李華東 唐 偉 孫長代 馬 燕 伍 芳 張玉佩

胃癌前病變(Precancerous lesion of gastric cancer,PLGC)是一個臨床常見的病理學概念,通過胃部組織病理檢查診斷為慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)、腸上皮化生(Intestinal metaplasia,IM)、異型增生(Dysplasia)、低級別上皮內瘤變(Low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級別上皮內瘤變(High grade intraepithelialneoplasia,HGIN)等[1]。目前多數學者認為PLGC是胃癌前兆,所以及早識別并且積極防治PLGC,是減少胃癌發(fā)病率的有效途徑[2]。金鑒胃愛湯是全國名老中醫(yī)張炳秀教授治療脾虛型胃痛的經驗方。而體質學被稱為“中國式的精準醫(yī)學”[3],體質調節(jié)有利于個體化診療,全程診療。目前,筆者未見體質調節(jié)用于PLGC的報道。此研究對脾胃虛弱型PLGC患者運用金鑒胃愛湯辨證論治,同時行體質調節(jié)觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選自2020年9月—2022年3月在安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院消化科門診及住院的胃病患者。采用隨機數字表法按1∶1比例分為治療組和對照組,每組55例。其中治療組:男性28例,女性27例; 年齡40～69歲,平均(55.89±7.353)歲;萎縮+腸化35例,萎縮+低級別上皮內瘤變8例,萎縮+腸化+低級別上皮內瘤變12例。對照組:男性29例,女性26例; 年齡40～75 歲,平均(55.29±8.279)歲;萎縮+腸化34例,萎縮+低級別上皮內瘤變6例,萎縮+腸化+低級別上皮內瘤變15例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經過倫理委員會批準,均簽署知情同意書。

1.2 病例篩選標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[4]中關于CAG的內鏡診斷標準及病理診斷標準。所有患者均經過胃鏡及病理檢查確診為CAG,伴IM和/或LGIN。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[5]中脾胃虛弱證的診斷標準。

1.2.3 體質辨識標準參照中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質分類與判定》[6]中陽虛質、氣虛質辨識標準。

1.2.4 納入標準符合CAG 的西醫(yī)診斷標準且病理檢查伴IM和/或LGIN;符合中醫(yī)脾胃虛弱證辨證標準且體質辨識氣虛質或陽虛質;幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)檢測陰性;年齡40～75周歲;血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能正常。

1.2.5 排除標準孕婦及哺乳期婦女;病理確診胃癌、高級別上皮內瘤變、重度異性增生者;其他疾病活動期正接受治療者;心肺腦疾病不能耐受胃鏡者;各種原因不能完成療程者。

1.3 治療方法2組患者均采用胃黏膜保護劑瑞巴派特(浙江大冢制藥有限公司,國藥準字 H20020541,0.1 g)0.1 g,3次/d,服用3個月。治療組在西醫(yī)治療的同時給予中藥金鑒胃愛湯,處方:黨參10 g,茯苓10 g,麩炒白術10 g,陳皮10 g,蓮子10 g,山藥10 g,紫蘇梗10 g,砂仁(后下)6 g,豆蔻(后下) 6 g,薏苡仁30 g,谷芽15 g,麥芽15 g,炙甘草6 g。由筆者醫(yī)院藥劑科提供并代煎,每日1劑,連續(xù)服用3個月。配合中醫(yī)體質調節(jié)半年,治療后隨訪6個月評價療效。

體質調節(jié)方案參照中華中醫(yī)藥學會團體標準《中醫(yī)治未病技術操作規(guī)范(六)體質調理》[7]當中的氣虛質,陽虛質相關內容進行。將方案印發(fā)成冊,由研究組成員對患者詳細宣教后發(fā)放給患者,每周隨訪指導。

