王文婷, 徐娟, 呂娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)婦科(江蘇南京 210004)

卵巢腫瘤是常見的女性生殖器官腫瘤,任何年齡段都有發(fā)生的可能,20歲之前的女性正處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,該年齡段卵巢腫瘤的發(fā)病規(guī)律、臨床及病理特點(diǎn)、治療方式都具有自身的特殊性。卵巢腫瘤發(fā)病隱匿,早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn),并且對(duì)此年齡階段的女性卵巢腫瘤問題關(guān)注少,易錯(cuò)過最佳的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此,對(duì)20歲以下卵巢腫瘤的發(fā)病情況進(jìn)行分析并探討合理的防治策略,對(duì)維護(hù)其身心健康具有重要意義。筆者回顧性分析2019年7月至2022年6月174例年齡20歲以下的卵巢腫瘤患者的臨床資料,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年7月至2022年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)婦科收治的174例年齡20歲以下女性卵巢腫瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)于本院行手術(shù)治療且病例資料完整者;(2)術(shù)后病理均由我院病理科證實(shí),并符合2020年卵巢腫瘤WHO分類5ed標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡<20歲;(4)除診斷卵巢腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥,不存在其他重大合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):因原發(fā)性卵巢腫瘤已于外院接受手術(shù)治療,來我院行二次手術(shù)或輔助治療者。本研究獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2023KY-060)。

1.2 研究方法 查詢電子病歷系統(tǒng),回顧性分析患者的發(fā)病年齡、月經(jīng)初潮情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理類型及治療情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)(率、均數(shù)等),計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗(yàn)法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curves,ROC)曲線評(píng)估腫瘤大小對(duì)腫瘤性質(zhì)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 10歲以下6例(3.45%),10歲7例(4.02%),11歲4例(2.30%),12歲10例(5.75%),13歲20例(11.49%),14歲17例(9.77%),15歲15例(8.62%),16歲20例(11.49%),17歲14例(8.05%),18歲26例(14.94%),19歲35例(20.11%)。13歲以后卵巢腫瘤發(fā)病占比升高,18歲以后升高更為明顯。

2.2 月經(jīng)初潮情況 174例患者中月經(jīng)來潮158例,中位初潮年齡13歲。月經(jīng)初潮前發(fā)病16例(9.20%),月經(jīng)初潮1～3年發(fā)病的49例(28.16%),月經(jīng)初潮4～5年發(fā)病的82例(47.13%),月經(jīng)初潮5年后發(fā)病的27例(15.52%)。

2.3 臨床表現(xiàn) 74例(42.53%)患者有不同程度的下腹痛,以急腹癥就診21例(伴惡心、嘔吐7例,伴發(fā)熱2例,伴腹瀉2例,伴肛門墜脹感1例),其中卵巢/卵巢冠腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)17例,卵巢囊腫破裂3例;月經(jīng)異常49例(28.16%);無明顯臨床癥狀,僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)40例(22.99%);卵巢腫瘤術(shù)后復(fù)查復(fù)發(fā)5例(2.87%);腰酸腰痛3例(1.72%);因發(fā)育問題就診發(fā)現(xiàn)2例(1.15%);自覺腹部觸及包塊1例(0.57%)。

2.4 輔助檢查情況 所有患者均行超聲檢查。以腫瘤最大徑線評(píng)價(jià)腫瘤大小情況。腫瘤最大徑2.19～30.5 cm,平均(7.91±4.43)cm。卵巢腫瘤大小和性質(zhì)的關(guān)系見表1。不同性質(zhì)卵巢腫瘤的大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),≥10 cm的卵巢腫瘤交界性或惡性的可能性越大。按腫瘤最大徑線行不同性質(zhì)卵巢腫瘤ROC曲線,評(píng)估腫瘤大小對(duì)腫瘤性質(zhì)的預(yù)測(cè)價(jià)值,見圖1,曲線下面積(AUC)為0.904(P<0.001,95%CI:0.830～0.979),臨界值為8.79 cm,提示不同性質(zhì)卵巢腫瘤大小存在差異,在本研究中區(qū)別良性、交界性及惡性腫瘤的價(jià)值高。

圖1 不同性質(zhì)卵巢腫瘤大小的ROC曲線

表1 卵巢腫瘤大小和性質(zhì)的關(guān)系 例(%)

