聶小峰，余希婧，郭 蓉

（1.南昌市洪都中醫(yī)院針灸科，江西 南昌，330006；2.江西省針灸醫(yī)學(xué)臨床中心，江西 南昌，330006；3.南昌市長蛇灸效應(yīng)機(jī)制及督脈特異性重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌，330006）

乳腺增生是由內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度增生的一種良性乳腺疾病，多見于30～50 歲的成年女性[1-2]，其臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、腫塊、色素沉著、情緒波動，且隨月經(jīng)周期波動變化，給女性的身心健康帶來嚴(yán)重影響。西醫(yī)治療本病主要從調(diào)節(jié)激素水平入手，采用抗激素藥物如他莫昔芬等治療，該療法副作用較大且容易導(dǎo)致內(nèi)分泌失衡[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病常和情志失調(diào)有關(guān)，且肝氣郁滯證占比較大[4]，肝氣郁結(jié)則氣滯血瘀，木失于條達(dá)，以致聚而生痰，痰瘀互結(jié)，凝滯成塊，發(fā)為本病?；煸氖俏铱圃趥鹘y(tǒng)隔物灸基礎(chǔ)上改良的創(chuàng)新隔姜灸法，采用混元灸配合臍針療法治療肝郁氣滯證乳腺增生取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者來源于南昌市洪都中醫(yī)院針灸科門診，就診時間為2019年12月至2021 年12月，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60 例患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例(所有患者及家屬均知情同意，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，批號KY2019070）。治療組年齡區(qū)間為26～51 歲，平均年齡34.83±7.51 歲，病程為3～36 月，平均病程15.12±10.20 月；對照組年齡區(qū)間為25～52歲，平均年齡為35.3±7.82歲，病程為3～35月，平均病程14.9±9.77月。兩組患者在年齡、病程等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有基線一致性。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較（± s）

表1 兩組一般情況比較（± s）

病程（月）15.12±10.20 14.90±9.77 0.103 0.981組別治療組對照組t值P值例數(shù)30 30年齡（歲）34.83±7.51 35.30±7.82-0.236 0.814

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]1）單側(cè)或雙側(cè)乳房有不同程度的脹痛或隱痛，伴有或不伴有反射痛至腋下或者肩背部，發(fā)病可與月經(jīng)周期或情緒相關(guān)，持續(xù)數(shù)月不緩解；2）單側(cè)或雙側(cè)乳房觸及腫塊，范圍可分布于乳房各個象限，不與皮膚或深部組織粘連，活動度可，有的可伴有乳頭溢液。輔助檢查：超聲聲像圖特征：1）乳房增大，乳腺組織增厚，內(nèi)部回聲顯示不均勻，呈點(diǎn)狀、斑狀或條狀；2）若伴有導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，可見大小不一的無回聲暗區(qū)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要癥狀[6]：1）單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛、刺痛、竄痛；2）乳房疼痛癥狀發(fā)作與月經(jīng)周期及情緒波動變化相關(guān)；3）心煩、易怒，失眠，兩脅肋滿悶。次要癥狀：1）腫塊有觸痛或自發(fā)痛，質(zhì)軟或稍硬；2）伴有月經(jīng)不規(guī)律，或痛經(jīng)；3）舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。納入的患者若具備3 項(xiàng)主癥，或者具備2項(xiàng)主癥外加2項(xiàng)次癥者，即屬符合本研究中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合本研究限定的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）20～55 歲，處于非絕經(jīng)期的女性；3）最近兩周內(nèi)未服用過任何藥物，無心、腦、腎、肝等重大疾病、慢性病和精神疾?。?）同意簽署知情同意書，能堅(jiān)持配合本課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為乳腺腫瘤及其他乳腺疾病患者；2）處于備孕期、妊娠期或哺乳期的女性患者；3）不同意或無法配合本治療方案的患者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）因不能堅(jiān)持完成治療而失聯(lián)脫落的患者；2）研究過程中因不可抗力需要更換治療方案者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患者采用口服乳癖消片治療（生產(chǎn)廠商：遼寧好護(hù)士藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字Z21021822）。乳癖消片成分：三七、夏枯草、連翹、鹿角、漏蘆、木香、玄參、牡丹皮、赤芍、海藻、蒲公英、昆布、天花粉、雞血藤、紅花。服用方式：三餐后半小時口服，每次3 片，每日3 次，月經(jīng)期間停用，連續(xù)服用2個月。

