王柳蘊 李蕓佳△ 胡熠婷 任雪麗 張 敏 吳靜妍 馮小玲

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種以骨量降低,骨組織微觀結(jié)構(gòu)破壞,骨脆性增加,易出現(xiàn)骨折為特點的代謝性骨病,老年群體多發(fā)[1]。臨床上常以腰背疼痛、乏力、身高縮短、負(fù)重能力減退及骨折等癥狀為主要表現(xiàn)。隨著老齡化問題的日益嚴(yán)重,OP患者的數(shù)量也隨之增加。據(jù)統(tǒng)計,全球超過2億人患有此病,在中國約有6.6%的人患病[2],OP已成為中國重要公共衛(wèi)生問題[3]。這也給社會經(jīng)濟造成影響,2050年中國將花費1745億人民幣用于治療骨質(zhì)疏松性骨折[4]。西藥治療可分為兩大類,第一類為抑制骨吸收藥,如雙膦酸鹽類等;第二類為促進骨形成藥,如甲狀旁腺激素類似物等,但均有胃腸道刺激等不良反應(yīng)。

1 OP的病因及發(fā)病機制簡述

正常情況下,人體內(nèi)的成骨和破骨處于動態(tài)平衡,然而當(dāng)骨吸收超過骨形成時,骨代謝紊亂,骨的脆性將會增加,從而導(dǎo)致OP[5]。間充質(zhì)干細(xì)胞分化成肌肉與骨骼,二者相互影響。骨骼肌收縮刺激骨骼生長,增加骨密度,并釋放某些化學(xué)物質(zhì)作用于骨細(xì)胞,雙向調(diào)節(jié)骨代謝,如肌肉生長抑制素可使骨密度下降[6],而骨誘導(dǎo)因子可促進成骨,使骨量增加[7]。隨著年齡增加,肌肉中脂肪增多,骨骼肌萎縮,導(dǎo)致骨密度降低[8],肌肉減退可視作OP的危險因素[9]。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏,導(dǎo)致成骨細(xì)胞減少,破骨細(xì)胞增多[10],而男性睪酮減低可造成OP[11]。低鈣低蛋白飲食、維生素D缺乏均可導(dǎo)致OP[12]。另外,OP與遺傳亦有關(guān)系[13]。

2 OP的中醫(yī)病因病機

OP在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“骨痿、骨痹、骨枯”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首見對此病的描述,“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛……名曰骨痹”,與現(xiàn)代癥狀相近,并提出與腎有關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“腎虛不能生肝,肝虛無以養(yǎng)筋,故機關(guān)不利”,認(rèn)為肝腎不足可引起關(guān)節(jié)活動不利?！夺t(yī)林改錯》中認(rèn)為瘀血可導(dǎo)致周身疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者普遍認(rèn)為OP屬于本虛標(biāo)實,虛多與腎虛、肝郁、脾虛有關(guān),以腎虛為本,實多與瘀血阻滯有關(guān)[14-16]。

3 OP的臟腑調(diào)治

3.1 補腎填精 滋養(yǎng)骨髓腎為先天,內(nèi)藏精氣,精氣生髓,藏于骨骼,腎精充足則身輕體健,骨結(jié)肉實;腎精不足則脛骨酸痛,疲倦安臥。OP患者臨證多見腰背疼痛,腰為腎府,腎虛腰部不榮則痛,背為督脈及膀胱經(jīng)走行之處,督脈為陽脈之海,而腎為陽之根本,膀胱與腎互為表里,腎虛必然會導(dǎo)致膀胱經(jīng)及督脈的經(jīng)氣不利,脈絡(luò)不榮亦可出現(xiàn)疼痛。一項臨床統(tǒng)計顯示此病患者以腎虛型分布最多[17],腎虛型OP患者的骨礦含量降低[18]。由此可見,腎虛骨髓失養(yǎng)是引起OP的重要條件[19]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科主任史曉等[20]以補腎壯骨法(續(xù)斷、熟地黃、杜仲、淫羊藿、骨碎補、山萸肉、桑寄生、五味子、當(dāng)歸、磁石、煅牡蠣等)治療OP患者44例,治療后患者骨量提高,腰背痛及關(guān)節(jié)痛等相關(guān)癥狀均有減輕。張寧等[21]發(fā)現(xiàn)左歸丸通過滋補腎陰可增加OP患者骨密度,提高血清25羥維生素D3值,降低甲狀旁腺激素,從而減輕臨床癥狀。研究表明,具有補腎作用的中藥能夠調(diào)控信號通路,實現(xiàn)成骨與破骨的平衡[22]。如牛膝能夠降低堿性磷酸酶,抑制骨吸收[23],淫羊藿可增強成骨細(xì)胞活性,抑制破骨細(xì)胞[24]等。另外,腎應(yīng)季在冬,冬令時節(jié)予以膏方補腎益精,對骨形成起到加強作用[25]。

