王忠林，李兆寶，沈俊明，羅 君，楊 薇，黃明勇△

（1.錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬隨州醫(yī)院，湖北 隨州 441300）

植物狀態(tài)（Ⅴegetative State,ⅤS）是指人體能夠發(fā)展、生存，但無思維和意識，缺乏對自身和周圍環(huán)境感知能力的生存狀態(tài)。長期性的植物狀態(tài)通常被定義為持續(xù)性植物狀態(tài)[1]，我國意識障礙專業(yè)組提出的診斷標準為無論是外傷性或非外傷性植物狀態(tài)1 個月以上均可診斷為PⅤS[2]。目前對植物狀態(tài)的治療方法很多，臨床上主要采用藥物促醒、高壓氧促醒、現(xiàn)代康復促醒、針灸促醒，神經(jīng)干細胞移植促醒是近年研究熱點，但不成熟[3]。近年來，氧療在植物狀態(tài)復蘇方面發(fā)揮越來越突出的作用，本研究應用高壓氧聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療1 例持續(xù)植物狀態(tài)近3月患者致其復蘇，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 患者信息 患者男性，48 歲，因“胸悶伴意識障礙半小時”于2021-2-16 入我院，完善CT 檢查時，患者出現(xiàn)意識喪失，急診給予電除顫、心肺復蘇術，心電監(jiān)護提示一過性三度房室傳導阻滯，后轉為心房顫動，顱腦CT 結果回報：未見異常（圖1、圖2）；復查心電圖示下壁導聯(lián)ST 段抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”，給予大搶救、抗血小板，溶栓，調脂、穩(wěn)定斑塊，抗心肌缺血，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌治療和預防應激性潰瘍抑酸治療。患者病情穩(wěn)定后，2021-2-25 轉上級醫(yī)院治療，當時意識深度昏迷，PⅤS評分0分，經(jīng)過高壓氧治療（具體方案及次數(shù)未知），2021-3-28出院。2021-3-29 轉回我院燒傷整形外科，意識中度昏迷，PⅤS評分2分，診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥、心肌梗死恢復期、肺部感染、冠狀動脈性心臟病、高血壓病3級（極高危組）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、骶尾部受壓區(qū)IⅤ期壓瘡。給予抗感染、營養(yǎng)心肌、活化腦細胞、化痰、抗癲癇、降壓、預防血栓及對癥支持治療。2021-4-19醫(yī)囑出院，當時意識中度昏迷，PⅤS 評分3 分。2021-5-7因患者家屬發(fā)現(xiàn)患者對聲音刺激能定位入我科，體格檢查：體溫36.6℃，脈搏79 次/min（規(guī)則），呼吸19次/min（規(guī)則），血壓123/92mmHg。PⅤS評分4分，初步脫離植物狀態(tài)，呈微小意識狀態(tài)，精神狀態(tài)不可查，雙側瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射遲鈍，眼球無自主運動。肌力檢查不配合，改良Ashworth評定（痙攣評定）：雙上肢4 級，雙下肢4 級，無坐位及站立平衡（平衡功能評定），雙側膝腱反射、跟腱反射（+++）。輔助檢查：2021-4-14 我院顱腦MRI 示腦白質疏松（I級），腦萎縮（圖3、圖4）。診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥、四肢癱瘓、肌張力障礙、ADL完全依賴、心肌梗死恢復期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級（極高危組）、癲癇。

圖1 2021-2-16我院顱腦CT示腦組織正常

圖2 2021-2-16我院顱腦CT示腦組織正常

圖3 2021-4-14我院顱腦MRI示腦組織萎縮

圖4 2021-4-14我院顱腦MRI示腦組織萎縮

1.2 方法 患者存在持續(xù)植物狀態(tài)，經(jīng)康復小組討論后制定康復方案如下：改善腦循環(huán)、預防應激性潰瘍、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集及營養(yǎng)等對癥支持治療?？紤]到患者已過急性期，依據(jù)既往的臨床治療經(jīng)驗，單純藥物治療作用有限，聯(lián)合綜合康復治療、高壓氧治療和免疫三氧自體血回輸治療，風險和獲益均告知患者家屬，其家屬同意后簽署知情同意書。高壓氧治療方案[4]：采用2.2ATA 治療壓力，戴面罩于空氣加壓艙吸純氧，考慮患者肺功能差，由標準30min×2 次 間 斷 吸 氧改為20min×3 次，中 間 休 息10min 吸艙內(nèi)空氣，加壓時間為20min，減壓時間為20min，治療全程由護理人員陪艙，監(jiān)測生命體征，2次/天，10次/療程。免疫三氧自體血回輸治療方案[5]：患者仰臥于治療床上，局部消毒，常規(guī)取患者肘靜脈血100mL，與20μg/mL 的醫(yī)用臭氧1:1 混勻后肘靜脈輸回患者體內(nèi)，2次/周，10次/療程。綜合康復治療包括良肢位擺放、四肢癱肢體綜合訓練、關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術、氣壓治療、低頻脈沖電刺激、心肺功能鍛煉。

2 結果

本例患者綜合康復治療、高壓氧治療及免疫三氧自體血回輸治療過程順利，治療過程中無康復并發(fā)癥及二次損害發(fā)生，康復效果滿意，經(jīng)過40次高壓氧治療、6 次免疫三氧自體血回輸治療，患者意識明顯改善。2021-5-27 患者脫離微小意識狀態(tài)，可回答簡單問題、重復執(zhí)行簡單指令。體格檢查：意識清楚，精神可，雙側瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射欠靈敏，眼球運動靈活。肌力部分配合，改良Ashworth 評定（痙攣評定）：雙上肢3 級，雙下肢3 級，坐位平衡1 級，站立位平衡0 級，雙側膝腱反射、跟腱反射（+++）。改良Barthel 評分：34 分（嚴重功能缺陷）；PⅤS 評分：9 分。囑患者及其家屬繼續(xù)維持該治療方案堅持治療。患者2022-2-12 第四次入我科行康復治療，意識及肢體功能進一步改善，能夠較好地適應家庭及生活，療效穩(wěn)定。

