蘭玉娟，吳 紅，馮玲媚，范文睿，劉明輝△

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽，550025；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽，550003）

圍絕經(jīng)期失眠在中國古醫(yī)籍中并未有明確的記載，根據(jù)其發(fā)病的特點和年齡可將其歸屬于“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“臟躁”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇，其臨床主要表現(xiàn)為入寐困難、寐而易醒、醒后難以再入寐，甚至徹夜難眠等。該病的發(fā)病率高達67.75%，以女性患者多見，給患者生活、工作及人際關(guān)系帶來嚴重的影響，同時也促使其他疾病發(fā)生風險增加，給患者帶來極大痛苦[1]。該病的治療方式較多，西醫(yī)主要以激素替代療法、鎮(zhèn)定催眠藥物等藥物為主，主要是對癥處理，未從根本上改善身體機能[2]，且長期使用容易產(chǎn)生不良反應、引發(fā)并發(fā)癥、耐藥性和依賴性[3]。中醫(yī)治療包括中藥、針刺、耳穴、腹針等，具有改善患者睡眠質(zhì)量，調(diào)整身體各臟腑的不平衡，提高身體素質(zhì)，達到標本兼治，無不良反應的發(fā)生等特點。目前針刺治療圍絕經(jīng)期失眠暫無有效穴位篩選的研究，故本研究收集有關(guān)圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究文獻，通過對其選穴進行統(tǒng)計分析，找出規(guī)律，為今后的臨床治療提供更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以計算機檢索為主，檢索收錄于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（ⅤIP）中自建庫來至2022-11-30 以針灸為主要治法，單一或綜合其他治療方法治療圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床觀察類文獻，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、臨床病例觀察。采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式進行，檢索詞為“針灸”“針刺”“電針”“艾灸”“穴位”“腧穴”+“圍絕經(jīng)期”“更年期”+“失眠”“睡眠障礙”“不寐”等為組合檢索，同時追溯相關(guān)文獻的參考文獻來補充相關(guān)文獻。僅限于中英文。

1.2 納入標準 患者的性別、年齡、病程來源不限，符合圍絕經(jīng)期失眠的診斷標準；（2）治療組以針灸治療為主，可聯(lián)合其它療法；（4）文獻納入樣本量≥20，明確給出針灸處方；（5）與毫針針刺相關(guān)的臨床研究且研究結(jié)論為有效。

1.3 排除標準 重復發(fā)表的文獻僅取1 次；（2）綜述、案例報道、專家臨證經(jīng)驗、動物實驗、護理觀察、學術(shù)會議、學位論文和二次發(fā)表的文獻；（3）針對單一穴位研究的文獻或無具體穴位組方的文獻；（4）對照組有毫針針刺干預。

1.4 文獻檢索與篩選 一名研究者根據(jù)制定的檢索式進行文獻檢索，另一名研究者嚴格按照納入、排除標準進行篩選，閱讀全文后提取文獻作者、年份、針刺處方及腧穴歸經(jīng)等信息。若文獻涉及辨證取穴，只錄取主穴。最后進行交叉核對，當兩者持不同意見時，與第3名研究者協(xié)商。

1.5 數(shù)據(jù)的提取與標準化處理 閱讀符合納入、排除標準的文獻全文，利用Microsoft Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入文章標題、作者、干預措施、樣本量及針灸處方。參考《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）、《經(jīng)外奇穴名稱與定位》（GB/T 40997-2021）及《針灸學》[4]對處方中腧穴的名稱和歸經(jīng)進行規(guī)范化處理，如“人中”規(guī)范為“水溝”。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS21.0 軟件對腧穴和其歸經(jīng)、部位等進行頻次統(tǒng)計?；赟PSS Modeler 18.0軟件Apriori 算法對使用頻次≥10 的高頻腧穴，以支持度≥15%，置信度≥90%，且每個規(guī)則至少有2 個元素構(gòu)成進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，找出頻繁腧穴項集產(chǎn)生強關(guān)聯(lián)規(guī)則，并繪制復雜關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。 應用SPSS21.0 軟件對頻次≥10 的高頻腧穴進行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法，以平方Euclidean 距離作為度量區(qū)間，用組間聯(lián)接法進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 通過文獻檢索策略，初步得到相關(guān)臨床研究文獻1265 篇，通過noteexpress 去除重復的596 篇，通過閱讀標題，文摘及全文，并經(jīng)過納入標準和排除標準篩除后，最終納入符合的文獻94 篇，提取針灸處方94 條，涉及腧穴79 個，總頻次752次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴使用頻次 使用頻次最高的腧穴為神門（69次，9.18%），其次為三陰交（67，8.91%）、百會（56，7.45%）。使用頻次≥10 的腧穴有22 個，共使用627次（83.38%），設(shè)定為高頻腧穴，見圖2。

