鄧春平

類風濕關節(jié)炎是以關節(jié)疼痛、腫脹等為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性、全身性自身免疫性疾病,患者以女性居多,可發(fā)生于任何年齡,30～50歲為發(fā)病高峰期。隨著病情進展,患者可能出現(xiàn)嚴重的關節(jié)僵硬、關節(jié)功能障礙等。目前,該病的發(fā)病機制尚未完全明確,西醫(yī)認為多與遺傳、感染、某些藥物、食物以及應激狀態(tài)等有關。藥物是治療此病的主要手段之一,包括非甾體類抗炎藥、植物單體藥、改善病情抗風濕藥物、糖皮質激素及生物制劑5大類。這些藥物療效雖好,但均無法完全控制疾病進展,且多數(shù)伴有較為明顯的不良作用,不利于患者的長期治療。中醫(yī)認為,該病屬于“痹證、厲節(jié)病”范疇,主要由濕熱瘀毒聚于關節(jié)而致。因此,筆者對類風濕關節(jié)炎患者采取了當歸拈痛湯與中藥外敷治療,效果較好。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象均來自2019年1月—2021年1月樟樹市中醫(yī)院風濕科收治的患者。先將98例患者按照入院順序編號,然后采用隨機數(shù)字表法進行分組,對照組和觀察組各49例。2組一般資料見表1。本次研究已在樟樹市中醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會備案,且患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準根據美國風濕學會(ARA)修訂的診斷標準[1]:具備下述≥4項:①晨僵時間≥1 h,持續(xù)時間≥6周;②關節(jié)炎腫脹數(shù)≥3個,持續(xù)時間≥6周;③腕關節(jié)、掌指關節(jié)或近側指間關節(jié)腫脹時間≥6周;④對稱性關節(jié)腫脹;⑤雙手關節(jié)X線片具有典型的類風濕關節(jié)炎改變;⑥類風濕結節(jié);⑦類風濕因子陽性。中醫(yī)診斷標準根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中“痹證”,辨證為濕熱痹阻型:關節(jié)紅腫熱痛,晨僵,肢體酸楚沉重,關節(jié)屈伸不利或可見發(fā)熱,心煩,口渴而不多飲,小便黃,舌質紅,舌苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑。

1.3 納入與排除標準納入標準:①經中西醫(yī)綜合診斷為類風濕關節(jié)炎;②年齡18～65歲,性別不限;③近4周未服用相關治療該病的藥物。排除標準:①處于備孕、妊娠期或哺乳期女性;②關節(jié)嚴重畸形或活動能力喪失,完全不能自理;③存在心、肝、腎等重要器官功能障礙;④精神異常;⑤研究所用藥物過敏。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司,國藥準字H22022674,2.5 mg×100片)10 mg,每周1次。持續(xù)12周。觀察組加當歸拈痛湯與中藥外敷治療:方藥組成:當歸、羌活、知母、蒼術各15 g,葛根、白術各12 g,防風、茵陳、豬苓、澤瀉、黨參各10 g,升麻、黃芩、苦參及甘草各6 g。均為中藥免煎顆粒(由樟樹市中醫(yī)院免煎藥房提供),每次加200 ml開水沖服,每日2次早晚分服。外敷組方:透骨草、自然銅、雷公藤、乳香、沒藥、赤芍、紅花等,上述藥物混合研磨,過目篩,倒入容器內與適量醋或白酒調和成稀泥狀,根據病變關節(jié)位置和大小,取適量藥泥敷于患處,紗布覆蓋,膠布固定,每日1換。持續(xù)12周。

1.4.2 觀察指標①主要癥狀:包括關節(jié)疼痛、腫脹、活動不利和晨僵時間(患者清晨從關節(jié)開始僵硬至消失的這段時間)4項,前3項均采取0～3分制,0分為無疼痛/腫脹/活動受限,1分為輕度,2分為中度,3分為重度。晨僵時間由患者自行統(tǒng)計,醫(yī)護人員匯總。②C反應蛋白(CRP):治療前、后各抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml,由同組醫(yī)師采用速率散射比濁法,嚴格按照儀器和試劑盒說明進行檢測。③安全性:血、尿常規(guī),肝、腎功能、常規(guī)心電圖等檢查,同時觀察服藥期間患者有無腹瀉、嘔心、頭暈、皮疹等不良反應。

1.4.3 療效判斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]內容擬定,共包括4個等級:臨床控制為癥狀明顯緩解或基本消失,治療后中醫(yī)證候總積分較治療前減少≥95%;顯效為癥狀較治療前明顯改善,70%≤中醫(yī)證候總積分減少<95%;有效為癥狀有所好轉,30%≤中醫(yī)證候總積分減少<70%;無效為癥狀無改善或加重,中醫(yī)證候總積分減少<30%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者主要癥狀改善情況比較2組治療前關節(jié)疼痛、腫脹、活動不利以及晨僵時間比較,差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組關節(jié)疼痛、腫脹及活動不利評分較治療前均下降,P<0.05,晨僵時間短于對照組;P<0.05。且觀察組上述指標優(yōu)于對照組,P<0.05。見表2。

表2 2組患者主要癥狀改善情況比較 (例,

2.2 2組患者CRP比較2組治療前類風濕關節(jié)炎患者CRP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組CRP較治療前均下降,P<0.05,且觀察組低于對照組,P<0.05。見表3。

