徐松虎，謝喜學(xué)

（1.廣州市荔灣中心醫(yī)院健康管理中心，廣東 廣州 510170；2.廣州市荔灣中心醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510170）

后循環(huán)缺血性眩暈（PCIⅤ）是臨床上常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，因椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所致，表現(xiàn)為突然發(fā)作的眩暈，可伴有惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、耳鳴等癥狀，若治療不及時(shí)可引起腦梗死而致殘，重者可危及生命[1]。當(dāng)前西醫(yī)針對(duì)該病的治療主要采用抗凝、溶栓、保護(hù)神經(jīng)等手段，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但仍然無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[2]。近年來(lái)，中醫(yī)在PCIⅤ治療中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍重視，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“眩暈”的范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為痰濁上升、蒙蔽清竅，故應(yīng)遵循祛痰、開(kāi)竅之法。針灸具有調(diào)整氣血、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效，其作為治療腦血管疾病的重要手段，在腦梗死、腦出血等疾病治療中均取得不錯(cuò)的成效?！夺t(yī)學(xué)心悟》中記載的的半夏白術(shù)天麻湯為祛痰劑，具有健脾祛濕、化痰熄風(fēng)之效。鑒于此，本研究探討PCIⅤ患者應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合針灸治療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018 年7 月至2019 年7 月于我院就診的64 例患者分為兩組，每組各32 例。對(duì)照組男18 例，女14 例；年齡45～75 歲，平均（58.40±3.03）歲；眩暈程度：輕度10例，中度16例，重度6例；體質(zhì)指數(shù)19～29kg/m2，平均（23.25±1.30）kg/m2；病程6 個(gè)月～5 年，平均（2.54±0.50）年；合并癥：高血壓20 例，高血脂16 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡47～73歲，平均（58.52±3.10）歲；眩暈程度：輕度9 例，中度18 例，重度5 例；體質(zhì)指數(shù)19～28kg/m2，平均（23.16±1.23）kg/m2；病程7 個(gè)月～5 年，平均（2.60±0.48）年；合并癥：高血壓23 例，高血脂14 例。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[3]、《眩暈診治專家共識(shí)》[4]：突然發(fā)作的眩暈，表現(xiàn)為環(huán)境旋轉(zhuǎn)、平衡障礙及空間定向能力，可伴惡心、嘔吐；伴運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視力、共濟(jì)失調(diào)或失衡中一種或多種神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征；發(fā)病后恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損；TCD 檢查存在血流速度異?；蜓塥M窄。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：辨證為痰濁上蒙，證見(jiàn)頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡45～75 歲；患者知情同意且簽署同意書(shū)；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備良好的溝通能力，且可堅(jiān)持用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 耳源性、頸源性等其他疾病所致眩暈者；合并腦梗死、腦出血者；精神疾患者；存在急性感染性疾病者；合并未能控制的高血壓、糖尿病者；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重肝、腎、心等功能損害者；暈針者。

1.5 方法 兩組均予以抗血小板聚集、抗凝等基礎(chǔ)治療，并對(duì)癥予以控制血糖、血壓治療。對(duì)照組予以針灸治療，取百會(huì)、人迎、內(nèi)關(guān)、頭維、風(fēng)池、豐隆穴，常規(guī)消毒，采用一次性針灸針針刺上述穴位，留針25min，1 次/d。觀察組加用半夏白術(shù)天麻湯治療，組方：天麻10g，白術(shù)15g，法半夏10g，茯苓20g，枳實(shí)10g，陳皮12g，膽南星6g，甘草6g。水煎煮，取汁450ml，分早中晚3 次服用，1 劑/d。兩組均連續(xù)治療7d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)估，眩暈等癥狀消失為臨床痊愈；眩暈發(fā)作頻次較治療前降低≥60%，惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀明顯改善為顯效；眩暈發(fā)作頻次較治療前降低45%～59%，惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀有所改善為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。發(fā)作頻次為患者治療前1 周內(nèi)、治療7d 后1 周內(nèi)眩暈發(fā)作次數(shù)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)癥候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰濁上蒙眩暈型[5]，對(duì)頭重如裹、視物旋轉(zhuǎn)、胸悶作惡、嘔吐痰涎4 項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)估，按照癥狀由無(wú)到重度分別計(jì)0～3分，于治療前、治療7d后評(píng)估。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療7d 后采用全自動(dòng)血液黏度動(dòng)態(tài)分析儀（重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司，South990 JZ 型）檢測(cè)纖維蛋白原、血漿黏度及全血高/低切黏度。（4）椎基底動(dòng)脈血流速度：采用TCD于治療前、治療7d后檢查基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流速度，其中椎動(dòng)脈血流速度為雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度平均值。（5）眩暈程度：于治療前、治療7d 后采用眩暈障礙量表（DHI）評(píng)估，DHI包含功能、軀體、情緒3個(gè)方面，共25 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題對(duì)應(yīng)4、2、0 分，總分值0～100 分，分值越高，眩暈越嚴(yán)重。（6）不良反應(yīng)：如惡心嘔吐、心慌、腹痛等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

