董雅芬，邱 彥，金 輝，劉艷平，王 建 （上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201200）

糖尿病是以持續(xù)高血糖為特征的代謝性疾病，是國(guó)際上公認(rèn)的四大非傳染性疾病之一，主要包括1型糖尿病和2 型糖尿病。1 型糖尿病因胰島素絕對(duì)缺乏，患者需要使用胰島素維持治療；2 型糖尿病起始治療一般以口服降糖藥為主，但隨著病程的進(jìn)展，口服降糖藥效果不佳或存在用藥禁忌證時(shí)同樣需要使用胰島素治療[1—2]。目前，我國(guó)市場(chǎng)上的胰島素類藥品主要為進(jìn)口藥品[3]，治療費(fèi)用較高，使得患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

藥品集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“集采”）工作的開(kāi)展在減輕患者藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面取得了較好的成效[4—5]。國(guó)家醫(yī)療保障局在前5批化學(xué)藥集采的基礎(chǔ)上，于2021 年9 月啟動(dòng)了第6 批國(guó)家組織的集采（胰島素專項(xiàng)），以降低患者使用胰島素類藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。為此，本研究分析了胰島素專項(xiàng)政策在我院的實(shí)施情況及對(duì)臨床使用胰島素類藥品的影響，以期為帶量采購(gòu)政策制定和實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）第6 批胰島素專項(xiàng)集采前（2021 年7 月4 日-2022 年1 月3 日）和集采后（2022 年7 月4 日-2023 年1月3日）的用藥數(shù)據(jù)，具體包括藥品廠家、規(guī)格、使用量、銷售金額及協(xié)議采購(gòu)量等。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）法計(jì)算每個(gè)胰島素類藥品的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）和日均費(fèi)用（defined daily cost，DDC）。根據(jù)WHO 官方網(wǎng)站（https：//www.whocc.no/atc_ddd_index）確定藥物的DDD，并計(jì)算每個(gè)胰島素類藥品的集采完成進(jìn)度及實(shí)際節(jié)省費(fèi)用。DDDs＝某時(shí)段某藥的使用量/該藥的DDD，DDDs 反映該藥的使用頻率，其值越大說(shuō)明該藥的使用頻率越高[7]。DDC＝某時(shí)段某藥的銷售金額/該藥的DDDs，DDC 反映該藥的平均日費(fèi)用，其值越小說(shuō)明該藥的經(jīng)濟(jì)性越好[7]。實(shí)際節(jié)省費(fèi)用＝（集采前DDC-集采后DDC）×集采后DDDs。完成進(jìn)度＝（集采后使用量/協(xié)議采購(gòu)量）×100%。

2 結(jié)果

2.1 集采前后我院胰島素類藥品品種情況

集采前，我院胰島素目錄（以下簡(jiǎn)稱“目錄”）共有20個(gè)品種。集采后，除我院原目錄中的德谷門冬雙胰島素注射液未被集采外，其余已有品種均被集采；集采品種主要包括餐時(shí)人胰島素（序號(hào)1～5）、基礎(chǔ)人胰島素（序號(hào)6～7）、預(yù)混人胰島素（序號(hào)8～15）、餐時(shí)胰島素類似物（序號(hào)16～19）、基礎(chǔ)胰島素類似物（序號(hào)20～24）、預(yù)混胰島素類似物（序號(hào)25～28），共29 個(gè)品種。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 集采前后我院胰島素類藥品價(jià)格、使用量、銷售金額、協(xié)議采購(gòu)量、集采完成進(jìn)度及實(shí)際節(jié)省費(fèi)用

2.2 集采前后我院胰島素類藥品價(jià)格、使用量和銷售金額的變化及完成進(jìn)度

在藥品價(jià)格方面，我院原目錄中，除甘精胰島素注射液（甘李藥業(yè)股份有限公司）為原價(jià)格中標(biāo)集采外；集采后，所有胰島素類藥品的價(jià)格均下降，以精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）的降幅最大（72.35%）。結(jié)果見(jiàn)表1。

