陳雅男，卓育梅，謝 瓊，盧俊樾

（1. 興國縣中醫(yī)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，江西 贛州 341000）

食管癌是消化系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)每年有幾十萬人因患食管癌而死亡，且呈逐年增長趨勢［1］。胸腔鏡下進(jìn)行食管癌手術(shù)是一種新型的手術(shù)技術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后痛苦小等特點(diǎn)，提供了完全清除腫瘤的視野［2］?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是通過針對性強(qiáng)的治療手段和護(hù)理模式，使患者更快恢復(fù)到正?；蚪咏５纳眢w功能狀態(tài)，更早地回歸家庭、社會(huì)。近年來，快速康復(fù)的理念快速發(fā)展［3-4］，在全球多個(gè)國家已有系統(tǒng)執(zhí)行的FTS模式，但尚未得到普遍應(yīng)用，其療效也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在探究基于FTS理念的護(hù)理模式對胸腔鏡下食管癌患者術(shù)后自理能力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取興國縣中醫(yī)院2022 年12 月—2023年2月行胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者為研究對象。本院試驗(yàn)期間共收治胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者53 例，排除合并其他疾病等患者最終共納入42例接受胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組。兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、日常鍛煉習(xí)慣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查項(xiàng)目內(nèi)鏡及頸/胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT確診的食管癌；頸部超聲及胸部和上腹部增強(qiáng)CT 顯示無明顯的腫瘤浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；肺功能和心功能檢查表明患者能夠耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)腫瘤已轉(zhuǎn)移的患者；腫瘤直徑＞5 cm 且有軟組織陰影；局部淋巴結(jié)腫大；認(rèn)知障礙的患者；嚴(yán)重的胸腔肺臟疾病者；心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；有胸腔手術(shù)病史者；鎮(zhèn)痛藥物過敏者；肢體殘疾者；合并免疫、感染、內(nèi)分泌相關(guān)疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式。由科室護(hù)士長監(jiān)督，科室責(zé)任護(hù)理人員將疾病相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)對患者進(jìn)行告知。引領(lǐng)患者進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)中默契配合，術(shù)后叮囑患者定時(shí)定量康復(fù)訓(xùn)練，合理飲食。

1.3.2 試驗(yàn)組實(shí)施基于FTS 理念的護(hù)理模式。①成立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)：包括有著10年以上經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師1名、胸外科醫(yī)生2名、科室護(hù)士長1名、?？曝?zé)任護(hù)士6 名、康復(fù)醫(yī)師1 名、康復(fù)治療師2 名。護(hù)理工作由護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士完成，醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)和相關(guān)處方，康復(fù)治療師通過手法和訓(xùn)練協(xié)助完成康復(fù)工作。②手術(shù)前評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和身體情況，確認(rèn)是否有吸煙史和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，護(hù)理人員積極與患者家屬溝通，如果有其他潛在心血管疾病或其他基礎(chǔ)疾病的高危患者，術(shù)前與相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診排查。讓患者了解手術(shù)過程，打消患者顧慮，安撫患者情緒，回答家屬和患者關(guān)心的相關(guān)問題。手術(shù)前麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，對護(hù)理人員進(jìn)行患者疼痛管理細(xì)節(jié)的培訓(xùn)，保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。③術(shù)中護(hù)理人員協(xié)助操作者，暴露手術(shù)視野。④術(shù)后鼓勵(lì)患者和家屬建立信心，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，鼓勵(lì)自主飲水，確定出院需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，取得患者和家屬最大程度地配合進(jìn)行術(shù)后康復(fù)工作，關(guān)心患者的心理狀態(tài)，讓患者積極主動(dòng)地自主活動(dòng)，被動(dòng)接受引導(dǎo)和宣教，提高患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

1.4 觀察指標(biāo)⑴采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）比較兩組患者的生活自理能力，量表共有10個(gè)條目，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、修飾、膀胱控制、大便控制、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10 項(xiàng)檢查內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度進(jìn)行評(píng)分，量表最低分為0 分，最高分100 分［5］。得分越高，表明患者獨(dú)立生活的能力越強(qiáng)。評(píng)分≥61 分為生活自理能力良好，40～60 分為生活自理能力一般，評(píng)分≤39 分為生活自理能力較差。⑵使用生活質(zhì)量（Quality of life，QOL）量表比較兩組患者的生活質(zhì)量，QOL 量表可以反映患者術(shù)后的總體水平和生活質(zhì)量，從角色功能、心理功能、軀體功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能5 個(gè)領(lǐng)域設(shè)計(jì)25 個(gè)問題，每一問題設(shè)置“沒有”“偶爾”“一般”“經(jīng)?！? 項(xiàng)內(nèi)容，對應(yīng)分值為1 分、2 分、3 分和4 分，總評(píng)估值為25～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越差［6］。

