林桂煌，袁夢(mèng)薇，陳久亮

（福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350200）

針灸和中藥作為中醫(yī)治療疾病的兩個(gè)重要手段，被歷代醫(yī)家所重視，二者相輔相成，缺一不可。大抵古代各大名家治病多針灸與中藥相結(jié)合，可起到事半功倍的效果，然現(xiàn)代醫(yī)家多擅長(zhǎng)用針，或灸，或中藥，而善針?biāo)幉⒂谜啧r也。在《備急千金要方》中，孫思邈認(rèn)為：“針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也。知針知藥，固是良醫(yī)。”[1]強(qiáng)調(diào)了針?biāo)幗Y(jié)合是一個(gè)“良醫(yī)”的必備技能。近代針灸名家承淡安著有《傷寒論新注》，內(nèi)附有針灸療法，逐條注有針灸處方，創(chuàng)立了傷寒針刺法，成為系統(tǒng)應(yīng)用針灸與中藥的典范。雖從古至今，各代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)針?biāo)幗Y(jié)合的重要性，卻未能很好解釋如何針?biāo)幗Y(jié)合，其針?biāo)幗Y(jié)合的理論亦是屈指可數(shù)。筆者長(zhǎng)期跟隨陳久亮主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，在陳久亮主任的指導(dǎo)下，并結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)《輔行訣臟腑用藥法要》中藥物及五腧穴的五行互藏關(guān)系，在臨床上將針?biāo)幍倪\(yùn)用有效地結(jié)合起來(lái)，并取得較好的臨床療效，現(xiàn)茲述如下：

1 中藥的五行互藏關(guān)系

《輔行訣》中將五味按照《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇第二十二》中五臟的“所欲”分屬五行，“肝欲散，心欲軟，腎欲堅(jiān)，脾欲緩，肺欲收”。五臟之所“欲”與四時(shí)之氣相通，春天陽(yáng)氣宣發(fā)，肝與之對(duì)應(yīng)而主疏泄，喜條達(dá)，這是“木曰曲直”的具體表現(xiàn)，因此肝欲“散”，藥之五味中，唯有辛者能散，故辛列為肝之味。明代盧之頤《本草乘雅半偈·椿樗》云“肝以能生為體，榮華為用……肝以藏血為體，疏泄為用”[2]10，清代醫(yī)家尤在徑云“以辛補(bǔ)之，是補(bǔ)其用。以酸補(bǔ)之，是補(bǔ)其體”[3]43，《輔行訣》中將辛列為肝之味，是因?yàn)樾廖端幘哂行辽⑹栊沟淖饔?，能增?qiáng)肝臟調(diào)達(dá)氣機(jī)的功能，因此可將辛味列為肝之味，即辛味藥五行屬性屬木。據(jù)此，根據(jù)五臟之所欲，“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之”，咸味藥屬火；“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之”，苦味藥屬水；“脾欲緩，急食甘以緩之”，甘味屬土；“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之”，酸味藥屬金。

《本草備要》記載：“凡藥酸者能澀能收，苦者能泄能燥能堅(jiān)，甘者能補(bǔ)能和能緩，辛者能散能潤(rùn)能橫行，咸者能下能軟堅(jiān)，淡者能利竅能滲泄，此五味之用也?！盵4]22這里的五味不單純指的是口中嘗到的味道，凡是能起到“散”作用的藥物，都可稱為“辛”味。這樣就回歸了中藥治療疾病的最初目的，以藥之氣糾正人體的氣機(jī)偏差，而人體疾病的發(fā)生是因?yàn)槿梭w內(nèi)部陰陽(yáng)失衡所造成，明代醫(yī)學(xué)家張介賓曰：“陰陽(yáng)二氣最不宜偏。不偏則氣和生物，偏則氣乖殺物?！盵5]9中藥可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)，達(dá)到“守中致和,以平為期”的狀態(tài)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中有“凡陽(yáng)有五, 五五二十五陽(yáng)”五行再分屬五行的描述。明代張介賓《類經(jīng)圖翼》曰：“五行者, 水火木金土也…… ，第人皆知五之為五，而不知五者之中，五五二十五，而復(fù)有互藏之妙焉。”[5]11藥物根據(jù)其五味分屬五行之后，《輔行訣》中又將每種藥物的五行屬性再分列出木、火、土、金、水五行，從而形成五行互藏五行的藥物分類方法，共劃分出25 味藥，稱為25 味藥精。25 味藥精是根據(jù)藥物的特有性質(zhì)，例如色味形態(tài)、生長(zhǎng)習(xí)性、采集時(shí)間等劃分。具體而言，如桂枝，《本經(jīng)逢原》記載其味：“辛，甘，微溫，無(wú)毒。”[6]54據(jù)性味而言，則五行屬木，另《長(zhǎng)沙藥解》記載：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。升清陽(yáng)之脫陷，降濁陰之沖逆……入肝膽而散遏抑……”[7]114所以，桂枝味辛可分屬五行屬木，再依據(jù)其具有調(diào)達(dá)木氣的功用，故其屬性為木中木。衣之鏢在其著作《輔行訣五臟用藥法要校注講疏》中亦是支持此觀點(diǎn)，其認(rèn)為：“桂有令木枯之說(shuō)，即以桂作釘，釘于樹(shù)中，則樹(shù)枯死，是桂為木中之王，有統(tǒng)治諸木之氣化功用和特效”[8]12。并試在五行互藏文之前增文：“《湯液》藥本五味，亦本《采錄》形色。味、形者，秉天地之氣化成，皆以五行為類，又各藏五行也。”[9]13總而言之，藥物五行互藏不僅是對(duì)藥物性味、功效、歸經(jīng)等的劃分概括，同時(shí)也是對(duì)藥物內(nèi)在所藏氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的高度概括，反應(yīng)藥物的復(fù)雜功效，其具體就是調(diào)節(jié)人體五臟氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)與平衡。