2.5 病理類型 174例卵巢腫瘤患者全部接受手術(shù)治療。單側(cè)卵巢腫瘤152例,其中7例為同側(cè)有2種不同病理類型的卵巢腫瘤,雙側(cè)卵巢腫瘤22例,其中9例雙側(cè)病理類型相同,13例雙側(cè)病理類型不同,均在術(shù)后經(jīng)過病理檢查,共產(chǎn)生203個(gè)卵巢腫瘤樣本,按照2020年卵巢腫瘤WHO分類5ed標(biāo)準(zhǔn)將其進(jìn)行分類,見表2。月經(jīng)初潮前后各組織學(xué)類型卵巢腫瘤占比不同,本組資料顯示,月經(jīng)初潮前后生殖細(xì)胞腫瘤占比分別為50.00%、50.27%,性索-間質(zhì)腫瘤占比分別為0.00%、1.07%,卵巢瘤樣病變占比分別為12.50%、34.76%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),月經(jīng)初潮前后上皮性腫瘤占比分別為37.50%、13.90%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024),月經(jīng)初潮后上皮性腫瘤占比降低,見表3。月經(jīng)初潮前后良性、交界性及惡性卵巢腫瘤占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025),月經(jīng)初潮后交界性及惡性腫瘤占比明顯降低,見表4。

表2 20歲以下卵巢腫瘤WHO分類5ed 例

表3 月經(jīng)初潮前后卵巢腫瘤的組織學(xué)分布情況 例(%)

表4 月經(jīng)初潮前后卵巢腫瘤的性質(zhì)分布情況 例(%)

2.6 20歲以下卵巢腫瘤患者的治療方式 166例良性腫瘤患者中,159例行腫瘤剝除術(shù),7例行單側(cè)附件切除術(shù);2例卵巢交界性腫瘤中,1例雙側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤,行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù);1例右側(cè)卵巢交界性黏液性囊腺瘤,行經(jīng)腹右側(cè)附件切除術(shù),均定期復(fù)查未見明顯異常;6例惡性腫瘤患者中,1例左側(cè)卵巢卵黃囊瘤患者因年齡小僅行腫瘤剝除術(shù),另5例均行保留生育功能的手術(shù);5例術(shù)后進(jìn)行化療(1例自行外院就診),2例上皮性惡性腫瘤予TP方案化療,3例生殖細(xì)胞惡性腫瘤予BEP方案化療,均定期復(fù)查未見明顯異常。

3 討論

3.1 20歲以下卵巢腫瘤的發(fā)病情況及臨床表現(xiàn) 卵巢腫瘤是女性生殖道最常見的腫瘤。據(jù)Heo等[1]估計(jì),發(fā)病率每年2.6～3/10萬例,大多數(shù)腫瘤是良性的,國(guó)外報(bào)道的卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率為10%～20%,占所有青春期癌癥不到1%[2-3],2014年上海復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院Zhang等[4]的一項(xiàng)對(duì)521例兒童和青少年卵巢腫塊的臨床病例分析結(jié)果顯示卵巢惡性腫瘤發(fā)病率僅9%。本研究中95.40%的卵巢腫瘤是良性的,交界性及惡性僅占4.60%。這可能與本研究中卵巢惡性腫瘤患者數(shù)量少有關(guān)。有研究表明,卵巢腫瘤的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,最常見于14歲以上的患者,可能與月經(jīng)初潮后體內(nèi)激素變化有關(guān)[5],這與本研究結(jié)論相符。對(duì)于20歲以下女性婦科疾病的關(guān)注極少,且此年齡階段的女性很少進(jìn)行體檢,故卵巢腫瘤易被忽視,極易錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)期和方式[6],應(yīng)該更加重視20歲以下女性的生殖系統(tǒng)健康。

有文獻(xiàn)稱卵巢腫瘤患者的主訴多樣,不具特異性[7],本研究發(fā)現(xiàn),最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛(42.53%),其次是月經(jīng)異常(28.16%),這與既往的報(bào)道[8-10]相似。當(dāng)20歲以下女性出現(xiàn)無明顯誘因的腹痛、各種情況的月經(jīng)異常時(shí),應(yīng)格外注意,及時(shí)就診并重視婦科相關(guān)檢查;而對(duì)于無明顯臨床表現(xiàn)的患者,筆者建議在月經(jīng)來潮后3～5年內(nèi)應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行婦科超聲檢查。