2.2 中醫(yī)證候積分 兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（± s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（± s，分）

組別對(duì)照組(n=32)觀察組(n=32)頭重如裹治療前2.24±0.31 2.30±0.34 0.738 0.464 t P治療后1.04±0.22 0.81±0.18 4.577＜0.001視物旋轉(zhuǎn)治療前2.19±0.29 2.23±0.32 0.524 0.602治療后1.07±0.15 0.66±0.10 12.865＜0.001治療后0.98±0.20 0.76±0.13 4.870＜0.001胸悶作惡治療前1.97±0.40 2.01±0.37 0.415 0.679治療后0.92±0.17 0.68±0.11 6.705＜0.001嘔吐痰涎治療前2.11±0.34 2.08±0.31 0.369 0.714

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 兩組治療前纖維蛋白原、血漿黏度及全血高/低切黏度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后觀察組纖維蛋白原、血漿黏度及全血高/低切黏度較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s）

組別對(duì)照組(n=32)觀察組(n=32)纖維蛋白原（g/L）治療前4.49±0.15 4.47±0.17 0.499 0.620治療后7.34±0.95 5.21±0.80 9.702＜0.001血漿黏度（mPa·s）治療前1.61±0.31 1.58±0.28 0.406 0.686治療后3.43±0.16 2.85±0.13 15.915＜0.001全血高切黏度（mPa·s）治療前5.69±0.64 5.72±0.67 0.183 0.855治療后1.49±0.29 1.20±0.22 4.507＜0.001全血低切黏度（mPa·s）治療前8.29±1.34 8.31±1.28 0.061 0.952治療后5.21±0.43 4.50±0.38 6.999＜0.001 t P

2.4 椎基底動(dòng)脈血流速度 兩組治療前椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度及DHI 評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后觀察組基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流速度較對(duì)照組高，DHI 評(píng)分較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈血流速度和眩暈程度比較（± s）

表4 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈血流速度和眩暈程度比較（± s）

組別對(duì)照組(n=32)觀察組(n=32)椎動(dòng)脈（cm/s）治療前25.08±4.20 25.13±4.15 0.048 0.962 t P治療后31.13±5.04 44.28±5.17 10.303＜0.001基底動(dòng)脈（cm/s）治療前53.41±4.29 53.17±4.54 0.217 0.829治療后59.57±3.26 70.82±1.75 17.200＜0.001 DHI（分）治療前51.85±7.06 52.01±6.91 0.092 0.927治療后28.42±4.08 25.04±3.92 3.179 0.002