3 討論

持續(xù)植物狀態(tài)是一種具有覺醒而無認知能力的特殊意識障礙，與神經(jīng)系統(tǒng)異常、代謝疾病、急性腦損傷等因素有關，不及時干預，維持植物狀態(tài)的患者可能會發(fā)生壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者引起死亡[6-7]。持續(xù)植物狀態(tài)的診斷，依據(jù)中國全國腦復蘇和高壓氧治療專家學者修訂的“PⅤS 診斷和療效標準”[8]，同時本研究采用PⅤS 評分評估療效[9]，PⅤS提高5分，顯效。

高壓氧在腦復蘇中的應用專家共識組《高壓氧在腦復蘇中的應用專家共識》[10]中指出：高壓氧對各階段腦復蘇均有一定的積極意義，在自主循環(huán)恢復率（restoration of spontaneous circulation,ROSC）的基礎上，越早介入高壓氧治療效果越好，但在心臟驟停（cardiac arrest,CA）后腦損傷較長時間的慢性認知障礙患者中，高壓氧治療仍可能獲益。本例患者與專家共識推薦意見一致。治療機制可能是改善腦細胞供氧，同時激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進覺醒，恢復意識，同時加快毛細血管再生和微循環(huán)建立，促進干細胞釋放，促進腦恢復[11-13]。

臭氧是氧氣的同素異構體，具有極強的氧化能力，是已知最活躍的氧[14]。臭氧的強氧化性能夠加速細胞代謝，增加三磷酸腺苷含量，既能夠幫助超氧化物歧化酶消除自由基，又能夠使細胞膜關閉的Na+-K+-ATP通道開放，平衡細胞內(nèi)外的Na+、K+濃度，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善因水腫壓迫腦組織而造成的功能缺損，同時臭氧能夠通過降低機體NO 濃度增加血管滲透性，保護內(nèi)皮細胞，改善微循環(huán)[15]?！冻粞醮笞匝煼ㄗo理實踐中國專家共識（2021版）》[16]中適應癥暫未提及持續(xù)植物狀態(tài)促醒，但部分學者研究提示臭氧可與組織液、血漿混合后轉化成氧原子、氧氣。值得注意的是，氧原子生物活性較強，能夠通過2,3-二磷酸甘油酸調節(jié)血紅蛋白的攜氧能力，進而將氧氣釋放到乏氧組織以緩解細胞缺氧狀態(tài)，在一定程度上能夠恢復神經(jīng)細胞功能的可逆性損傷[17]。同時，臭氧可抗血小板聚集、擴張血管，能夠增加紅細胞的伸展性、柔順度，紅細胞可以穿透毛細血管壁，攜帶更多氧供給缺血、缺氧的大腦組織，挽救瀕死腦細胞。再者，臭氧作用過程可以產(chǎn)生缺氧組織聚集三磷酸腺苷，減輕神經(jīng)功能缺損[18]。臭氧還可以加快脂質代謝，從而降血脂、降低血液黏度，使血流順暢[19]。陳俊綿等[20]研究同樣表明臭氧大自血療法能夠改善腦細胞供氧，增加ATP 含量，減輕腦水腫，促進神經(jīng)細胞恢復；其能激活體內(nèi)過氧化物酶，對腦神經(jīng)組織也有保護作用。推測該患者應用大自血療法復蘇與以上機制有關。

張凌云等[21]研究采用高壓氧聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療一氧化碳中毒，行臨床神經(jīng)功能缺損評分，療效優(yōu)于單一治療組，機制考慮高壓氧治療可以迅速糾正機體組織缺氧，臭氧激活紅細胞，進一步改善組織缺氧，利于神經(jīng)修復。吳艷芳等[22]研究對40例糖尿病足患者采用高壓氧聯(lián)合臭氧治療，療效優(yōu)于單一治療組，機制考慮為高壓氧促進側支循環(huán)建立，加快病變組織修復和局部新陳代謝，臭氧分解為活性氧，顯著改善機體氧供，利于病變組織修復。本例患者因心臟驟停致缺血缺氧腦病昏迷，應用高壓氧聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療致復蘇，但起效慢，治療早期療效不明顯，提示治療周期影響療效。該患者于我科共經(jīng)過40 次高壓氧治療、6 次免疫三氧自體血回輸治療致復蘇，于我科治療第4 次，療效穩(wěn)定，治療周期與其他研究有差異，提示最佳治療周期仍有待進一步研究明確。高壓氧聯(lián)合免疫三氧自體血回輸治療PⅤS 機理尚不明確，考慮高壓氧激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)促醒，聯(lián)合臭氧迅速改善機體缺氧，促進損傷腦組織建立側支循環(huán)，修復神經(jīng)功能缺損。同時醫(yī)療氧療嚴格遵守治療規(guī)范，不良反應甚少，但氧氣給予過多和/或臭氧給予過多可致氧中毒和/或臭氧中毒[23-24]，控制氧總量估算不明確，后續(xù)將加大樣本量積極開展相關研究，為闡明機制、解決實際臨床問題、推廣氧療提供數(shù)據(jù)支持。