具有理想的結果。

本研究中的85只犬中共包含了20個品種,主要包括雜種犬(20.0%)、貴賓犬(17.7%)、比熊犬(12.9%)和金毛(11.8%)等。患犬的體重及年齡的中位數(shù)分別是14.4 kg(4～53 kg)和7歲(1～14歲)。Gatineau等[17]的研究中,348只接受TPLO手術的犬中涉及了39個品種,最常見的品種是拉布拉多(25%)、金毛(15.3%)和雜種犬(10%)等;體重和年齡中位數(shù)分別是36 kg(16.3～76 kg)和5 歲(1～11.5歲)。本研究中,中小型品種比例較大,可能與本地的品種喜好有關。

TPLO手術被廣泛應用于各種體型的犬[4,8-10],在貓[6]和美洲駝[7]也有成功實施的報道。因此,只要有合適的植入物,動物的體型本身并不會限制該技術的使用。多個公司都具有不同規(guī)格的TPLO骨板,例如本研究中主要采用的KYON公司的鈦合金TPLO骨板,骨板型號為4～12號,所用鎖定螺釘為1.5～4.5 mm,適用的動物體型范圍非常大。

TPLO對CCL受損膝關節(jié)產(chǎn)生的動態(tài)穩(wěn)定性是通過在脛骨近端進行弧形截骨術,將近端骨塊旋轉,以減小TPA來實現(xiàn)的[5]。術前和術中對截骨術位置的規(guī)劃會使截骨術的中心位置更精確,并減小脛骨結節(jié)骨折的風險[18]。肢體的擺位會影響X線的TPA測量[19-20]。本研究中的所有患犬均進行了鎮(zhèn)定或全身麻醉拍片,以獲得所需的標準X線影像。在骨刺影響TPA測量時,會結合CT影像進行測量[13]。將獲得的X線影像利用vPOP軟件進行術前規(guī)劃。有研究顯示,使用DR和計算機測量系統(tǒng)會使TPA測量的差異性減小[21]。規(guī)劃時采用測量髕腱附著點到計劃截骨線上兩點的距離(標注為D1和D2)來確定截骨的部位,Mossman等[1]證明這會更精確。

本研究在手術過程中是否使用夾具,取決于手術醫(yī)生的偏好。整體而言,在體重超過15 kg的犬均使用了夾具,而在體重較小的犬不使用夾具的比例較高。一項研究發(fā)現(xiàn)是否使用夾具對TPLO術后TPA、脛骨脊厚度、內(nèi)翻-外翻畸形或脛骨旋轉無明顯影響[22]。另一研究發(fā)現(xiàn)是否使用夾具,術后TPA、骨塊復位或截骨的近遠端位置無區(qū)別[23]。據(jù)作者的經(jīng)驗,使用夾具有助于截骨后對近端骨塊進行旋轉,對于手術經(jīng)驗不夠豐富的醫(yī)生,夾具可能有助于防止脛骨內(nèi)翻-外翻畸形或旋轉,并在鉆入臨時固定針時夾具可輔助固定骨塊。但是,使用夾具也同樣會伴有其他問題,例如,近端夾具針植入到膝關節(jié)內(nèi),遠端夾具針處骨折,使用夾具導致截骨術的位置更靠遠端[22]。試驗研究發(fā)現(xiàn),使用新型的夾具和鋸片引導器以及3D打印鋸片引導器會改善截骨術的精確度[24-26],但這對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的幫助和對實際手術的意義仍有待進一步研究。

本研究中的病例均采用了鎖定骨板系統(tǒng),包括維英和拜爾斯公司的不銹鋼TPLO骨板以及KYON公司的鈦合金TPLO骨板。已經(jīng)有研究顯示,使用鎖定骨板系統(tǒng)增加了愈合期間TPA的穩(wěn)定性,且改善了X線骨愈合影像[27],使用鎖定骨板結構也降低了感染的風險和整體并發(fā)癥[28-29]。因此,作者推薦在實施TPLO手術時采用鎖定骨板系統(tǒng)。商品化的鎖定骨板系統(tǒng)有多種,不同的設計各有特點和使用技巧,醫(yī)生可根據(jù)自己的偏好來選擇。無論采用各種系統(tǒng),在使用前,都應該仔細閱讀廠商提供的說明,以減小因使用不當造成的并發(fā)癥。

