王志艷，梁永林

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

便秘是指糞便干結(jié)、秘結(jié)不通，或不干但排便困難、排便次數(shù)相對(duì)減少、排便時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，是老年人常見(jiàn)的一種疾病，發(fā)生率非常高。我國(guó)有研究顯示，60 歲以上老年人便秘發(fā)生率高達(dá)22%[1]。對(duì)于老年性便秘的治療，目前常用一般治療方法或與藥物并用的手段，但一般治療耗時(shí)較長(zhǎng)、見(jiàn)效較慢，藥物如瀉劑長(zhǎng)期使用會(huì)造成對(duì)藥物的依賴(lài)，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，反而加重便秘。采用傳統(tǒng)針灸方法進(jìn)行治療相比一般治療效果較顯著，而且方法豐富多樣，操作更加簡(jiǎn)單，無(wú)毒副反應(yīng)，患者無(wú)痛苦，不產(chǎn)生依賴(lài)性，可以顯著提高患者生活質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織推薦其為針灸治療的43種疾病之一[2-4]，臨床應(yīng)用較為廣泛。目前，已有針灸治療老年性便秘的文獻(xiàn)發(fā)表，但不同研究間的選穴、配穴規(guī)律各不相同。本文通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來(lái)分析針灸治療老年性便秘的臨床選穴共性和規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（ⅤIP）和萬(wàn)方（Wanfang）三大數(shù)據(jù)庫(kù)，以“老年性便秘”“針刺”“電針”“溫針”“針灸”為檢索詞，檢索建庫(kù)至2023 年3 月以針灸為主治療老年性便秘的期刊文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)臨床文獻(xiàn)中用針灸治療老年性便秘的文獻(xiàn)（包括會(huì)議論文、學(xué)位論文）；文獻(xiàn)類(lèi)型主要為臨床研究（包括隨機(jī)對(duì)照、半隨機(jī)對(duì)照及療效觀察等）；臨床方案設(shè)計(jì)是基于證據(jù)性、合理性、可行性設(shè)計(jì)的；治療方法主要為針刺、針灸、電針、溫針，可單獨(dú)使用或與其他方法結(jié)合；主要治療方式為腧穴刺激；有清晰的針灸處方；臨床治療效果確切。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 三大數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述類(lèi)文獻(xiàn)；無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；主題無(wú)關(guān)類(lèi)文獻(xiàn)；Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；個(gè)案文獻(xiàn)；療效不明確的文獻(xiàn)；并非以針灸作為主要方法治療老年性便秘的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選①對(duì)三大數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出的文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，排除題目與本研究無(wú)關(guān)或摘要與本研究主要研究要素不符者；②使用EndNote對(duì)初篩的文獻(xiàn)進(jìn)行去重和整理；③排除與主題無(wú)關(guān)類(lèi)文獻(xiàn)、綜述類(lèi)文獻(xiàn)，干預(yù)手段非針灸類(lèi)文獻(xiàn)、Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)等；④深度細(xì)致地閱讀文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化及錄入 在建立針灸治療老年性便秘的數(shù)據(jù)庫(kù)前，按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》規(guī)范穴位名稱(chēng)、部位及歸經(jīng)。處理后，將文獻(xiàn)的篇名、作者、腧穴、歸經(jīng)及腧穴分布部位等內(nèi)容錄入EXCEL 表格中，建立針灸處方主穴數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 將整理好的針灸處方中的腧穴導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0 中，基于Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，再根據(jù)腧穴使用頻次將部分腧穴數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS Statistic 27.0進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)282 篇，借助End-Note 去重和研究者閱讀全文，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)72篇，文獻(xiàn)檢索篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

2.1 描述性分析

2.1.1 腧穴頻次分析 納入的72篇文獻(xiàn)中，針灸治療老年性便秘的相關(guān)腧穴共45 個(gè)，使用頻次為408次。使用頻次前3位的腧穴依次為天樞、關(guān)元、足三里，應(yīng)用頻次≥5次的腧穴見(jiàn)表1。

表1 針灸治療老年性便秘使用頻次≥5次的腧穴

2.1.2 腧穴歸經(jīng)分析 對(duì)納入文獻(xiàn)中所有的腧穴進(jìn)行經(jīng)脈歸屬分析，共涉及11 條經(jīng)脈，其所屬經(jīng)脈中使用頻次最高的為足陽(yáng)明胃經(jīng)（135 次），其次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（92次），詳見(jiàn)表2。