1.4.2 治療組 混元灸操作方法：（1）2 層20cm×20cm的醫(yī)用白色紗布，用手將其向內(nèi)凹陷，固定成高1.5cm、直徑約10cm 的類圓形布袋，用夾子夾緊兩端，放置一邊備用。（2）將新鮮生姜清洗干凈，放入用榨汁機(jī)碾成生姜末，放入布袋擠壓過濾多余的姜汁，將其放入備好的圓形布袋內(nèi)，壓緊，制成圓形餅狀。（3）將艾絨搓散，均勻平鋪在生姜餅上，確保每處艾絨厚度約為1-2cm。（4）患者俯臥在治療床上，充分暴露背部皮膚，將制好的混元灸灸餅的中心對準(zhǔn)患者雙側(cè)厥陰俞穴，點(diǎn)燃艾絨，待艾絨燃盡，取出艾灰，再添加艾絨，重新點(diǎn)燃，反復(fù)加艾絨3 次，待艾絨燃盡，施灸完畢。施灸部位：雙側(cè)厥陰俞穴，第四胸椎棘突下旁開1.5 寸處，取穴標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB12346-90）《經(jīng)穴部位》執(zhí)行。施灸時間：隔日1次，每次施灸加絨3次，約40分鐘。

注意事項(xiàng)：保持環(huán)境溫度適中，患者施灸前避免過饑、過飽或劇烈運(yùn)動；施灸時詢問患者皮下溫度，避免燙傷；若出現(xiàn)燙傷或灸畢出現(xiàn)灼燒感，涂抹燙傷藥膏，若出現(xiàn)燙傷起水泡，立即碘伏消毒，用一次性針灸針戳破水泡，擠出水泡內(nèi)液，并予紗布外敷，每日換藥，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)外科處理。

施灸結(jié)束后，將肚臍75%酒精消毒，取臍針艮位、兌位，兩穴采用雙手提捏進(jìn)針方法，平刺1 寸，配合雙側(cè)太沖、合谷針刺治療，體針得氣即可，不做補(bǔ)瀉手法操作，留針20分鐘。

1.4.3 療程 兩組患者的治療周期都以月經(jīng)來潮為依據(jù)，一個周期為一療程，連續(xù)治療兩個療程即可結(jié)束，納入的患者在研究過程中不能接受任何其他藥物及干預(yù)手段治療。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會2002 年第8 次會議討論修訂的《乳腺增生病診斷、辨證及療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[7]，評估兩組患者治療前后患部疼痛的程度、腫塊的硬度、分布范圍及腫塊的大小。

1.5.1 疼痛分級與評分0 級：無明顯觸、壓痛—6 分；1 級：輕觸、壓痛，無自發(fā)性疼痛—12 分；2 級：有自發(fā)性疼痛，以月經(jīng)前明顯，呈陣發(fā)性—18 分；3 級：自發(fā)性疼痛，持續(xù)性發(fā)作，不影響日常生活—24 分；4 級：自發(fā)性疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，可放射至患側(cè)腋下、肩背部，嚴(yán)重影響生活，評分30 分。