1.4 觀察指標(1)治療前及治療半年后復查胃鏡及病理變化;(2)中醫(yī)體質評分;(3)中醫(yī)證候積分;(4)不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[5]中的療效評定標準。(1)胃黏膜改善有效率:采用 Kimura-Takemoto分型,顯效:胃鏡下無萎縮改變或Kimura-Takemoto分型減輕至少2個級度,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN恢復正?；驕p輕至少2個級度。有效:胃鏡下Kimura-Takemoto分型減輕1個級度,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN減輕1個級度。無效:胃鏡下Kimura-Takemoto分型無變化或有部分加重者,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN無變化或有部分加重者。(2)病理評分:CAG縮和IM,分成無、輕、中和重度4級,分別記0～3分。LGIN按無、有,分別記0分、2分。對治療前后的評分變化進行組間比較。(3)中醫(yī)體質評分:據中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質分類與判定》[6]制定自我評價量表。該量表是由特稟質、平和質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣郁質、血瘀質9個亞量表67個條目構成。按5級對每一問題進行評分(最低1分,最高5分)。轉化分=[(原始分-條目數)/(條目數×4)]×100。平和質轉化分≥60分,且其他8種體質轉化分均<40分時,判定為“是”,否則判定為“否”。氣虛、陽虛體質轉化分≥40分,判定為“是”,否則判定為“否”。對兼夾體質,采用評分最大值法判別體質類型。(4)中醫(yī)證候評分:主癥包括胃脘脹滿或隱痛,胃部喜按或喜暖;次癥包括:食少納呆、大便稀溏、倦怠乏力、氣短懶言、食后脘悶。所有癥狀均分為無,輕、中、重4級,主癥分別記0、2、4、6分,次癥分別記0、1、2、3分。療效指數=(治前積分-治后積分)/治前積分×100%。①治愈:主癥、體征消失或基本消失,療效指數≥95%;②顯效:主癥、體征明顯改善,70%≤療效指數<95%;③有效:主癥、體征明顯好轉,30%≤ 療效指數<70%;④無效:主癥、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數<30%。

2 結果

2.1 2組PLGC患者胃黏膜改善有效率比較治療組改善率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組PLGC患者胃黏膜改善有效率比較 (例,%)

2.2 2組PLGC 患者病理評分比較對照組治療前后CAG評分,治療組CAG、IM、LGIN比較,P<0.01;對照組IM、LGIN治療前比較,P>0.05;2組CAG、IM治療后比較,P<0.01,2組LGIN治療后比較,P>0.05。研究顯示對照組CAG的病理療效優(yōu)于治療前,治療組LGIN的病理療效優(yōu)于治療前,治療組對CAG、IM的病理療效均優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組PLGC患者組織黏膜病理學評分比較 [分,M(25%,75%)]

2.3 2組PLGC患者LGIN逆轉情況對照組LGIN逆轉占比8/21(38.10%),治療組LGIN逆轉占比12/20(60.00%)。治療組高于對照組,但經卡方檢驗χ2=1.967,P>0.05。

2.4 2組PLGC患者中醫(yī)體質療效比較

2.4.1 2組PLGC患者中醫(yī)體質轉化分療效評分比較2組治療前體質轉化分評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療后氣虛質、陽虛質體質轉化分與治療前比較,P>0.05,治療組氣虛質、陽虛質體質轉化分與治療前比較,P<0.01,2組治療后氣虛質、陽虛質體質轉化分比較,P<0.01。提示治療組體質轉化分比對照組改善明顯。見表3。

表3 2組PLGC患者中醫(yī)體質轉化分療效評分比較 (例,

2.4.2 2組PLGC患者平和質轉變率比較治療后,對照組2例、治療組5例患者體質轉變?yōu)槠胶唾|。在平和質的轉變率上,治療組為9.1%(5/55)優(yōu)于與對照組3.6%(2/55),P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 2組PLGC患者中醫(yī)證候療效評分比較

2.5.1 2組PLGC患者所有癥狀積分比較2組治療后積分均明顯下降(P<0.01);治療后胃脘脹滿或隱痛、胃脘喜按或喜暖的主癥及大便稀溏、倦怠乏力、食后脘悶的次癥的積分,治療組與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),食少納呆、氣短懶言這2個次癥的積分治療組與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示治療組評分療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組PLGC患者中醫(yī)證候療效評分比較 [分,M(25%,75%)]