表2 針灸治療老年性便秘經(jīng)脈選用頻次

2.1.3 腧穴分布分析 經(jīng)過(guò)分析，胸腹部及下肢腧穴的使用頻率顯著高于其他部位腧穴，具體情況可見(jiàn)表3。

表3 針灸治療老年性便秘腧穴分部情況

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 基于Apriori 算法，對(duì)納入的72篇文獻(xiàn)中的45個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)定最小規(guī)則置信度為80%，最低條件支持度為20%，將最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為5，結(jié)果顯示共有38 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。按照支持度從高到低對(duì)穴位組合進(jìn)行排列，如表4 所示為支持度在30.00%以上的穴位組合，網(wǎng)狀圖見(jiàn)圖2。在網(wǎng)狀圖中，腧穴之間連接的線條越粗表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。

表4 針灸老年性便秘腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.3 聚類(lèi)分析 應(yīng)用SPSS Sstatistic 27.0 對(duì)使用頻次≥5 次的天樞、關(guān)元等19 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，將冰柱圖顯示結(jié)果按15 個(gè)聚類(lèi)數(shù)目進(jìn)行劃分，可得出4 個(gè)有效聚類(lèi)群，分別為水道-歸來(lái)、脾俞-大腸俞、三陰交-足三里、合谷-太沖，詳見(jiàn)圖3，譜系圖結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖3 高頻穴位聚類(lèi)分析冰柱圖

圖4 高頻穴位聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

從臨床上看，老年人便秘可分為兩種類(lèi)型：一種是功能性便秘，即無(wú)器質(zhì)性病變的功能性便秘；另一種是器質(zhì)性便秘，即有器質(zhì)性病變的功能性便秘。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化程度的不斷加劇，老年性便秘的發(fā)生率也越來(lái)越高。老年患者由于其生理因素的限制，大多不能長(zhǎng)期堅(jiān)持排便，若不能定時(shí)排便，很容易發(fā)生便秘；便秘會(huì)導(dǎo)致頭暈乏力、心悸失眠、煩躁不安等癥狀的出現(xiàn)，甚者直接導(dǎo)致疾病的加重，老年人往往會(huì)對(duì)這種情況非常重視而導(dǎo)致過(guò)度用力排便而增加心腦血管疾病發(fā)生的幾率，還會(huì)誘發(fā)急性心梗、急性心衰、心律失常等，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[5]。除此之外，若老年人長(zhǎng)期處于便秘狀態(tài)，還會(huì)增加患結(jié)腸惡性腫瘤的幾率。對(duì)于老年性便秘發(fā)生的原因，中西醫(yī)各有論述，西醫(yī)認(rèn)為老年人由于胃腸消化功能下降，很容易發(fā)生便秘；除此之外，疾病、飲食、藥物、精神心理、活動(dòng)等也對(duì)老年性便秘的形成有一定影響，具體表現(xiàn)為[6-7]：若老年人有結(jié)腸、直腸阻塞性疾病、精神性疾病、代謝紊亂性疾病等，很容易伴隨便秘癥狀；老年人由于飲食減少或牙齒咀嚼能力下降，會(huì)更多地?cái)z入精細(xì)的飲食、熱量攝入過(guò)少和飲水不足，故引起腸道蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)便秘；很多老年人由于本身有基礎(chǔ)病，服用一些藥物如止痛劑、利尿劑、麻醉藥、抗抑郁藥、抗精神藥等，由于藥物本身副作用或相互作用引發(fā)便秘；精神疾病如抑郁、焦慮等等也會(huì)導(dǎo)致排便更加困難；部分本身不喜活動(dòng)或由于疾病臥床不能下床活動(dòng)的老年人，腸道蠕動(dòng)減弱也會(huì)出現(xiàn)便秘。中醫(yī)認(rèn)為便秘病因不外乎內(nèi)因、外因兩大類(lèi)，老年人由于年老體弱，脾胃虛弱，腸道津液不足，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)糟粕功能下降，而導(dǎo)致大便秘結(jié)不通；其次，若老年患者年老體弱，不能很好地調(diào)節(jié)體內(nèi)的氣血陰陽(yáng)平衡而導(dǎo)致氣虛、氣陰兩虛或肝腎虧虛也會(huì)出現(xiàn)便秘癥狀。另外，老年患者多有長(zhǎng)期服用藥物或飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃受損等情況，因此老年人便秘的病機(jī)也有可能與飲食不節(jié)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！闭f(shuō)明魄門(mén)的啟閉還依賴(lài)于五臟的調(diào)節(jié)，故便秘病位雖在大腸，但大便的正常排出與五臟關(guān)系非常密切[8]。由此可見(jiàn)，老年性便秘基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，同時(shí)與臟腑功能失調(diào)、飲食習(xí)慣均有密切關(guān)系，其證型不外乎虛實(shí)兩端，但老年人便秘以虛證多見(jiàn)。在治療老年性便秘時(shí)，要注重中醫(yī)整體觀念、辨證論治的基本原則，因人制宜。研究表明[9]，采取中醫(yī)手段治療老年性便秘效果顯著，尤其是針灸、推拿法。針灸作為一種廣泛使用的治療方法，可調(diào)養(yǎng)臟腑、補(bǔ)益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，還可以改善失衡，最終達(dá)到潤(rùn)腸通便的效果?，F(xiàn)代研究也表明[10]，通過(guò)針灸治療可以顯著改善便秘患者的癥狀，其機(jī)制可能與針刺可以調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)，促進(jìn)機(jī)體平衡、調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)有一定關(guān)系。有研究表明[11]，功能性便秘的發(fā)生和“腦-腸軸”關(guān)系密切，而針刺治療可對(duì)腦-腸軸的功能活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此針刺可改善便秘癥狀。