2 五腧穴的五行互藏關(guān)系

人體的經(jīng)絡(luò)腧穴具有相同的五行互藏關(guān)系，《難經(jīng)·六十四難》曰：“陰井木，陽(yáng)井金，陰滎火，陽(yáng)滎水，陰兪土，陽(yáng)兪木，陰經(jīng)金，陽(yáng)經(jīng)火，陰合水，陽(yáng)合土……”[9]160開(kāi)始將陽(yáng)經(jīng)和陰經(jīng)不同經(jīng)絡(luò)的五腧穴賦予不同的陰陽(yáng)屬性，從而形成了經(jīng)絡(luò)-五腧穴的五行互藏關(guān)系。經(jīng)絡(luò)者，“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”，即每一個(gè)臟腑都有一條在組織結(jié)構(gòu)及功能聯(lián)系等各方面都與之密切相連的經(jīng)脈。

根據(jù)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)及臟象理論,每個(gè)臟腑都具有相對(duì)應(yīng)的五行屬性，例如肝屬木，腎屬水等，那么與之相連接的經(jīng)絡(luò)亦具有相同的五行屬性，如“足厥陰肝經(jīng)”當(dāng)屬木，而每一條經(jīng)絡(luò)中的五腧穴也具有本經(jīng)的五行屬性，如：足厥陰肝經(jīng)屬木，其經(jīng)脈中的五腧穴的基本屬性應(yīng)當(dāng)為木。事實(shí)上，五腧穴卻有自己的五行屬性，其五行中又分五行的內(nèi)在機(jī)理不甚明了。現(xiàn)代醫(yī)家李瑞認(rèn)為五行互藏是用以解釋自然界及人體的多維、多層次的立體結(jié)構(gòu)，反映臟腑、經(jīng)絡(luò)之間內(nèi)在的錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系，其在針灸學(xué)上的具體運(yùn)用就是經(jīng)絡(luò)-五腧穴的五行互藏關(guān)系[10]。

目前五腧穴五行互藏的關(guān)系在臨床中的初步運(yùn)用，包括了本經(jīng)子母補(bǔ)瀉法和他經(jīng)子母補(bǔ)瀉法?！峨y經(jīng)·六十九難》提出：“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”[9]123，按照五行屬性“生我者為母，我生者為子”[9]117的原則取穴。例如肺經(jīng)之實(shí)證，應(yīng)“瀉其子”，肺在五行中屬“金”，而“水”為“金”之子，故選本經(jīng)五輸穴中屬“水”的穴位，即尺澤（金中水）；他經(jīng)子母補(bǔ)瀉法，仍以肺經(jīng)實(shí)證為例，在臟腑的五行配屬中腎屬“水”，金生水，腎經(jīng)則為肺經(jīng)的“子經(jīng)”，根據(jù)“實(shí)則瀉其子”的補(bǔ)瀉原則，應(yīng)在腎經(jīng)上選取屬“水”的五輸穴，即腎經(jīng)的合穴陰谷穴（水中水）。臨床上，往往患者的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，單純的本經(jīng)子母補(bǔ)瀉法和他經(jīng)子母補(bǔ)瀉法并不能滿足臨床辨證需求。臨癥取穴，還需以辨證論治為核心，因此遣穴組方就顯得尤為重要。