3.2 20歲以下卵巢腫瘤的輔助檢查 超聲是卵巢腫瘤主要的、首選的影像學(xué)檢查方式[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)于卵巢腫瘤的位置、大小、病理類型均有一定的提示意義,腫瘤檢出率極高。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小與腫瘤性質(zhì)密切相關(guān),本研究依據(jù)既往報(bào)道的10 cm為界限,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑≥10 cm,交界性或惡性腫瘤可能性越高,與既往文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道相符。相關(guān)文獻(xiàn)提出血清腫瘤標(biāo)志物的檢查也尤為重要,但是缺乏特異性[16-17],因此,結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及B超提示信息,必要時(shí)借助于CT或MRI來獲取更多腫瘤的相關(guān)信息,以提高診斷的準(zhǔn)確性,更好地指導(dǎo)手術(shù)[18-19]。卵巢/卵巢冠腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)需通過手術(shù)才能確診[20],本研究中,17例卵巢/卵巢冠腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)中B超明確提示扭轉(zhuǎn)的僅6例(35.29%),有明顯臨床癥狀的16例(94.12%),1例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的患者既沒有任何臨床癥狀,B超也沒有提示,僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此,盡管在本研究中卵巢/卵巢冠腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率并不高(17/174,9.77%),僅小部分切除單側(cè)附件(6/17,35.29%),但考慮到在術(shù)前沒有足以確定扭轉(zhuǎn)的臨床或影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),因此,在鑒別診斷年輕女性出現(xiàn)的不明原因腹痛或盆腹部腫塊時(shí),必須考慮到扭轉(zhuǎn)這一問題,一旦懷疑扭轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡診斷性干預(yù),以保護(hù)卵巢功能和生育能力[21-22]。

3.3 20歲以下卵巢腫瘤類型及其與月經(jīng)的關(guān)系 卵巢腫瘤多發(fā)生于中老年女性,以上皮性腫瘤最常見。20歲以下年輕患者的卵巢腫瘤發(fā)病特點(diǎn)與成人不同[23],本研究中,卵巢腫瘤以生殖細(xì)胞腫瘤為主,是卵巢良、惡性腫瘤中最常見的病理類型,其中以成熟型畸胎瘤占比最高,這與其他研究[24-26]結(jié)果相一致。卵巢腫瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,20歲以下女性更是容易受到多方面因素的影響,卵巢腫瘤出現(xiàn)的情況也更為復(fù)雜,不僅會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)不同病理類型的卵巢腫瘤,還會(huì)出現(xiàn)單側(cè)2種及2種以上不同病理類型腫瘤的情況,應(yīng)引起重視。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),月經(jīng)初潮前后各組織類型的卵巢腫瘤占比有差異,尤其上皮性腫瘤在月經(jīng)初潮后占比明顯降低,同時(shí)月經(jīng)初潮后卵巢惡性腫瘤的占比也明顯降低,與既往的文獻(xiàn)[27-29]報(bào)道均有所差異,月經(jīng)來潮與否與20歲以下卵巢腫瘤的病理類型和性質(zhì)的關(guān)系還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 20歲以下卵巢腫瘤的治療 20歲以下卵巢腫瘤的治療應(yīng)在治愈為目的的前提下盡可能保留功能,降低對(duì)患者產(chǎn)生的身心影響。良性腫瘤我們首選腫瘤剝除術(shù),術(shù)式主要依據(jù)腫瘤的位置及大小情況、患者的意愿、合并蒂扭轉(zhuǎn)的情況等,盡可能保護(hù)卵巢[30]。交界性腫瘤為低度惡性潛能腫瘤,多數(shù)進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好,選擇保留生育功能手術(shù)大部分患者可獲得較好的生活質(zhì)量、生育能力。對(duì)不同病理類型、腫瘤分期分級(jí)的惡性腫瘤患者,制定個(gè)體化的治療、隨訪方案等,在以不危害生命的前提下,注重對(duì)年輕患者生育能力的保護(hù)[31-32]。

總結(jié)本次研究,20歲以下女性卵巢腫瘤的發(fā)病情況與月經(jīng)情況密切相關(guān),腫瘤直徑越大,提示交界性或惡性的可能性越大,結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物等,更有利于作出準(zhǔn)確的診斷。特別注意青春期女性月經(jīng)狀況,常規(guī)進(jìn)行婦科超聲檢查,盡早建立診斷,保護(hù)生育能力,這對(duì)于成功治療患者、維護(hù)患者身心健康至關(guān)重要。20歲以下女性的卵巢腫瘤問題值得引起進(jìn)一步關(guān)注。

利益相關(guān)聲明:所有作者均沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:王文婷收集、整理、分析數(shù)據(jù),并撰寫了論文。徐娟、呂娟在對(duì)數(shù)據(jù)的獲取,論文的構(gòu)思、設(shè)計(jì)方面作出了重大貢獻(xiàn),對(duì)論文的內(nèi)容進(jìn)行了批判性修改。所有作者都閱讀并批準(zhǔn)了最終的論文。