3.1 腧穴使用頻次分析 本研究結(jié)果顯示，天樞、關(guān)元和足三里是針灸治療老年性便秘選取排名前三的腧穴。天樞與胃經(jīng)、大腸經(jīng)關(guān)系密切，歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，同時(shí)也是手陽(yáng)明大腸經(jīng)之募穴，可調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)和氣機(jī)升降，位于腹中部，其位置與大腸相近，可疏通大腸腑氣，治療大腸腑病，因此無(wú)論實(shí)秘、虛秘，天樞均能使用?，F(xiàn)代研究結(jié)果顯示[12]，天樞所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段與大腸神經(jīng)節(jié)段分布存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此針刺天樞可以增強(qiáng)大腸蠕動(dòng)，治療便秘。關(guān)元為任脈之要穴，有理三焦、通二便之功效，刺之可扶助元陽(yáng)、回陽(yáng)救逆，使元?dú)獾贸?，二便通暢；同時(shí)關(guān)元是小腸經(jīng)的募穴，體現(xiàn)出中醫(yī)“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。現(xiàn)代研究表明[13]，針刺大、小腸募穴，可升高胃動(dòng)素，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。足三里為胃之合穴，在五行中屬土，可以健脾益氣，促進(jìn)氣血津液生成，宣通氣機(jī)，導(dǎo)氣下行，促進(jìn)排便，且四總穴歌“肚腹三里留”，也說(shuō)明足三里可以調(diào)節(jié)腸道功能。現(xiàn)代文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)[14]，通過(guò)針刺或艾灸刺激足三里，能夠使胃腸有力而規(guī)律地蠕動(dòng)。

3.2 經(jīng)脈應(yīng)用頻次分析 研究結(jié)果顯示，針灸治療老年性便秘所選用腧穴的經(jīng)脈歸屬排名前三為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈?！鹅`樞·本輸》言“大腸小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，故治療老年性便秘選足陽(yáng)明胃經(jīng)[15]。除此之外，根據(jù)胃經(jīng)的循行路線可以發(fā)現(xiàn)，其循行經(jīng)過(guò)腹部，屬胃，絡(luò)脾，對(duì)胃腸等消化系統(tǒng)疾病治療效果好，故針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴可調(diào)節(jié)老年性便秘。任脈為“陰脈之?！?，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)之氣，統(tǒng)攝全身津液，老年性便秘多虛，津液多不足，刺激任脈穴位可調(diào)節(jié)津液代謝，改善便秘癥狀。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線最長(zhǎng)、穴位最多，其上背俞穴作為臟腑之氣在腰背部的匯聚之處，與人體各臟腑聯(lián)系廣泛，可以調(diào)節(jié)各臟腑的功能。在本研究中，大腸俞是所有膀胱經(jīng)俞穴中應(yīng)用頻次最高的背俞穴，可下氣通便、行滯通閉，有效改善便秘情況?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[16]，背俞穴、腹募穴等均與所屬臟腑的神經(jīng)節(jié)段分布有橫向聯(lián)系，該節(jié)段副交感神經(jīng)與脊交感神經(jīng)具有調(diào)節(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能的作用，因此針刺背俞穴可改善便秘狀況。

3.3 腧穴分布部位情況分析 根據(jù)腧穴所在部位分析結(jié)果顯示，腧穴使用頻次最高是胸腹部，為151次，占腧穴總使用頻次的37.00%，可見(jiàn)針灸治療老年性便秘主要選取胸腹部的腧穴，即主要在病變局部取穴。使用頻次居于第二的是下肢腧穴，為121次，占腧穴總使用頻次的29.66%，即上部的疾病選取下部的腧穴進(jìn)行治療，屬于“病在上者取之下”之配穴法[17]。