在使用量方面，集采前后均以門冬胰島素30注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]和精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）的使用量最大。以德谷門冬雙胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]、甘精胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)股份有限公司/甘李藥業(yè)股份有限公司）的使用量增幅較大，分別為566.49%、102.70%和26.09%。結(jié)果見(jiàn)表1。

在銷售金額方面，我院原目錄中，除甘精胰島素注射液（甘李藥業(yè)股份有限公司/通化東寶藥業(yè)股份有限公司）因使用量顯著增加而致銷售金額有所增長(zhǎng)外，其余品種均下降。結(jié)果見(jiàn)表1。

在集采完成進(jìn)度方面，我院原目錄中，德谷胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]、甘精胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)股份有限公司）、精蛋白人胰島素混合注射液（30R）[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]等超量完成了采購(gòu)任務(wù)，集采完成進(jìn)度分別為654.86%、610.63%和171.58%；新進(jìn)品種中，以重組人胰島素注射液（波蘭BIOTON S.A.和合肥億帆生物制藥有限公司）的集采完成進(jìn)度最低（0.29%）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 集采前后我院胰島素類藥品DDDs、DDC變化及實(shí)際節(jié)省費(fèi)用

集采前后，DDDs 排名前2 位的均為門冬胰島素30注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]和精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）。精蛋白人胰島素混合注射液（30R）[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]的DDDs由集采前的第3位下降至集采后的第5位。德谷門冬雙胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]雖未進(jìn)入集采，但在集采實(shí)施的時(shí)間段其DDDs 排名提升至第3 位，其DDC 也由10.40 元增至11.73 元，實(shí)際費(fèi)用增加49 994.70 元。除甘精胰島素注射液（甘李藥業(yè)股份有限公司）的DDC 未變外，我院原目錄中，所有胰島素類藥品的DDC均下降，以門冬胰島素30 注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]的實(shí)際節(jié)省費(fèi)用最多（476 101.35元）。集采后我院胰島素類藥品共計(jì)節(jié)省費(fèi)用1 388 582.66元。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病是常見(jiàn)的慢性病，由于該病需要長(zhǎng)期治療，因此高額的藥物治療費(fèi)用給患者、家庭、國(guó)家等帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)2021年調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病的全球患病率高達(dá)10.50%，衛(wèi)生費(fèi)用支出達(dá)9 660億美元；我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界首位，糖尿病健康支出達(dá)1 653億美元，排名全球第二[8]。我國(guó)糖尿病防控形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

胰島素是治療糖尿病的重要手段，具有臨床使用量較大、采購(gòu)金額高等特點(diǎn)。對(duì)于使用量大、價(jià)格高的藥品國(guó)際上常采用帶量采購(gòu)[9]。本研究中，集采后，我院原目錄中，除德谷門冬雙胰島素注射液外，其余胰島素類藥品均被集采，另有9個(gè)胰島素類藥品通過(guò)集采進(jìn)入我院目錄，集采后的胰島素類藥品能滿足臨床治療需求，同時(shí)因胰島素類藥品價(jià)格降低，使得患者的藥物治療費(fèi)用減少，我院集采后共計(jì)節(jié)省費(fèi)用1 388 582.66元。