本研究的整體并發(fā)癥發(fā)生率為37.6%(n=38),其中36例(35.6%)發(fā)生了輕微并發(fā)癥,2例(2.0%)發(fā)生嚴重并發(fā)癥。報道的TPLO的整體術后并發(fā)癥比例為7.2%～28.0%[17,30-34]。一項前瞻性多中心研究[28]評估了經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生使用解剖塑形的鎖定骨板進行TPLO的X線檢查結果和并發(fā)癥,術后輕微并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%,嚴重和災難性并發(fā)癥發(fā)生率均為零。許多并發(fā)癥都是技術錯誤的結果;因此,并發(fā)癥的發(fā)生率應當會隨著醫(yī)生手術經(jīng)驗的積累而降低。

本研究中的輕微并發(fā)癥主要包括創(chuàng)口相關并發(fā)癥和繃帶相關并發(fā)癥。23例(22.8%)發(fā)生創(chuàng)口相關并發(fā)癥;15例曾舔舐創(chuàng)口的犬均出現(xiàn)了創(chuàng)口相關并發(fā)癥,而未舔過傷口病例組的創(chuàng)口相關并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%(8/83),兩組間的創(chuàng)口相關并發(fā)癥發(fā)生率差異極顯著(P<0.01)。因此,在術后一定要督促動物主人戴好脖圈或嘴套,嚴格防止動物舔舐傷口。本研究中,術后給一周的阿莫西林克拉維酸鉀(12.5～25 mg·kg-1,BID,PO)。許多研究表明術后使用抗生素的確減少了TPLO術后手術部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生率[29,33,35-36]。研究發(fā)現(xiàn),50 kg以上的犬SSI的發(fā)生率增加[37]。如果處置得當,SSI與長期功能性結果無關[38],本研究也表明了這一點。在術后采用了繃帶的52例中,18例(34.6%)出現(xiàn)了繃帶相關并發(fā)癥。雖然術后采用繃帶有助于緩解術部腫脹和疼痛、限制膝關節(jié)活動等優(yōu)點,但也具有妨礙對傷口進行觀察和進行局部治療等缺點,結合繃帶引發(fā)的并發(fā)癥比例較高,作者不推薦在TPLO術后常規(guī)使用繃帶。盡管本研究中輕微并發(fā)癥的發(fā)生率要高于之前的報道,但如之前報道[30]所稱,不需要手術干預即可解決;通過加強醫(yī)患溝通和術后管理,以及避免術后使用繃帶,可以極大地減少輕微并發(fā)癥。

本研究中的2例(2.0%)嚴重并發(fā)癥中1例為術后1周發(fā)生了脛骨近端3顆螺釘松脫,另1例是術后5周出現(xiàn)了脛骨結節(jié)骨折。發(fā)生螺釘松脫的是1只13歲雄性去勢雜種犬,為雙側CCL斷裂,采用的是3.5 mm鎖定螺釘,發(fā)生螺釘松脫的原因不明。進行手術翻修,并同時進行左側TPLO手術,患犬恢復良好。發(fā)生脛骨結節(jié)骨折的患犬為1只7歲雌性絕育哈士奇犬,事發(fā)前曾與家中另一只犬打鬧,采用1.5 mm的Kirschner針和張力帶鋼絲進行脛骨結節(jié)固定,恢復良好。在以往報道中,腓骨或脛骨骨折是潛在的更嚴重的并發(fā)癥,在TPLO術中或術后可能會發(fā)生。報道的 TPLO 術后脛骨結節(jié)骨折的比例為1%～6%[30-32]。在一項涵蓋了168例的TPLO病例中,5.4%的病例發(fā)生腓骨骨折[39]。355例TPLO的研究顯示腓骨骨折率為15%[40]。在本研究中并未出現(xiàn)腓骨骨折的病例。TPLO術后脛骨結節(jié)骨折的風險因素包括雙側TPLO、術后脛骨結節(jié)的平均厚度小以及在康復期間TPA增加[41-42]。本研究中發(fā)生脛骨結節(jié)骨折的犬的術后脛骨結節(jié)厚度大約為脛骨近端總厚度的25%,因此,作者推斷發(fā)生脛骨結節(jié)骨折的主要原因是犬過早進行了劇烈運動。術后一定要反復強調(diào)控制活動的重要性,在X線檢查顯示截骨部位完全愈合之前,都應該避免患犬做劇烈運動,尤其在多寵物家庭。

2例懷疑存在植入物引起不適的TPLO手術同為1只5歲雄性比格犬?；既覀萒PLO采用拜爾斯3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板,術后患肢功能恢復良好,但在術后20個月出現(xiàn)舔舐右側患肢內(nèi)側的表現(xiàn),在骨板遠端對應皮膚上出現(xiàn)膿皰,手術移除了骨板和皮膚病變。左側TPLO手術在右側手術后10個月,采用了KYON鈦合金TPLO骨板,術后恢復良好,截骨部位愈合良好;在術后39個月患犬出現(xiàn)跛行,用非甾體抗炎藥無效,懷疑與植入物有關,進行了骨板拆除,之后患肢恢復正常。兩側的植入物拆除后的細菌培養(yǎng)均為陰性。已報道了TPLO術后在脛骨近端出現(xiàn)腫瘤[43],無法確認特定植入物與骨腫瘤形成之間的直接關聯(lián)。從該犬的X線片和拆骨板術中并未見腫瘤跡象。綜合來看,作者推斷患犬的癥狀是由于植入物引起不適。