3.2 健脾益氣 消痿實肉脾主肌肉、四肢,居中焦,生化氣血,布散水谷精微,外至四肢百骸、毫毛腠理,內(nèi)達(dá)五臟六腑、形體官竅。同時,腎主骨,先天腎需后天脾之充養(yǎng),故脾氣充盛則肢體有以濡養(yǎng),肌骨強健,四肢有力。脾氣虛弱則肌肉四肢無以濡養(yǎng),肌骨不實,倦怠無力。脾虛運化失常,影響微量元素及蛋白質(zhì)等物質(zhì)的吸收而加重骨流失[26],同時可造成腸道菌群紊亂,發(fā)生OP[27]。研究發(fā)現(xiàn),健脾益腎法相較于西藥而言,能夠增強脾腎陽虛型OP患者腰椎骨密度,縮短計時起走測試時間,增加Berg平衡量表積分,改善OP患者平衡能力[28],進而降低骨折風(fēng)險。補中益氣湯可改善脾腎兩虛型OP患者的ODI評分,提高骨密度[29],這或許與脾胃健運能夠增進25羥基維生素D3生成有關(guān)[30]。同時,健脾治療可提高脾虛型大鼠血清雌二醇及睪酮水平,改善骨代謝[31]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,黃芪有促進骨形成,抑制骨吸收的作用[32],砂仁有助于腸道對鈣及微量元素的吸收[33],葛根素可通過抑制相關(guān)蛋白表達(dá)而促使破骨細(xì)胞自噬[34],升麻可提高圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者骨密度,促進骨形成,減少骨吸收[35]。

3.3 疏肝養(yǎng)肝 舒筋強骨肝在體合筋,宗筋主束骨而利機關(guān),舒筋不利則束骨失司。肝性宜疏,女性患者多有情志不遂,肝郁氣機阻滯,筋骨不展,不通則痛,是女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)發(fā)生的關(guān)鍵[36]。肝氣不舒可降低血清鈣及維生素D,升高甲狀旁腺激素而導(dǎo)致OP[37]。陳順賢[38]以滋補肝腎為基本大法(組成:枸杞子、女貞子、熟地黃、山萸肉等)治療PMOP患者30例。結(jié)果顯示,治療組較西藥對照組的跟骨密度明顯增加,且不良反應(yīng)少。林曉生等[39]發(fā)現(xiàn)自擬疏肝益腎湯能夠改善PMOP患者骨礦物質(zhì)含量,緩解患者疼痛。藥理研究發(fā)現(xiàn),芍藥苷能夠減少破骨細(xì)胞分化,通過抑制NF-κB信號實現(xiàn)[40],枸杞多糖可上調(diào)去除卵巢大鼠的血清NOS及TGF-β1值以調(diào)控骨代謝進程[41]。

3.4 活血化瘀 止痛強骨久病入絡(luò),久病多瘀,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運行,脈道失利,不通則痛。骨內(nèi)膜血管H型內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌各種生長因子作用于成骨細(xì)胞從而促使骨祖細(xì)胞增殖[42],然而此病患者以老年群體多見,高凝血流可干擾體內(nèi)骨細(xì)胞、鈣、磷及維生素D代謝,導(dǎo)致骨吸收增強,骨密度降低[43]。韓鵬勃等[44]觀察發(fā)現(xiàn)加味身痛逐瘀湯可減輕OP患者骨痛癥狀,降低視覺模擬評分,提高骨密度。湯智等[45]以補腎活血為治則治療OP患者30例,觀察組治療后腰背痛程度及生活質(zhì)量改善情況明顯優(yōu)于對照組。研究發(fā)現(xiàn),活血類方藥具有治療骨質(zhì)疏松的效果,通過促使體內(nèi)微血管生成及改善微循環(huán)來實現(xiàn)[46],如川芎提取物具有增加OP大鼠骨密度和改變骨小梁形狀的作用[47]。

4 小結(jié)

總而言之,OP多與肝脾腎不足、瘀血阻滯有關(guān)。臨證組方思路大多以益腎健脾、疏肝通絡(luò)為主。然而OP患者群體年齡偏大,自身基礎(chǔ)疾病較多,病證復(fù)雜,往往兼有他證及多種病理因素,臨證時須加以辨證,靈活用藥。同時,此病起病隱匿,發(fā)展過程漫長,加之醫(yī)患雙方重視程度不夠,治療不及時則預(yù)后不佳,所以O(shè)P的宣傳普及工作仍需加強。倘若能夠在發(fā)病前進行干預(yù),將治療窗口提前,對延緩病情發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量大有裨益。