在集采完成進(jìn)度方面，我院原目錄中的原有品種集采完成度較好，如德谷胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]、甘精胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)股份有限公司）等超量完成采購(gòu)任務(wù)，而新進(jìn)品種的完成進(jìn)度大多低于10%。其原因可能為：（1）胰島素為生物制品，臨床轉(zhuǎn)換替代存在風(fēng)險(xiǎn)；（2）集采后原目錄中的品種價(jià)格大幅度下降，新進(jìn)品種在價(jià)格上無(wú)優(yōu)勢(shì)；（3）對(duì)于新進(jìn)品種臨床醫(yī)師使用經(jīng)驗(yàn)有限，使用時(shí)較為謹(jǐn)慎；（4）臨床醫(yī)師和患者對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品的接受程度不高；（5）與化學(xué)藥不同，胰島素類藥品無(wú)一致性評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床醫(yī)師在選用時(shí)無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為參考。因此筆者認(rèn)為可從以下幾方面來(lái)提高新進(jìn)品種的集采完成進(jìn)度：（1）加強(qiáng)集采政策宣傳力度，增加患者和臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品的信任；（2）臨床藥師為患者做好藥學(xué)服務(wù)，便于胰島素安全轉(zhuǎn)換替代；（3）定期監(jiān)測(cè)胰島素類藥品集采進(jìn)度完成情況，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)臨床醫(yī)師使用進(jìn)度完成較差的品種；（4）制定考核目標(biāo)，將集采完成進(jìn)度納入績(jī)效考核；（5）加強(qiáng)對(duì)胰島素類藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估；（6）在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件下，對(duì)于初次使用胰島素治療的患者優(yōu)先選用新進(jìn)品種；（7）開(kāi)展中選品種不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果及時(shí)反饋廠家；（8）由于胰島素轉(zhuǎn)換替代存在風(fēng)險(xiǎn)，建議下一個(gè)報(bào)量時(shí)只報(bào)院內(nèi)目錄中的已有品種；（9）國(guó)產(chǎn)胰島素類藥品在價(jià)格上不占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，建議增加國(guó)產(chǎn)胰島素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供用藥依據(jù)；（10）由于胰島素類似物在降糖和提高患者依從性等方面的優(yōu)勢(shì)，使得人胰島素的使用量呈下降趨勢(shì)，建議下一個(gè)周期報(bào)量時(shí)將人胰島素的一部分報(bào)量調(diào)整為胰島素類似物 。

預(yù)混胰島素是臨床上常見(jiàn)的胰島素制劑，因能同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素，且方案簡(jiǎn)便而易被患者接受，為常見(jiàn)的胰島素起始治療方案[2,10]。本研究結(jié)果顯示，集采前后門冬胰島素30注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]的DDDs 均位于首位。門冬胰島素30 注射液由30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素混合而成，根據(jù)不同病程，門冬胰島素30 注射液可以每日1～3 次注射使用，以每日2 次最常見(jiàn)，應(yīng)用人群廣泛[11]。有研究證實(shí)，門冬胰島素30 注射液每日2 次用藥方案，可在降低糖化血紅蛋白的同時(shí)降低低血糖發(fā)生率，顯示出較好的有效性和安全性[12—13]。精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）在我院的使用量較門冬胰島素30注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]少，這與以往的調(diào)查結(jié)果相似[14]。精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液為原研制劑，集采后價(jià)格降幅較大，使用量有所增長(zhǎng)，協(xié)議采購(gòu)量較大，集采完成進(jìn)度不高。預(yù)混胰島素類似物比預(yù)混人胰島素能更好地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且用藥方便，依從性較好[2]。我院預(yù)混人胰島素使用量均低于預(yù)混胰島素類似物。對(duì)于使用低預(yù)混胰島素且經(jīng)充分優(yōu)化調(diào)整劑量后，餐后血糖仍不能達(dá)標(biāo)的患者，可以考慮改為中預(yù)混胰島素治療[10]。本研究中，中預(yù)混胰島素的使用量低于低預(yù)混胰島素，集采后因廠家停止供應(yīng)精蛋白人胰島素混合注射液（50R）、門冬胰島素50注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]而使得中預(yù)混胰島素未在我院使用。

人體正常的胰島素分泌包括基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌，基礎(chǔ)胰島素主要用于控制空腹血糖和餐前血糖水平，餐時(shí)胰島素主要用于降低餐后血糖[15]。短效人胰島素和速效胰島素類似物用于補(bǔ)充餐時(shí)胰島素，臨床常與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用作為強(qiáng)化降糖治療方案。速效胰島素類似物在起效、達(dá)峰及峰效時(shí)間等方面更為合理，可在控制餐后血糖的同時(shí)降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且用藥時(shí)間靈活，患者依從性較高，為臨床上常用的餐時(shí)胰島素[15]。相較于基礎(chǔ)人胰島素，基礎(chǔ)胰島素類似物能更好地模擬生理胰島素分泌，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，是目前我國(guó)使用最廣泛的基礎(chǔ)胰島素[2]。本研究中，餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素類似物的使用量均高于餐時(shí)和基礎(chǔ)人胰島素；在藥品選擇方面，德谷胰島素注射液的使用量高于甘精胰島素注射液和地特胰島素注射液。集采后，甘精胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)股份有限公司）的使用頻率顯著增加，其原因?yàn)樵撍帪槲以涸夸浿械囊延衅贩N，臨床醫(yī)師有一定的用藥經(jīng)驗(yàn)，且集采后價(jià)格降低，臨床醫(yī)師在保證完成集采任務(wù)的基礎(chǔ)上會(huì)選擇使用。