研究發(fā)現(xiàn),TPA>30°、體重大和CCL部分或完全斷裂與術后并發(fā)癥發(fā)生率有關[33-34,37]。同時進行雙側TPLO增加了并發(fā)癥發(fā)生率[31]。在本研究中并未發(fā)現(xiàn)體重與并發(fā)癥有關(P=0.509),可能與本研究中體重小于15 kg的犬比例較高(n=44,51.8%)有關。Hans等[37]的研究顯示,在體重大于50 kg的犬,TPLO手術的嚴重并發(fā)癥高達27.8%。本研究中僅有一只犬的體重大于50 kg(手術時體重為53 kg),但由于術后失聯(lián),手術并發(fā)癥和結果未知。本研究也發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.821)、體重(P=0.907)、性別(P=0.415)、患肢(P=0.227)、半月板損傷情況(P=0.220)和舔舐創(chuàng)口(P=0.998)均不是發(fā)生術后并發(fā)癥的風險因素。術后使用繃帶的并發(fā)癥概率較高[44],本研究的結果也顯示,術后使用繃帶(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776)會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。

在大型和小型犬,報道的TPLO結果的主觀和客觀研究都比較理想,對CCLD手術治療的文獻分析強烈支持TPLO可以使犬恢復正常功能[45]。臨床評估的主觀研究如跛行評分、X線骨贅評分和客戶調(diào)查問卷[32,41,46-47];客觀評估是通過壓力板和動力學分析[48-49]。本研究通過病歷記錄和電話回訪,發(fā)現(xiàn)95.6%的手術肢功能恢復良好;4個(4.4%)患肢在回訪時仍存在不同程度的跛行。統(tǒng)計結果未發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.996)、體重(P=1.000)、性別(P=0.828)、患肢(P=0.887)、半月板損傷情況(P=0.996)、術前髕骨內(nèi)脫情況(P=0.998)、舔舐傷口(P=0.996)、創(chuàng)口相關并發(fā)癥(P=0.999)、術后繃帶(P=0.997)、并發(fā)癥(P=1.000)等因素對手術結果存在影響。Priddy等[31]的報道顯示,在151只犬的TPLO術后,78.8%的動物主人稱犬不存在跛行,15.9%的動物主人認為犬存在間歇性跛行,5.3%的動物主人表示犬存在持續(xù)性跛行;93%的動物主人對手術結果滿意或非常滿意。通過壓力板和動力學分析,發(fā)現(xiàn)TPLO后在早期階段恢復迅速,尤其是與外側籽骨-脛骨縫合固定相比[48-49]。在小型犬的TPLO也見地面反應力度改善大于外側籽骨-脛骨縫合固定[11]。Cosenza等[9]的研究中,采用1.5/2.0 mm鎖定骨板成功實施了小型犬的TPLO手術。Aminoto等[10]的研究中,基于壓力板步態(tài)分析,12只體重小于15 kg的犬在TPLO術后后肢功能明顯改善,結果良好。本研究中體重小于15 kg的犬占到了51.8%,術后均獲得了比較理想的結果。

本研究屬于回顧性研究,存在一定的局限性。首先是手術由不同的醫(yī)生操作完成,術中很多細節(jié),例如是否使用夾具、軟組織的分離情況等都存在一定差異,這些對術后恢復速度和手術結果的影響有待進一步評估。第二,本研究中對動物患肢恢復結果的長期評估主要通過對動物主人進行電話回訪獲得,盡管存在一定的主觀性,但已有研究證明動物主人對骨科手術后功能結果的評估是有效且可靠的[50]。若能通過壓力板步態(tài)測試對患肢的功能進行評估,將會得到更客觀的結果。

4 結 論

本研究包含了101例TPLO手術,整體并發(fā)癥發(fā)生率達37.6%,但主要為輕微并發(fā)癥,嚴重并發(fā)癥僅為2%,對所有并發(fā)癥進行適當治療后未影響最終結果。95.6%的患肢術后功能恢復良好。據(jù)此可以得出結論,TPLO用于CCLD患犬具有理想的結果,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低;術后要防止動物舔舐創(chuàng)口和減少繃帶的使用,以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。