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析共得到38 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，表4 列出了支持度在30.00%以上的穴位組合，其中支持度最高的是天樞-關(guān)元，其次為天樞-足三里、天樞-大腸俞等，說(shuō)明天樞、關(guān)元、足三里、大腸俞在針灸治療老年性便秘的處方中最為常見(jiàn)，這與腧穴使用頻次分析結(jié)果也高度符合，說(shuō)明天樞、足三里、關(guān)元、大腸俞相配可能是針灸治療老年性便秘的核心處方。

3.5 系統(tǒng)聚類(lèi)分析 針灸治療老年性便秘的腧穴聚類(lèi)可分為四大類(lèi)：第一類(lèi)為水道、歸來(lái)；第二類(lèi)為脾俞、大腸俞；第三類(lèi)為三陰交、足三里；第四類(lèi)為合谷、太沖。觀察發(fā)現(xiàn)，這四個(gè)聚類(lèi)群腧穴配伍體現(xiàn)的治療思想與老年性便秘中醫(yī)常見(jiàn)證型的治療不謀而合，其中水道、歸來(lái)為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，可以調(diào)整下腹部氣機(jī)，調(diào)節(jié)腸道功能，針對(duì)性地治療氣機(jī)郁滯型便秘。現(xiàn)代研究也表明[18]，在針刺左側(cè)水道、歸來(lái)時(shí)，向左側(cè)進(jìn)針可增強(qiáng)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸蠕動(dòng)功能，且能增加腸液的分泌，通便作用好。脾俞和大腸俞歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，且均為背俞穴，背俞穴對(duì)臟腑陽(yáng)氣和臟腑功能具有重要調(diào)節(jié)作用，針刺脾俞可調(diào)節(jié)脾陽(yáng)，脾腎又為先后天之本可相互資生，故針刺脾俞亦可調(diào)節(jié)腎的功能，大腸俞為大腸背俞穴，與大腸直接相應(yīng)，故該組配伍對(duì)脾腎陽(yáng)虛型便秘有良好調(diào)節(jié)作用。足三里、三陰交相配屬表里經(jīng)配穴，就穴位本身來(lái)說(shuō)，足三里屬于胃經(jīng)，具有益氣養(yǎng)血、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，三陰交屬于脾經(jīng)，具有滋陰健脾、行氣活血、調(diào)補(bǔ)肝腎等功效；就足三里和三陰交所歸屬之臟腑脾胃來(lái)說(shuō)，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，參與人體氣血津液生成，位居中焦，可以調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的上下升降。因此，該組配伍對(duì)氣虛、血虛、津液虧虛導(dǎo)致腸道失潤(rùn)之便秘或氣機(jī)阻滯型便秘均有一定調(diào)節(jié)作用。合谷為大腸經(jīng)的原穴，太沖為肝經(jīng)的原穴，《靈樞·九針十二原》言“五臟六腑之有疾，皆取其原也”，故原穴是調(diào)整五臟六腑功能的重要腧穴[19]。且合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，該經(jīng)氣血充盛，與肺經(jīng)是表里經(jīng)關(guān)系，肺主一身之氣，故合谷可以調(diào)氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，肝主血，且體陰而用陽(yáng)，故太沖主調(diào)氣。兩穴相配，一陰一陽(yáng)，一臟一腑，一氣一血，相互為用，升降協(xié)調(diào)，可調(diào)氣和血、活血化瘀，對(duì)于氣滯血瘀導(dǎo)致的便秘有一定調(diào)節(jié)作用。

4 結(jié)語(yǔ)

針灸用于治療老年性便秘，療效良好。本文通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)針刺治療老年性便秘取穴頻次最高為天樞、關(guān)元與足三里，經(jīng)脈多選用足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等，且以胸腹部為主要刺激部位，重視局部取穴與循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合進(jìn)行治療。

該研究也存在一些不足：一是該研究?jī)H納入中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方中的數(shù)據(jù)，對(duì)國(guó)內(nèi)其他數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)的研究尚需進(jìn)一步整理和總結(jié)；二是該研究?jī)H用檢索詞“針刺”“電針”“溫針”“針灸”對(duì)三大數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，而未單獨(dú)將“艾灸”作為檢索詞進(jìn)行檢索；三是關(guān)于頭皮針、耳針、眼針、腕踝針等療法及穴位埋線、穴位注射等方法治療老年性便秘的文獻(xiàn)尚未整理和分析，有待日后進(jìn)一步研究。