譚 煌，劉圣君，廖 刊

（1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院第一臨床學院；2. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 張家口 075000；3. 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400000）

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是以朗格漢斯細胞克隆性增殖為特征的一組全身性罕見疾病，病因不明。LCH在任何年齡段都有可能發(fā)生，男女發(fā)病比例約為1.2∶1，小于15 歲兒童的年發(fā)病率約為4.6/100 萬，成人年發(fā)病率約為1/100 萬～2/100 萬［1］。LCH 可累及全身各個臟器或系統(tǒng)［2］，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，成人LCH一般診斷困難［3］?，F(xiàn)報道我院1 例成人多系統(tǒng)LCH，旨在增加臨床工作者對罕見疾病的系統(tǒng)認識，降低在臨床工作中對該疾病漏診、誤診、誤治的可能性。

1 臨床資料

患者，女性，55 歲，因頦下部腫物20 天于2016年6 月17 日入我院診治?；颊咴谶^度勞累、精神緊張后逐漸出現(xiàn)頦下部腫物，伴疼痛、面部腫脹，就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“炎癥”并給予克林霉素治療5天，面部腫脹消退，但頦下部腫物仍存在，伴疼痛?；颊邽檫M一步診治遂就診于我院口腔科，查體可觸及一枚大小約3 cm、質(zhì)地中等、界限清楚的頦下部腫物，完善相關(guān)檢查后行頦下部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理（圖1）：（頦部腫物）考慮朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，結(jié)合臨床病史符合嗜酸性肉芽腫；免疫組化（圖2）：S-100（+）、Ki-67（+50-75%）、CD68（+）；患者術(shù)后傷口愈合佳，出院后定期返院復診。2016 年10 月患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)耳前、右側(cè)耳后及頦下淋巴結(jié)腫大（最大者約1.7 cm），四肢皮膚出現(xiàn)散在隆起硬結(jié)，局部色素沉著，伴瘙癢，患者自行口服中藥（具體藥物及用量不詳）治療后，皮疹消退，但仍間斷出現(xiàn)，療效欠佳。2016年11月患者為進一步治療就診于我院血液科，結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果和免疫組化診斷為LCH，行頭顱X 線檢查（圖3）：頭顱骨骨缺損。于2016 年11 月至2017 年12 月使用COEP 方案（環(huán)磷酰胺1 g d1+長春新堿基2 mg d1+足葉乙甙100 mg d1-5+甲強龍80 mg d1-7）化療共9個周期，同時給予唑來膦酸防止骨質(zhì)破壞，化療后患者腫大淋巴結(jié)較前明顯縮?。ㄗ畲笳呒s1 cm）。2018 年4 月患者逐漸出現(xiàn)尿量增多，約每天12～16次，每次200～500 mL，每天總尿量約5 000 mL 左右，伴口渴、多飲。行頭顱MRI 平掃（圖4）：矢狀位垂體上緣膨隆，后葉高信號消失。垂體MRI 平掃（圖5）：垂體上緣輕度隆起，上下徑最大約6.3 mm，垂體柄較居中。尿比重降低，腎功能未見異常，進一步完善禁水加壓實驗，考慮中樞性尿崩癥，給予去氨加壓素治療后尿量較前明顯減少，于2018 年4月給予COEP 方案化療1 個周期?；颊叱鲈汉蠖啻尉驮\于北京協(xié)和醫(yī)院門診，查BRAF基因為陰性，建議使用以克拉屈濱為主的化療方案治療，患者因經(jīng)濟原因拒絕，于2018 年6 月至2018 年12 月給予COAP方案（環(huán)磷酰胺1 g d1+長春新堿基2 mg d1+阿糖胞苷0.1 g d1-7+醋酸潑尼松40 mg d1-7）化療共4個周期，復查垂體MRI 平掃+強化（圖6）：神經(jīng)垂體未顯示，垂體柄局部略粗，腦內(nèi)微量脫髓鞘變性灶。于2019 年2 月至2021 年11 月給予COAP 方案化療共10 個周期，每個化療周期均順利結(jié)束?；颊哂懈哐獕翰〔∈范嗄?，一直口服吲達帕胺控制，血壓控制平穩(wěn)。2021 年11 月入院查體無異常。輔助檢查結(jié)果如上述。患者目前一般情況可，但尿量仍多，繼續(xù)給予去氨加壓素治療，使用COAP 方案定期返院化療中。

圖1 術(shù)后病理（HE×100）

圖2 免疫組化（×100）

圖3 頭顱X線：顱骨骨缺損

圖4 頭顱MRI平掃：垂體后葉高信號消失

圖5 垂體MRI平掃：垂體上緣輕度隆起

圖6 垂體MRI平掃+增強

2 討論

2.1 病因LCH 是一組以不成熟的樹突狀細胞克隆性增生性為特征的疾病，病因尚不明確，KHODDAMI M 等［4］報道，其病因可能與基因突變、病毒感染及環(huán)境等因素有關(guān)。關(guān)于LCH 是一種反應性還是腫瘤性疾病在學術(shù)界仍有爭議［5］，既往認為LCH是與免疫異常相關(guān)的疾病，近年來有研究［6］指出，LCH 是一種克隆性腫瘤性增殖，還有研究［7］指出，一半以上的LCH 患者存在BRAF V600E突變，而該基因突變可能是惡性腫瘤疾病的重要驅(qū)動因素，因此LCH 目前更傾向于是一種腫瘤性疾病。LCH 可以累及任何器官或系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，常見的累及部位有骨骼、肺、淋巴結(jié)、皮膚、中樞神經(jīng)等臟器或系統(tǒng)［8］。

2.2 診斷病理檢查結(jié)果聯(lián)合免疫組化特異性的免疫標記物CD1α（+）、Langerin（CD207）（+）和S-100（+）是診斷LCH的金標準［6］。BRAF V600E基因突變可出現(xiàn)于LCH 的患者，診斷困難時，可以行基因檢測輔助診斷［9］。有報道［2］指出，中樞性尿崩癥可出現(xiàn)在LCH 確診前，也可出現(xiàn)在確診后，中樞性尿崩癥的特征為垂體MRI 檢查提示垂體后葉高信號消失、垂體柄增粗（＞3 mm），再聯(lián)合禁水加壓素試驗則能與其他原因?qū)е碌哪虮腊Y相鑒別［10］。

2.3 治療成人多系統(tǒng)LCH 目前無統(tǒng)一的標準治療方案，具體治療方案應根據(jù)病變部位及疾病嚴重程度個體化。多系統(tǒng)LCH 和高危器官（如骨髓、肝、脾）受累的單系統(tǒng)LCH 的治療主要以化療為主［11］。KOBAYASHI M 等［11］報道，對于多系統(tǒng)LCH，其一線治療方案為長春新堿+甲潑尼龍，但目前一線治療標準仍是經(jīng)驗性的方案，還有報道表明，對于累及多系統(tǒng)的難治性LCH，克拉屈濱+阿糖胞苷聯(lián)合應用可作為二線治療方案［12］。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時，病變的部位常不易徹底修復，易遺留后遺癥（如尿崩癥等）影響到患者的生活質(zhì)量，一般需要二線治療［13］，而大多數(shù)患者出現(xiàn)垂體功能減退后，經(jīng)化療通常也是不能逆轉(zhuǎn)的，一般需要終身替代治療［14］。成人多系統(tǒng)LCH 的標準治療方案及療效仍有待進一步臨床研究和觀察。