記錄兩組患者術(shù)后的首次飲水時(shí)間（小時(shí)）和住院時(shí)間（天），記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后MBI、QOL 評(píng)分比較在術(shù)后3 天和7 天時(shí)分別評(píng)估兩組患者術(shù)后的MBI 和QOL評(píng)分，見表2。術(shù)后3 天和7 天時(shí)，試驗(yàn)組MBI 評(píng)分均高于對照組，QOL 評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后MBI、QOL評(píng)分比較/

表2 兩組患者術(shù)后MBI、QOL評(píng)分比較/

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2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況和并發(fā)癥比較試驗(yàn)組住院時(shí)間、術(shù)后首次飲水時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況和并發(fā)癥比較

3 討論

食管癌患者逐年增多，在符合手術(shù)條件時(shí)，患者一般都會(huì)選擇手術(shù)切除癌變部位。胸腔鏡下進(jìn)行食管癌手術(shù)可以讓病變部位更好顯現(xiàn)，更快確定手術(shù)切除范圍，預(yù)后良好，在臨床上已廣泛推廣使用［7-8］。手術(shù)后的護(hù)理措施，是決定最終手術(shù)成功與否的重要影響因素［9］?；颊咝g(shù)后短時(shí)間內(nèi)需要臥床休息，無法自理生活，運(yùn)動(dòng)功能受到限制，選取護(hù)理模式與理念應(yīng)當(dāng)考慮減少術(shù)后出血和并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)注重自理能力和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)。此外，也要注重患者的心理健康，與身邊的人交流談心，在術(shù)后一段時(shí)間和出院后能獨(dú)自完成一些日常生活活動(dòng)，在穩(wěn)定病情促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)，還可以讓患者有更好的心理狀態(tài)，減輕家屬負(fù)擔(dān)，有效提高患者生活質(zhì)量。

本研究兩組患者M(jìn)BI、QOL 評(píng)分比較結(jié)果表明基于FTS理念的護(hù)理模式相對于常規(guī)護(hù)理模式能較好的幫助患者恢復(fù)自理能力，生活質(zhì)量也獲得提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后首次飲水時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組盡快自主飲水，住院時(shí)間也比對照組短。試驗(yàn)組吻合口瘺、術(shù)后出血的患者相較對照組更少，但切口感染比對照組多2例、肺部感染多1例。受到樣本量的限制，無法準(zhǔn)確判斷基于FTS理念的護(hù)理模式是否可以有效減少術(shù)后患者的并發(fā)癥，雖然有研究［10-12］證明以FTS 理念為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)下，患者可以更好的進(jìn)行功能恢復(fù)，但仍缺少大樣本證據(jù)，在以后的研究中應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，得出更精確的結(jié)論。

本研究試驗(yàn)組采取基于FTS理念的護(hù)理模式使胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者的護(hù)理過程相較于常規(guī)護(hù)理更加規(guī)范、系統(tǒng)化。基于FTS 理念的護(hù)理模式可以更早地恢復(fù)食管癌患者術(shù)后的自理能力，減少住院時(shí)間，更快更好地回歸家庭社會(huì)。實(shí)施基于FTS 理念的護(hù)理模式前對護(hù)理人員的培訓(xùn)至關(guān)重要，通過護(hù)理人員對患者及其家屬進(jìn)行有效宣教，家屬的心理狀態(tài)和環(huán)境因素對患者的康復(fù)有很大的影響。術(shù)后護(hù)理人員對患者的鼓勵(lì)使患者主動(dòng)去完成功能活動(dòng)訓(xùn)練、更好配合治療師完成康復(fù)計(jì)劃。FTS 理念主張患者早期活動(dòng)，避免長期臥床休息，防止肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度下降等問題。在患者出院后的一段時(shí)間內(nèi)，家屬也可以效仿FTS 理念為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，給患者長期的護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量。在應(yīng)用FTS 理念時(shí)，也應(yīng)該考慮患者的實(shí)際情況以及醫(yī)院是否有條件保障以FTS理念為基礎(chǔ)的護(hù)理工作全過程進(jìn)行，在條件允許下，臨床工作者應(yīng)該大膽基于FTS 理念作出改變，探尋更適合胸腔鏡下食管癌患者術(shù)后的護(hù)理模式和方法。

總之，F(xiàn)TS 理念作為一種發(fā)散性的理念，還可以繼續(xù)發(fā)展用于不同疾病的術(shù)后康復(fù)過程［13］，任何外科疾病在條件允許的情況下，都可以通過FTS 理念對患者進(jìn)行護(hù)理，相較于傳統(tǒng)的護(hù)理方法，F(xiàn)TS理念模式下的護(hù)理更能節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者的醫(yī)療開支，減輕患者及其家屬的身心痛苦。在護(hù)理過程中讓患者和家屬了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，更快幫助患者恢復(fù)自理能力，給予患者更好的家居環(huán)境和更高的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。