圖2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠高頻腧穴頻次及累計頻率圖（頻次≥10次）

2.3 腧穴歸經(jīng)分析 對79個腧穴的歸經(jīng)進行統(tǒng)計，頻次前5 位分別為足太陽膀胱經(jīng)（118 次，15.69%）、督脈（109次，14.49%）、任脈（85次，11.30%）、經(jīng)外奇穴（77次，10.24%）、足太陰脾經(jīng)（74次，9.84%），見表1。

表1 針刺治療絕經(jīng)期失眠腧穴歸經(jīng)

2.4 腧穴分部分析 腧穴分布部位按總頻次從高到低排序依次為下肢部（220 次，29.26%）、頭面部（184次，24.47%）、腰背部（114 次，15.16%）、上肢部（113次，15.03%）、胸腹部（112 次，14.89%）、頸部（9 次，1.20%），見表2。

表2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠腧穴分布部位

2.5 特定穴使用情況79 個腧穴包含特定穴的所有種類，使用頻次最高的為五輸穴（191 次，25.40%），其次為交會穴（178 次、23.67%）、原穴（158 次，21.01%）、背俞穴（96 次，12.77%）、募穴（65 次，8.64%）、八脈交會穴（50 次，6.65%）、八會穴（27 次，3.59%）、絡(luò)穴（25 次、3.32%）、下合穴（25 次，3.32%）、郄穴（1 次，0.13%）。累計腧穴54 個（68.35%），累計使用582次（77.39%）。見表3。

表3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠特定穴使用情況

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建復雜關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。設(shè)定可顯示最大鏈接數(shù)為80，結(jié)果顯示強鏈接（鏈接數(shù)＞30）有神門-三陰交（57）、三陰交-百會（44）、神門-百會（44）、三陰交-太沖（32）、神門-四神聰（31）、三陰交-四神聰（31），中等鏈接（鏈接數(shù)為20～30）有17 個，得出針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的核心腧穴組合為“神門-三陰交”，復雜網(wǎng)絡(luò)圖見圖3。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，通過多次試驗，最終取最小支持度15%、最小置信度90%、最大前項數(shù)為2，從而得到18條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中有6 條是兩穴組合，包括心俞-腎俞、三陰交-足三里、神門-足三里等；12 條是三穴組合，支持度最高者為腎俞-心俞，其次為三陰交-足三里、神門-足三里、關(guān)元-氣海、神門-安眠-三陰交、神門-足三里-三陰交等，按支持度從高到低排序，結(jié)果見表4

表4 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠文獻中高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.7 聚類分析 對高頻腧穴進行聚類分析，以20 為標度，可將腧穴分為5 個有效聚類群。類1：關(guān)元-氣海-中脘-下脘；類2：腎俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太沖-合谷-足三里；類3：百會-印堂-內(nèi)關(guān)；類4 照海-申脈-四神聰-安眠；類5：神門-三陰交-太溪。見圖4。

圖4 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠文獻高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

失眠的病機可概括為陽盛陰衰，陰陽失交，或為陰虛不能納陽，或為陽盛不得入陰。絕經(jīng)期失眠主要因為女子在七七之年，天癸漸竭（《素問·上古天真論》：“七七，任脈虛……天癸竭，地道不通……故形壞而無子”，加之女子經(jīng)歷孕、產(chǎn)、乳、月經(jīng)，均傷于血，易于處于“陰常不足，陽常有余”，心理精神壓力的增加[5]等因素導致臟腑功能紊亂，機體陰陽失衡，而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱盜汗、失眠健忘、腰膝酸軟等一系列癥狀。其病位主要在腎，與心、肝有關(guān)。臨床上常見的證型包括：以腎陰虧虛導致的心腎不交不寐；陰血不足導致心脾兩虛不寐；乙癸同源、肝失疏泄的肝郁脾虛不寐。故治療本病以平衡陰陽為原則，重在滋腎補腎，兼顧疏肝健脾，調(diào)神寧心[6]。作為中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺療法，對于本病的治療起到鼓動正氣、調(diào)和氣血、平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑等作用，具有多層次、多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)優(yōu)勢[7]。