2.5 不良反應(yīng) 治療期間兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將PCIⅤ歸屬于“眩暈”的范疇，其病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)有虛有實(shí)，可因風(fēng)、火、痰擾亂清竅而出現(xiàn)實(shí)證眩暈。其中，痰濁是該病發(fā)作的重要原因，痰濁致眩從古至今均有論述，如《丹溪心法》中有：“無(wú)痰則不作?！敝f(shuō)，《金匱要略》中有云“因痰致?！盵6-7]?，F(xiàn)代人飲食不節(jié)制，嗜食肥甘厚味，饑飽失常，脾胃功能嚴(yán)重消耗，而脾為后天之本，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，濕邪阻滯，聚而生痰，痰濕阻滯中焦，導(dǎo)致清陽(yáng)難升，痰濁上升，上擾清竅，出現(xiàn)眩暈癥狀[8]。由此可見(jiàn)，本病主要病機(jī)為痰濁上升、蒙蔽清竅，治療應(yīng)以健脾、化痰為基本原則。

針灸是治療PCIⅤ的重要手段之一，本研究中取百會(huì)、人迎、內(nèi)關(guān)、頭維、風(fēng)池穴予以針灸治療，其中百會(huì)三陽(yáng)五會(huì)之首，針刺之具有醒腦開(kāi)竅、安心寧神的作用，可緩解眩暈、頭痛等癥狀；針刺人迎具有降氣化痰、理氣調(diào)血的作用；內(nèi)關(guān)、風(fēng)池為治療眩暈的常用穴位，針刺之具有寧心安神、行氣通絡(luò)、降逆止嘔的作用；針刺頭維具有清利頭目、疏風(fēng)清熱的作用，針刺豐隆穴具有化痰開(kāi)竅，行氣活血之功效?，F(xiàn)代研究表明，針刺人迎穴可改善椎動(dòng)脈供血環(huán)境，促進(jìn)局部血液循環(huán)；針刺風(fēng)池、內(nèi)關(guān)可改善后循環(huán)腦血液循環(huán)；針灸可調(diào)節(jié)血液流變學(xué)狀態(tài)、血管舒縮功能[9]。然而單純應(yīng)用針灸治療PCIⅤ患者整體療效仍然欠佳，需聯(lián)合其他治療方案以增強(qiáng)治療效果。本研究在針灸治療PCIⅤ基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高，各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、DHI 評(píng)分、纖維蛋白原、血漿黏度及全血高/低切黏度較對(duì)照組低，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流速度對(duì)照組高，說(shuō)明PCIⅤ患者應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合針灸治療利于改善血液循環(huán)，提高治療效果，改善患者病情。蔡洪[10]等研究顯示，半夏白術(shù)天麻湯能明顯減輕PCIⅤ患者的臨床癥狀，促進(jìn)血液循環(huán)，提高椎基底動(dòng)脈血流速度，與本研究結(jié)果具有一致性。半夏白術(shù)天麻湯中天麻祛風(fēng)止痛、平肝熄風(fēng)；白術(shù)健脾利濕化痰；法半夏降逆止嘔、健脾祛濕；茯苓利水滲濕、健脾、寧心；陳皮行氣消滯，枳實(shí)助陳皮行氣之力，膽南星助法半夏化痰，甘草調(diào)和諸藥。上述藥物共同起到燥濕化痰、健脾之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，半夏具有抑制血小板聚集、鎮(zhèn)靜、調(diào)脂等作用；天麻具有抗血小板、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、安神、鎮(zhèn)靜等作用；白術(shù)具有鎮(zhèn)靜、舒張血管的作用[11-12]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，半夏白術(shù)天麻湯可有效改善PCIⅤ患者的臨床癥狀，改善患者病情，其作用機(jī)制可能是本方可改善患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，利于大腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而改善大腦血、氧供應(yīng)，加速疾病恢復(fù)[13-15]。從安全性角度分析，在治療期間，兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明此方案具有良好的安全性。針?biāo)幗Y(jié)合治療從不同角度進(jìn)行治療，可相互作用，強(qiáng)化治療效果，更好地減輕患者的臨床癥狀，利于患者預(yù)后。然而本研究樣本量小，對(duì)PCIⅤ改善的現(xiàn)代藥理機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，PCIⅤ患者應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合針灸治療效果顯著，利于減輕患者臨床癥狀，改善患者病情，其內(nèi)在機(jī)制可能與促進(jìn)血液循環(huán)、改善后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，且安全性好，值得推廣。