以五行互藏五行為核心的分類方式，可將相同五行屬性的藥物與穴位統(tǒng)一起來(lái)，明確并擴(kuò)大五腧穴的治療功效，是針?biāo)幗Y(jié)合的基礎(chǔ)。例如：足厥陰肝經(jīng)屬木，肝經(jīng)的第一個(gè)穴位為大敦穴，按五行互藏的關(guān)系分類則為木中之木，相當(dāng)于25 味藥精中的桂枝，這樣就形成了針?biāo)幭鄬?duì)應(yīng)的五行互藏關(guān)系。現(xiàn)將針?biāo)幬逍谢ゲ貓D整理如下：

注：藥物分類方法出自《輔行訣》

上述只列出25 味中藥。然進(jìn)一步分析，可將大部分中藥進(jìn)行五行互藏的分類方法進(jìn)行分類。例如：石膏，其味甘、寒，具有清瀉肺胃之火的功效，可分屬五行屬土，其具有清泄肺火的作用，故屬土中金，相當(dāng)于脾經(jīng)的商丘穴。又例如：杏仁，具有止咳平喘之效，故五行屬金，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其：“味甘，溫”[11]，故屬金中土，其作用相當(dāng)于手太陰肺經(jīng)的太淵穴。按照五行互藏的方法，大部分藥物與五腧穴均可劃分出相同的五行屬性。

3 針、藥作用的共同點(diǎn)

3.1 穴位與藥物均作用于臟腑

針刺與中藥的作用途徑不同，一者是通過(guò)刺激體表的穴位，由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟進(jìn)行調(diào)節(jié)，一者則是經(jīng)藥液由脾胃吸收。二者雖然起效方式不同，其目的均在于調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)的平衡，《靈樞·刺節(jié)真邪》“用針之類，在于調(diào)氣”及《靈樞·終始》“凡刺之道，氣調(diào)而止”都強(qiáng)調(diào)針刺的目的在于調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的最終目的。從這個(gè)角度而言，針與藥的治病機(jī)理都是一致的，正如朱燕中在其著作《本輸針灸》言：“針?biāo)幫?，中藥以其四氣五味陰?yáng)五行屬性，調(diào)節(jié)精神氣形；針灸以腧穴陰陽(yáng)五行屬性調(diào)節(jié)神氣的升降出入?！盵12]另《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》指出：“病在臟者取之井；病變于色者取之滎；病時(shí)間時(shí)甚者取之腧；病變于音者取之經(jīng)?！庇衷疲骸敖?jīng)滿而血者，病在胃，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合”，說(shuō)明五腧穴不僅可以治療五臟疾病，亦可治療六腑疾病。五腧穴與藥物對(duì)五臟六腑均有治療作用，二者的治療范疇亦是相同。

3.2 對(duì)人體臟腑相同的調(diào)節(jié)作用

同種五行屬性的藥物與五腧穴，其根本上是對(duì)其臟腑相同的調(diào)節(jié)作用，例如：人參五行屬性為土中土，《神農(nóng)本草經(jīng)》言之“味甘，微寒”[11]181，具有健脾益氣之功效，可治療脾氣虛弱導(dǎo)致的便溏乏力。同種五行屬性的太白穴，其為足太陰脾經(jīng)的穴位，五行屬土，根據(jù)五腧穴之五行屬性、五行相生之關(guān)系，針刺太白穴對(duì)脾經(jīng)具有補(bǔ)益作用。太白穴亦是足太陰脾經(jīng)之原穴，《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之在矣?！惫梳槾烫籽ň哂薪∑⒁鏆庵π?，可治療脾臟相關(guān)疾病。

相同五行互藏屬性的藥物與腧穴對(duì)人體臟腑具有相同的調(diào)節(jié)作用。無(wú)論采用經(jīng)絡(luò)辯證，還是八綱辨證，用針與用藥的思路都相同，用針即為用藥，用藥即為用針，可依據(jù)臨床的辨證靈活用藥取穴。在臨床辨證思路的基礎(chǔ)上，可形成五腧穴組成的“經(jīng)方”，例如桂枝湯：桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗，那么相對(duì)應(yīng)五腧穴組成的“經(jīng)方”即為：大敦、太淵、太沖、隱白、大都穴。因此，五腧穴和藥物的五行互藏關(guān)系，使穴位相互組合有法可依，進(jìn)一步擴(kuò)展了腧穴的治療范疇，可充分滿足臨床遣穴組方的需求。