腧穴使用頻次分析表明，神門使用頻次最高，其次是三陰交、百會、太沖、四神聰、腎俞、安眠、太溪。神門為心經(jīng)之原穴，針刺之可散郁結(jié)、開心氣、舒神志，取“經(jīng)脈所過，主治所及”之義，手少陰心經(jīng)經(jīng)脈“系目系”，連接與腦，而心經(jīng)與腎經(jīng)同為少陰經(jīng)，同氣相求，故刺之可養(yǎng)心補腎，生髓益腦。三陰交為肝、脾、腎交會點，為婦科病常用穴，絕經(jīng)期婦女生理為髓?？仗?，故針刺之可調(diào)補肝腎、健脾益腎、生精益髓。百會屬于督脈，位于巔頂，入絡(luò)與腦，針刺之可鼓動陽氣，濡養(yǎng)腦竅，安神定志。太沖、太溪分別是肝、腎之原穴，且太沖又稱“大沖穴”是人體氣血之要沖，可協(xié)調(diào)三焦功能，調(diào)整臟腑，太溪穴為先天元氣匯聚之處，可滋腎益精，且肝腎同源，刺之可滋腎平肝、調(diào)節(jié)陰陽安神。四神聰為百會前后各一穴，功同百會，兩者同用，可加強調(diào)神安神、清利頭目。腎俞屬于膀胱經(jīng)，為臟腑之氣傳輸樞紐，且為腎經(jīng)俞穴，刺之可激發(fā)腎氣，促進精氣傳輸，精氣足則眠安。安眠穴為治療失眠的經(jīng)驗要穴，位于項部，處于陰陽蹺脈循行處，刺之可溝通陰陽蹺脈經(jīng)氣運行，具有催眠安神之功。

腧穴歸經(jīng)分析表明，使用占比最高的為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，其次為督脈、任脈。足太陽膀胱經(jīng)循行于背部督脈旁，從頭到腳，屬于十二經(jīng)脈中陽氣最充盈的經(jīng)脈，其“起于目內(nèi)眥……其直者，從巔入絡(luò)腦……”，可直接參與腦神的調(diào)節(jié)，且《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽根于至陰，結(jié)于命門。”《難經(jīng)·三十九男難》提出“命門者，諸精神之所舍。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”，故亦可促進腎精調(diào)節(jié)，針刺之可直中圍絕經(jīng)期失眠主要病因，從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽、益腎寧心安神，改善睡眠、舒緩情志。督脈總督一身陽氣且《素問·骨空論》載“督脈者……入絡(luò)腦……上貫心”，能夠激發(fā)陽氣，任脈為陰脈之海，主胞胎，為“生養(yǎng)之本”，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，與督同起于胞中，兩經(jīng)同用更能達到調(diào)和陰陽以安心神。腧穴分布部位結(jié)果顯示，下肢部腧穴使用最多，其次為頭面部；下肢部腧穴以膝關(guān)節(jié)以下的特定穴為主，根據(jù)標本根結(jié)理論，在下為“根”為“本”，是經(jīng)氣之源，正如《靈樞·絡(luò)始》說：“病在上者，下取之”，體現(xiàn)了“循經(jīng)遠端取穴”原則。頭為諸陽之會，是五臟六腑清氣上注于此，屬于局部取穴，結(jié)合下肢遠端取穴，共湊補腦生髓、安神定志之功，可使人體睡眠-覺醒的生理規(guī)律隨晝夜節(jié)律變化而改變，進而形成良好的睡眠習慣[8]。特定穴中五輸穴使用最多，其次為交會穴和原穴。特定穴除了有腧穴本身主治作用外，還具有特殊的治療作用，是經(jīng)氣匯集更集中，氣血更充盈之處。五腧穴中以原穴為主，是臟腑疾病的治療關(guān)鍵點，如《靈樞·九針十二原》言“五臟有疾，當取之十二原”，刺之可激發(fā)元氣、平調(diào)陰陽，臟腑功能恢復正常則睡眠得以改善[9]。交會穴為經(jīng)脈互通脈其之所處，以下肢陰經(jīng)居多，旨在調(diào)和一身陰血，陰血足則精液得以滋養(yǎng)，髓海得以充盈則寐安。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析通過設(shè)置支持度和置信度最終得到18 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中支持度較高的是腎俞-心俞，其次為三陰交-足三里、神門-足三里、關(guān)元-氣海、神門-安眠-三陰交、神門-足三里-三陰交，這充分體現(xiàn)了治療本病時常重視健脾益腎、調(diào)神寧心安神。腎俞、心俞為腎經(jīng)、心經(jīng)的俞穴，兩者同用，一方面從根源上調(diào)節(jié)絕經(jīng)期天癸漸竭，另一方面取失眠者皆因心失所安之義。同時，神門可益心氣養(yǎng)營血，滋養(yǎng)心神，可養(yǎng)營安神助眠；三陰交可健脾養(yǎng)血，足三里為多氣多血之穴，關(guān)元、氣海為全身之氣及生命之源所聚點，取之可使氣血得補、陰陽得交、心神得寧。

