韓剛, 余明瓊, 楊雪, 彭婧, 張晶

唐山市協(xié)和醫(yī)院 1泌尿外科, 2外科(河北唐山 063000); 3開灤總醫(yī)院外科(河北唐山 063100)

尿路結(jié)石是臨床常見、多發(fā)疾病,我國(guó)每年發(fā)病率約0.15%～2%,占泌尿外科住院患者的1/4左右,其中輸尿管上段結(jié)石是尿路結(jié)石最常見部位[1-2]。正常情況,6 mm以下輸尿管上段結(jié)石可通過口服藥物排石,但結(jié)石超過10 mm時(shí)多需手術(shù)治療,而單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterectomy,RLUL)是目前臨床治療輸尿管上段結(jié)石主要術(shù)式[3]。盡管RLUL術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度得到大幅降低,但仍會(huì)一定程度上引起輸尿管損傷引起并發(fā)癥,其中術(shù)后輸尿管狹窄是較嚴(yán)重并發(fā)癥之一,不僅會(huì)影響RLUL術(shù)整體效果,且嚴(yán)重時(shí)可引起腎積水,甚至損害腎臟[4]。有報(bào)道顯示,積極預(yù)防感染、延長(zhǎng)置管時(shí)間等可降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5],但如何個(gè)體化評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)予以針對(duì)性干預(yù)仍是臨床急需解決的一大難題。熱休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1,sVCAM-1)是與機(jī)體創(chuàng)傷關(guān)系密切的生化因子,參與創(chuàng)傷修復(fù)、免疫應(yīng)答等多個(gè)生理過程[6-7]。近年有關(guān)輸尿管狹窄治療前后外周血HSP70、sVCAM-1水平變化的研究較多,但其對(duì)評(píng)估RLUL后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值如何尚缺乏循證依據(jù),本研究對(duì)此探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年3月輸尿管上段結(jié)石患者460例為研究對(duì)象,男301例,女159例,年齡29～56歲,平均(40.48±5.83)歲;體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)18～28 kg/m2,平均(24.07±1.41)kg/m2;病程3～10個(gè)月,平均(5.79±0.76)個(gè)月;結(jié)石數(shù)目:單發(fā)368例,多發(fā)92例。均行RLUL治療。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)超聲檢查處于輸尿管上段;(2)結(jié)石直徑>6 mm;(3)年齡≥18歲;(4)首次接受手術(shù)治療;(5)單側(cè)結(jié)石;(6)患者或家屬知情研究?jī)?nèi)容,簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在輸尿管、腎臟畸形;(2)腎病綜合征、腎小球腎炎;(3)輸尿管中段、下段結(jié)石;(4)活動(dòng)性感染;(5)凝血功能異常;(6)精神、認(rèn)知功能缺陷者。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周分別檢測(cè)血清HSP70、sVCAM-1水平。非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血4 mL,離心(15 min,3 500 r/min,8 cm),取上層血清,保存至液氮待測(cè)。上海酶聯(lián)生物科技公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)HSP70、sVCAM-1水平。具體操作:取出冰凍待測(cè)血清,自然復(fù)溫至室溫,震蕩血清備用;自試劑盒取原裝液30 mL加蒸餾水稀釋至1 200 mL備用;各取25 μL標(biāo)準(zhǔn)品、血清加至對(duì)應(yīng)孔,每孔加25 μL抵抗素,混勻,室溫避光孵育30 min,甩盡板內(nèi)液體,每孔加350 μL洗滌液洗板,去水滴,重復(fù)3次;每孔加50 μL HRP,混勻30 s,室溫孵育30 min,再次洗板,每孔加50 μL終止液,混勻30 s,30 min內(nèi)于450 nm處讀取OD值,參照標(biāo)準(zhǔn)曲線讀取濃度。操作均由相同資深檢驗(yàn)科技師參照實(shí)際盒說明書步驟規(guī)范完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較手術(shù)前后血清HSP70、sVCAM-1水平。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率。(3)比較是否發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄患者的資料。(4)分析術(shù)后輸尿管狹窄的影響因素。(5)分析HSP70、sVCAM-1評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 比較手術(shù)前后血清HSP70、sVCAM-1水平 術(shù)后1 d、術(shù)后2周輸尿管結(jié)石患者血清HSP70(t=35.879、P<0.001,t=4.533、P<0.009)、sVCAM-1(t=189.685、P<0.001,t=3.872、P=0.039)水平高于術(shù)前,術(shù)后2周低于術(shù)后1 d(t=32.587、P<0.001,t=172.543、P<0.001)。見表1。