1.5.2 腫塊評分（1）腫塊硬度評分（以右食指、中指、無名指手指指腹觸摸乳腺硬度）：1）質(zhì)軟，如正常腺體—3 分；2）：質(zhì)韌，如鼻尖—6 分；3）質(zhì)硬，如額頭—9 分。（2）腫塊分布的象限評分（以乳頭中心為坐標(biāo)中點(diǎn)畫一水平線和垂直線，將乳房分為4 個象限，左右兩乳總共8個象限，根據(jù)腫塊分布的象限計(jì)分）；1）分布范圍在1～2個象限—3分；2）分布在3～4個象限—6分；3）分布在5～6個象限—9分；4）分布在7～8個象限—12分。（3）腫塊大小評分（彩超下測量最大直徑，由同一個醫(yī)師、同一臺機(jī)型彩超儀器測量）；1）最大直徑小于或等于2cm—3 分；2）介于2cm 到5cm 之間—6 分；3）大于5cm—9 分。腫塊評分=腫塊硬度+腫塊范圍+腫塊大小。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對數(shù)據(jù)作正態(tài)分布檢驗(yàn)，當(dāng)計(jì)量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分、腫塊評分比較 兩組患者經(jīng)治療前后組內(nèi)自身比較，均能改善疼痛評分及腫塊評分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）；兩組患者經(jīng)治療后組間比較，治療組在患者疼痛評分方面改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后腫塊評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組疼痛評分、腫塊評分比較（± s，分)

表2 兩組疼痛評分、腫塊評分比較（± s，分)

組別治療組對照組例數(shù)30 30疼痛評分腫塊評分治療前14.00±8.67 13.60±8.18 0.184 0.855治療后8.20±2.94 11.40±5.31-2.88 0.005 t P t P 4.16 2.257＜0.001 0.032 4.583 3.426＜0.001 0.002 t P治療前10.30±3.17 10.15±2.80 0.194 0.847治療后8.20±1.23 9.05±2.07-1.937 0.058

2.2 兩組腫塊硬度、分布象限、大小比較 兩組患者經(jīng)治療前后組內(nèi)自身比較，均能改善腫塊硬度評分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組在患者腫塊大小方面改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者經(jīng)治療后組間比較，兩組對腫塊象限改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）。

表3 兩組腫塊硬度、分布象限、大小比較（± s，分)

表3 兩組腫塊硬度、分布象限、大小比較（± s，分)

組別治療組對照組例數(shù)30 30腫塊硬度分布象限腫塊大小t 治療前4.10±1.47 4.20±1.49-0.26 0.8治療后2.95±0.74 3.30±0.92-1.6 0.108 P t P t P 4.49 3.53＜0.001 0.01 2.20 0.63 0.31 0.54 2.9 1.00 0.01 0.33 T P治療前2.50±0.99 2.45±0.74 0.22 0.83治療后2.20±0.76 2.35±1.02-0.65 0.52治療前3.70±1.29 3.50±1.14 0.64 0.53治療后3.05±0.62 3.40±1.04-1.59 0.12

3 討論

乳腺增生是一種良性的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂性疾病，按照增生的組織學(xué)分類，可以分為囊腫為主型、腺病為主型、纖維腺瘤為主型、高度增生（包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?。┖筒坏湫驮錾鶾8]，據(jù)研究報(bào)道，我國女性患者以腺病為主型、纖維腺瘤為主型發(fā)病率較高，囊腫為主型不常見[9]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為本病的發(fā)生主要與體內(nèi)雌、孕激素的分泌失調(diào)有關(guān)，在臨床上常表現(xiàn)為乳房周圍疼痛和乳腺結(jié)節(jié)、腫塊[10-11]。西醫(yī)對于本病治療方案為藥物、手術(shù)干預(yù)及密切隨訪[12]，并無較好的、可接受度高的療法。