2.5.2 2組PLGC患者中醫(yī)癥狀緩解總有效率比較治療組中醫(yī)癥狀緩解總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組PLGC患者癥狀緩解總有效率比較 (例,%)

2.6 2組PLGC患者不良反應發(fā)生率比較2組患者在治療過程中均未發(fā)現不良反應,治療前后監(jiān)測血尿便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等均未見異常。

3 討論

PLGC大多可屬于中醫(yī)學“胃脘痛、胃痞”等范疇, 從病機來看脾虛是胃癌前病變的關鍵[8]],中醫(yī)體質類型與中醫(yī)證候演變具有一定的關系,前期的研究發(fā)現PLGC患者中脾胃虛弱證型占比較多;并且脾胃虛弱證與九種體質辨識中的陽虛質、氣虛質有密切相關[9]。

胃黏膜萎縮和胃IM、LGIN是胃癌發(fā)生的獨立危險因素,防治的主要目標就是避免胃部出現CAG和IM、胃LGIN等胃癌前病變的患者進展為HGIN和早期胃癌。胃黏膜保護劑、中藥制劑對包括CAG在內的胃癌前狀態(tài)有一定治療作用[10]。萎縮、腸化生伴明顯活動性炎癥,可根除Hp陽性者和短期應用抑酸劑、黏膜保護劑[11]。西醫(yī)方面選用胃黏膜保護劑改善慢性萎縮性胃炎,胃IM,胃LGIN伴發(fā)的活動性炎癥。中醫(yī)針對脾虛證型辨證論治,配合氣虛、陽虛體質進行體質調攝,力求針對性地治療入組的病例。金鑒胃愛湯是全國名老中醫(yī)張炳秀教授治療脾虛型胃痛的經驗方,在《醫(yī)宗金鑒》胃愛丸的基礎上化裁,全方健脾為主,理氣化濕和胃兼顧。臨床觀察證實該方治療淺表性胃炎在中醫(yī)證候療效,以及胃痛、便溏、乏力等主癥方面較西藥有優(yōu)勢[12]。氣虛一般指單純的機能減退,陽虛是在氣虛的基礎上進一步發(fā)展而成,所以陽虛患者一般會有氣虛的癥狀。二者的調節(jié)有類似之處。因為體質調節(jié)是一個持續(xù)性過程,反復宣教及隨訪非常重要,在研究中堅持每周與入組患者進行隨訪和體質調節(jié)指導,保證了患者的依從性,使體質調節(jié)的治療措施得到落實。

本研究顯示,治療組治療后病理、內鏡下表現、體質評分、中醫(yī)證候幾方面都優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。上述結果分析與幾方面相關,治療中突出了中西醫(yī)結合,辨證論治同時加入了體質調節(jié),入組患者排除了PLGC中的高級別上皮內瘤變,整體病情不重。因此,PLGC早期干預,中西醫(yī)結合治療,體質調節(jié)等綜合治療是提高PLGC療效的有效方法。

胃黏膜LGIN進展緩慢,少數可發(fā)展為進展期胃癌。在LGIN的逆轉方面,本研究治療組LGIN逆轉優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義,考慮與本研究LGIN的樣本數較少,觀察時間短有關,可進一步大樣本及更多的研究驗證。

研究隨訪期僅半年,經過體質調節(jié),治療前后氣虛、陽虛體質評分的對比雖然有差異,但在平和質的轉化率上差異無統(tǒng)計學意義,說明體質調節(jié)是一個長期的過程,進一步研究應延長時間。研究中選取患者 40～75歲,是為了與國家上消化道早癌篩查要求的年齡段保持一致,該年齡段是早癌防控的重點人群。

總之,金鑒胃愛湯及體質調節(jié)治療脾胃虛弱型PLGC療效顯著,安全性好。針對PLGC不同的證型與體質進行辨證論治及體質調節(jié),能更好體現中醫(yī)精準、個體化治療的思路,值得探索。