另一方面，在相同五行互藏屬性的劃分方式中，可包括多種藥物，具有不同的作用功效，例如：法半夏，歸脾胃經(jīng)，依其歸經(jīng)五行屬土，其具有燥濕化痰、健脾祛濕、溫中降逆之功效，補(bǔ)中寓泄，為土中木；甘草，味甘，依其性味五行屬土，其具有益氣補(bǔ)中、祛痰止咳、解毒之功效，補(bǔ)中寓泄，五行互藏關(guān)系同為土中木。隱白穴亦為土中木，針刺本經(jīng)的穴位具有正向調(diào)節(jié)的作用，其在本經(jīng)五腧穴的五行屬性中為木，木克土，又可抑制本經(jīng)經(jīng)氣太過(guò)，補(bǔ)中寓泄，與半夏、甘草之功用類似。因此，按照五行互藏的五行屬性劃分方式，可進(jìn)一步擴(kuò)展腧穴的治療范疇，便于醫(yī)者根據(jù)病因病機(jī)來(lái)辨證取穴組方。

4 典型病案

患者林某，女，57 歲，2019 年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，飯后加劇，偶有反酸、噯氣，癥狀可自行緩解，均未予系統(tǒng)診治。2021 年7 月12 日上腹部疼痛再發(fā)，呈燒灼樣，空腹時(shí)加重，偶伴腹脹、反酸，納少，寐尚安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈稍弦。陳久亮主任醫(yī)師認(rèn)為胃痛緣于水寒土濕，脾氣陷而胃氣逆，肝膽郁遏，故胃痛不適，中藥處方可予“柴胡桂枝湯”加減，方中柴胡、芍藥舒調(diào)肝膽、緩急止痛，同時(shí)桂枝為木中木、芍藥為金中木，二者合用，一補(bǔ)一瀉，可調(diào)理肝膽之升降；甘草、茯苓健脾祛濕以升脾氣，法半夏以降胃逆。據(jù)中藥處方和藥物的五行互藏關(guān)系，予針刺取穴：少商（金中木），隱白（土中木），陰陵泉（土中水），太淵（金中土），大墩（木中木），留針30 分鐘，平補(bǔ)平泄。針刺完后患者即覺(jué)痛止。因患者不喜中藥，遂只予針刺前述穴位，針刺共治療10天，患者未見(jiàn)明顯胃痛不適，囑其門診隨訪。

在此病案中，因?yàn)榛颊卟幌仓兴?，根?jù)中藥處方中藥物五行屬性選穴。其太淵、少商穴為手太陰肺經(jīng)之穴位，其五行屬性屬金，據(jù)五行相克關(guān)系，針刺太淵、少商穴具有佐金平木、舒調(diào)肝膽、緩急止痛之效，與柴胡、白芍之功用一致；隱白為足太陰脾經(jīng)之木穴，針刺隱白穴補(bǔ)中寓泄，相當(dāng)于方中之半夏、甘草；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之水穴，具有健脾利濕之功效，與茯苓功用相近；大墩穴為足厥陰肝經(jīng)之木穴，具有調(diào)達(dá)肝氣之作用，相當(dāng)于方中之桂枝。本案全方組穴共奏健脾利濕，疏肝理氣止痛之功效。針刺后患者胃痛癥狀當(dāng)下明顯改善，不僅快速地減輕了患者的痛苦，也說(shuō)明針刺取穴直中病因病機(jī)。因此，運(yùn)用五腧穴與中藥的五行互藏關(guān)系，使針刺取穴、組方有法可依，真正做到針?biāo)幗Y(jié)合、辨證論治取穴。針刺起效的同時(shí)，使醫(yī)者在判斷療效與病程時(shí)更加地心中了然。

5 小結(jié)

五行互藏是針?biāo)幗Y(jié)合的基礎(chǔ)，其本質(zhì)反應(yīng)自然界及人體臟腑組織的復(fù)雜性及功能屬性的多樣性，同種五行屬性的穴位與藥物，其實(shí)質(zhì)上是對(duì)人體臟腑氣機(jī)相同的調(diào)節(jié)作用。以五行互藏為為核心的針?biāo)幗Y(jié)合理論，不僅使中藥與五腧穴能夠完美地結(jié)合起來(lái)，也進(jìn)一步擴(kuò)大了五腧穴的治療范疇，使得五腧穴相互組合有法可依，同時(shí)能減少患者口服中藥的不良反應(yīng)，在臨床治療上可發(fā)揮重要的作用。但五行互藏的針?biāo)幗Y(jié)合模式，還欠缺大量的臨床研究及文獻(xiàn)支持，這有待日后進(jìn)一步研究與完善。