集采前，速效胰島素類似物僅有門冬胰島素注射液，集采后門冬胰島素注射液增加至3種，且增加了賴脯胰島素注射液，雖然賴脯胰島素注射液和門冬胰島素注射液的藥代動(dòng)力學(xué)有所不同，但其療效和安全性無(wú)明顯差異[15]。本研究中，門冬胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]的使用量和使用頻率明顯高于門冬胰島素注射液（甘李藥業(yè)股份有限公司、浙江海正藥業(yè)股份有限公司）和賴脯胰島素注射液（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）。其原因可能是后3種為新進(jìn)品種，我院就診的糖尿病患者多為長(zhǎng)病程患者，由于胰島素臨床轉(zhuǎn)換替代存在較多問(wèn)題（如注射裝置、有效性和安全性等），因此在血糖控制平穩(wěn)的情況下不建議轉(zhuǎn)換胰島素治療方案[16—17]。為保證集采完成進(jìn)度，建議對(duì)需要靜脈使用胰島素的患者選擇完成進(jìn)度較差的門冬胰島素注射液和賴脯胰島素注射液。

集采前，德谷門冬雙胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司]的使用量較低，集采后，其DDDs上升至第3 位。德谷門冬雙胰島素含有70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，制劑中的兩種成分獨(dú)立存在，各自發(fā)揮作用。德谷胰島素作為基礎(chǔ)成分，皮下注射后可形成穩(wěn)定的可溶性多六聚體儲(chǔ)庫(kù)，儲(chǔ)庫(kù)逐漸分離出單體，然后被持續(xù)、緩慢地吸收入循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)脂肪酸側(cè)鏈與白蛋白可逆結(jié)合而獲得超長(zhǎng)、平穩(wěn)的降糖作用；門冬胰島素作為餐時(shí)成分，注射后以單體的形式迅速入血起效，發(fā)揮餐時(shí)胰島素的降糖作用[18]。研究顯示，每日2次德谷門冬雙胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合1～3 針餐時(shí)胰島素在降低糖化血紅蛋白方面效果相當(dāng)，但德谷門冬雙胰島素可減少注射次數(shù)，同時(shí)也避免了患者因混淆兩種胰島素而導(dǎo)致的注射錯(cuò)誤[19]。陶立波等[20]的研究評(píng)價(jià)了集采后德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素用于口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者的藥物經(jīng)濟(jì)性，結(jié)果顯示，德谷門冬雙胰島素在臨床療效和健康產(chǎn)出方面優(yōu)于甘精胰島素。雖然德谷門冬雙胰島素注射液未被集采，但該藥于2020年經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，價(jià)格明顯下降。然而在我院實(shí)施集采的時(shí)間內(nèi)德谷門冬雙胰島素注射液的價(jià)格有所增加，鑒于該藥在降糖方面的優(yōu)勢(shì)，其使用量出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此建議政府可以通過(guò)“量?jī)r(jià)掛鉤”談判的方式來(lái)適當(dāng)降低費(fèi)用，以使患者有更多獲益。

4 結(jié)語(yǔ)

集采后，我院胰島素類藥品的選擇和使用較合理，節(jié)省了患者胰島素類藥品的治療費(fèi)用，減輕了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力。本研究的局限性為：僅納入一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半年數(shù)據(jù)，對(duì)帶量采購(gòu)政策制定有一定局限性。后續(xù)研究將收集多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)更長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。