乳腺增生在中醫(yī)屬于“乳癖”的范疇，《外科正宗》詳細(xì)描述了乳癖的癥狀、體征和病因病機(jī)——“形如丸卵，或垂墜作痛，或不痛……多由……惱怒傷肝，郁結(jié)而成?！比轳毕桥R床上治療乳癖的中成藥，主要成分有：海藻、昆布、連翹、天花粉、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)；木香、芍藥能疏肝行氣，養(yǎng)血；牡丹皮、三七、紅花、雞血藤能活血化瘀，消腫止痛；蒲公英、漏蘆、赤芍、玄參能清熱解毒、涼血滋陰。易醫(yī)臍針療法為齊永教授所創(chuàng)立[13]，是以針刺神闕穴周圍皮膚為主的一種治療方法，融合了五臟六腑理論和易醫(yī)理論，以臍洛書全息、臍后天八卦全息為布局，依據(jù)定位治療和方位補(bǔ)瀉來調(diào)節(jié)人體全身臟腑氣血陰陽，形成了“一穴多治”、“一穴多針”、“一穴多效”等特點(diǎn)[14-15]。本研究采用臍針的臍內(nèi)八卦全息圖的兌位配艮位，兌位居西方（3 點(diǎn)位），五行屬金，五臟屬肺；艮位居?xùn)|北（7-8 點(diǎn)位），五行屬土，六腑屬胃；兌艮相配，被齊永教授稱為“山澤通氣”針法。艮為山，兌為澤，兩者結(jié)合使用，為陽土生陰金，乃通氣之大法，對于氣郁類疾病效果明顯。臨床上，對于肝郁氣滯型乳腺增生患者常采用此法，可以疏通全身上下之氣，調(diào)節(jié)人體氣血。

艾灸對乳腺增生有良好的療效，可以減輕患者的乳房脹痛，縮小腫塊大小，緩解患者焦慮情緒[16]?；A(chǔ)研究顯示，選取遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行艾灸，可以縮小乳腺增生模型大鼠的乳頭直徑，降低血清清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、促性腺激素釋放激素（GnR H）水平，提高卵泡刺激素（FSH）和孕酮（P）水平，從而改善乳腺增生癥狀[17]。除此之外，艾灸還能降低乳腺組織雌激素受體α（ERα）、孕激素受體（PR）蛋白的表達(dá)[18]，從而調(diào)節(jié)E2 與P 的比例。進(jìn)一步研究顯示[19]，艾灸能減少模型大鼠下丘腦弓狀核區(qū)GnRH陽性細(xì)胞的數(shù)量，降低垂體LHm RNA 的表達(dá)，由此猜測，艾灸可能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸來發(fā)揮治療作用。

混元灸是我科在隔姜灸的基礎(chǔ)上改良的一種灸法，生姜和艾灸配合，不僅生姜自身助陽散寒功效得以增強(qiáng)，也增加了艾灸的作用效果，兼具艾絨和生姜的溫?zé)幔哂袦赝ǖ墓π?，有助于促進(jìn)患者局部氣血運(yùn)行。本研究混元灸取穴厥陰腧，該穴位于第四胸椎棘突下旁開1.5 寸處，平第四或第五胸神經(jīng)后支的皮支，深層為第四胸神經(jīng)后支外側(cè)支，其施灸范圍與支配乳房的第2～6胸神經(jīng)基本重合，選取該部位施加混元灸，可以透過皮膚作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)乳腺周圍血流[20]。生姜主要成分為姜精油、姜辣素和二苯基庚烷類，其提取物內(nèi)用可以調(diào)節(jié)凝血功能，產(chǎn)生抗血栓、抗凝、抗血小板聚集的作用[21]。

本研究的結(jié)果顯示，混元灸結(jié)合臍針能有效緩解乳腺增生患者的疼痛及乳房腫塊，在緩解疼痛方面優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在改善乳房腫塊方面，與藥物組功效相當(dāng)。本研究所涉及療法操作簡便，副作用較小，適合臨床進(jìn)一步推廣。但是本研究尚有諸多不足之處，缺少長期回訪，且僅限于臨床觀察，未從機(jī)制層面進(jìn)一步揭示，未來可以從激素水平進(jìn)一步探究本療法治療機(jī)制。