表3 2組患者CRP比較

2.3 2組患者臨床總有效率比較觀察組臨床總有效率高于對照組,P<0.05。見表4。

表4 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

2.4 2組患者服藥期間安全性評估比較2組服藥期間均未出現(xiàn)肝腎功能等損害,其中對照組有2例出現(xiàn)惡心、腹瀉,觀察組有1例出現(xiàn)嘔吐,2組不良反應比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

類風濕關節(jié)炎為臨床常見的自身免疫性疾病,發(fā)病率為0.6%～1.0%,若不及時、有效地治療,導致病程延長,會引起關節(jié)畸形和殘疾,是患者生活質量下降的主要原因[4]。西醫(yī)認為,該病的治療目的在于減輕關節(jié)炎癥反應,緩解患者疼痛,預防及控制關節(jié)破壞和功能喪失,從而減少患者痛苦。甲氨蝶呤片是一種葉酸拮抗劑,是風濕科常用的免疫抑制劑,也是國際公認的治療類風濕關節(jié)炎的“金標準藥物”,可通過抑制嘌呤核苷酸、嘧啶核苷酸合成來減少抗原依賴性T細胞增殖,并促進腺苷釋放而發(fā)揮抗炎作用,從而延緩病情,控制骨關節(jié)的破壞,但起效慢、作用時間長,長期應用可能會引起胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎損傷等[5,6]。

中醫(yī)認為,類風濕關節(jié)炎屬于“痹證、歷節(jié)病、鼓槌風”等范疇,病位在于關節(jié)、筋骨,亦可累及臟腑,其發(fā)生是內外因相合的結果。素體虛弱,營衛(wèi)不和,衛(wèi)陽不固,腠理疏松是引起此病的內在因素,而外感風寒濕熱諸邪,趁襲肌表,或日久邪從熱化是此病的外在因素。外感風寒濕邪,郁而化熱,或素體內有蘊熱,使風寒濕邪日久化熱。濕熱相合,如油入面,膠結難分,濕熱交蒸,蘊結痹阻于筋肉關節(jié),循經入里,阻滯經絡,以致氣血不通,不通則痛,發(fā)為關節(jié)成腫熱疼痛之癥狀?！皾駝賱t腫”,濕熱流著,滯留于四肢關節(jié),以致氣血痹阻,日久血凝成瘀,出現(xiàn)腫痛。因此可用清熱利濕、活血止痛的湯藥進行治療[7]。

當歸拈痛湯源自《醫(yī)學啟源》,主治“濕熱為病,肢體煩痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼痛,下注于脛,腫痛不可忍”,后世醫(yī)家得其法而不拘其方,用于治療以濕熱為病機的多種疾病,而類風濕關節(jié)炎活動期病機為濕熱。從全方單味藥來看,當歸養(yǎng)血、活血,此所謂養(yǎng)血祛風,即“治風先治血,血行風自滅”之意;羌活祛風除濕止痛,解表散寒;知母苦潤且不燥,既可清熱瀉火,又可防止苦寒淡滲之品傷陰;蒼術內能健脾燥濕,外可解風濕之邪。四藥共為君。防風主發(fā)散,散經絡之濕,同時,亦可助他藥布散;黃芩、苦參、茵陳泄熱燥濕,以酒炒,可助藥勢,通經絡。上述四藥皆為臣,以助君藥清熱祛濕。葛根、升麻氣味皆薄引以上行以化濕;豬苓、澤瀉可使?jié)裥皬男”闳?黨參、白術及甘草補益健脾,扶助正氣,上藥均為佐藥。甘草亦可調和藥性,又為使,君臣佐使,各司其職,共奏清濕熱,通血脈,止疼痛之功[8]。中藥外敷之中的雷公藤祛風除濕,活血通絡,不僅具有較強的非特異性抗炎作用和免疫抑制作用,還具有改善微循環(huán)的作用;透骨草祛風除濕、活血散瘀、消腫止痛;自然銅活血散瘀止痛;乳香、沒藥及紅花等活血化瘀之藥亦可消腫止痛,與當歸拈痛湯一外敷一內服,內外兼治,可快速控制病情。本次研究顯示,治療后觀察組臨床總有效率高于對照組,關節(jié)疼痛、腫脹等程度好于對照組,說明甲氨蝶呤片治療基礎上加用當歸拈痛湯與中藥外敷治療可提高臨床療效,明顯改善患者臨床癥狀。

類風濕關節(jié)炎是一種關節(jié)滑膜組織炎癥,消除炎癥對降低疾病活動性從而達到臨床緩解有重要價值。CRP是一種急性時相血漿蛋白,當機體發(fā)生炎癥或組織損傷后水平可顯著增高。多項研究均表明,CRP對類風濕關節(jié)炎診斷和病情活動程度評估有重要意義[9,10]。本研究顯示,觀察組治療后CRP低于對照組,說明當歸拈痛湯與中藥外敷可下調CRP水平,與王福祖等[11]研究有相同之處,可能與當歸拈痛湯中含有多味抗炎藥物有關,如羌活中的揮發(fā)油、香豆素等均有不同程度抗炎、止痛作用;豬苓中的豬苓多糖可降低脂多糖LPS誘導巨噬細胞J774炎癥模型的炎癥細胞因子;澤瀉中的總三萜可抑制白介素6分泌;當歸、茵陳、葛根等均具有抗炎作用[12]。

綜上所述,當歸拈痛湯與中藥外敷治療類風濕關節(jié)炎臨床療效顯著,可明顯改善患者關節(jié)疼痛、腫脹、活動不利及晨僵,下調CRP水平,且安全性好,值得臨床推廣。