聚類分析得到五個有效聚類群。類1 為關(guān)元-氣海-中脘-下脘。四穴屬于腹部取穴，皆屬于任脈，關(guān)元是元陰元陽交關(guān)之處，氣海所納之氣則關(guān)乎百脈運行，兩穴內(nèi)應胞宮精室，可調(diào)理三陰、溫暖胞宮，中脘配合下脘可疏調(diào)中焦氣機，此四穴亦為“引氣歸元”穴組，調(diào)理脾胃、培元固本[10]。類2 為腎俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太沖-合谷-足三里。腎俞、心俞、肝俞為五臟背俞穴，而此病的受損臟腑主要為腎，與心、肝密切相關(guān)，取其相應的背俞穴可治療其臟腑病，且五臟主五志，刺之可調(diào)節(jié)情志，安神促眠[11]；神庭屬于督脈，通于腦府，與元神關(guān)系密切，本神為諸神之本，兩穴均有“神”，起到“聚神”的作用，且位于額葉的投影區(qū)，可調(diào)節(jié)情志，改善元神和心神的正?；顒樱瑥亩纳剖遊12]；太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的腧穴和原穴，五行屬木，以升為順，位于下肢末端，合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，五行屬金，以降為和，位于上肢末端，兩者配伍合成四關(guān)，一上一下、一陰一陽、一升一降，協(xié)同調(diào)節(jié)氣血，交通陰陽，陰陽和則眠可安[13,14]。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，“胃不和則臥不安”，且為多氣多血之穴，刺之可強化后天之本，補氣益血、和胃安臥。類3：百會-印堂-內(nèi)關(guān)。百會為諸陽之會，刺之可調(diào)動人體百脈，補陽填陰，印堂屬于頭面，兩者合用共調(diào)“腦神”，內(nèi)關(guān)屬厥陰心包經(jīng)，可調(diào)“心神”，三穴共用達到心腦共調(diào)，發(fā)揮安神定志、寧神養(yǎng)心之功[15]。類4照海-申脈-四神聰-安眠。照海、申脈分別交會于陽蹺脈、陰蹺脈，陰陽蹺脈可司眼瞼之開合，主寤寐，故刺之可調(diào)節(jié)兩脈陰陽平衡，使神機得以恢復。安眠穴可安神定志，四神聰可通于元神之府，能導陽入陰，促進陰陽正常運轉(zhuǎn)，恢復晝夜節(jié)律[16]。類5：神門-三陰交-太溪。神門是在復雜關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖中顯示強鏈接，常與三陰交配伍而用，起到寧心安神，現(xiàn)代研究表明兩者可刺激大腦中樞系統(tǒng)睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，增加總睡眠時間，減少睡眠潛伏期，從而提升睡眠質(zhì)量，改善失眠[17]。太溪可調(diào)節(jié)腎之元陰、元陽，位于足少陰分間，是衛(wèi)氣先行之處，刺之可影響周身氣機，從本病根本上論治。

綜上，本研究通過利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的選穴規(guī)律進行了剖析，結(jié)果表明針刺治療圍絕經(jīng)期失眠主要以健脾益腎疏肝、調(diào)神寧心安神為治療原則，治療本病以局部選穴、遠近配穴為主，部位多在下肢和頭面部，重視特定穴的應用，尤其是原穴，最常選用三陰交、百會、太沖、四神聰、腎俞、安眠、太溪，具有一定的理論研究意義。但研究過程中也有相應的不足：(1)納入本研究的文獻樣本量參差不齊，且不少研究的樣本量不足，不能嚴格、客觀地反應試驗結(jié)果；(2)納入的文獻中循證醫(yī)學證據(jù)不足，大樣本、高質(zhì)量和多中心的隨機對照試驗相對欠缺；(3)本研究因文獻大部分缺乏辯證分析，或者無配穴，故未對其配穴分析，但在臨床上中醫(yī)辯證分型是十分必要，故后期的研究中將配穴研究納入其中。