表1 手術(shù)前后血清HSP70、sVCAM-1水平(n=460)

2.2 術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率 術(shù)后隨訪1年,失訪5例,有效隨訪455例,22例出現(xiàn)輸尿管狹窄,發(fā)生率為4.84%(22/455)。

2.3 比較是否發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄患者的資料 術(shù)后是否發(fā)生輸尿管狹窄患者年齡、性別、BMI、腎盂分離程度、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置、患側(cè)、輸尿管手術(shù)史、飲酒史、吸煙史、患側(cè)腎功能、合并癥對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后輸尿管狹窄患者病程、最大結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、息肉繞結(jié)石、結(jié)石嵌頓、術(shù)前尿路感染比例及術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周血清sVCAM-1水平大于術(shù)后無輸尿管狹窄患者,術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周血清HSP70水平小于術(shù)后無輸尿管狹窄患者(P<0.05)。見表2。

表2 是否發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄患者的資料比較

2.4 術(shù)后輸尿管狹窄的多因素分析 以術(shù)后是否發(fā)生輸尿管狹窄作為因變量,以病程、最大結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、息肉繞結(jié)石、結(jié)石嵌頓、術(shù)前尿路感染、HSP70、sVCAM-1作為自變量,根據(jù)近因效應(yīng)HSP70、sVCAM-1選取術(shù)后2周的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,具體賦值見表3。納入二元logistic回歸模型,結(jié)果顯示,校正病程、最大結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、息肉繞結(jié)石、結(jié)石嵌頓、術(shù)前尿路感染后,HSP70低表達(dá)、sVCAM-1高表達(dá)仍會(huì)增加術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見表4。

表3 賦值

表4 術(shù)后輸尿管狹窄的多因素分析

2.5 術(shù)后輸尿管狹窄的logistic回歸模型的建立及評(píng)價(jià) (1)建立logistic回歸模型:logit(P)=15.324+sVCAM-1×1.191-HSP70×0.531。(2)logistic回歸模型總有效性:似然卡方比=196.42,DF=8,P<0.001,模型建立有效。Wald檢驗(yàn)結(jié)果顯示W(wǎng)ald2=258.64,DF=8,P<0.001,回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)logistic回歸方程的擬合優(yōu)度檢驗(yàn):經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,2=4.287,DF=6,P=0.426,擬合度較好。見表5。

表5 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的隨機(jī)性表

2.6 ROC曲線分析HSP70、sVCAM-1評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的價(jià)值 HSP70、sVCAM-1評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的AUC分別為0.792、0.822,根據(jù)二元logistic回歸模型分析將模型評(píng)估概率值作為新變量進(jìn)行ROC曲線分析,計(jì)算Youden指數(shù)最大為0.666,對(duì)應(yīng)AUC值為0.898,具有較高診斷效能(2=12.718,P<0.001)。見表6、圖1。

圖1 HSP70、sVCAM-1評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的ROC曲線分析

表6 HSP70、sVCAM-1評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的價(jià)值

3 討論

輸尿管上段結(jié)石多數(shù)來自原發(fā)性腎結(jié)石,受尿路蠕動(dòng)及重力作用而下降進(jìn)入輸尿管[9]。此類患者經(jīng)RLUL術(shù)治療后并發(fā)輸尿管狹窄是較嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約3%～10%[10]。本研究對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者RLUL術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),輸尿管狹窄發(fā)生率4.84%,處于上述范圍的偏低水平,可能是因本研究術(shù)中采取內(nèi)鏡刀縱向切開擴(kuò)張輸尿管可一定程度上減輕能量輻射對(duì)輸尿管黏膜的損傷,但如何進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)后輸尿管狹窄的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍對(duì)提升此類患者獲益具有重要意義。

有研究提出,鈥激光碎石術(shù)后局部高熱會(huì)損傷輸尿管黏膜,造成黏膜纖維化,形成瘢痕最終出現(xiàn)輸尿管狹窄[11]。另外,國(guó)內(nèi)外均有研究表明,受輸尿管慢性炎癥、醫(yī)源性損傷等因素影響,輸尿管結(jié)石術(shù)后需警惕輸尿管狹窄[12-13]。由此,本研究推測(cè)輸尿管上段結(jié)石患者RLUL術(shù)后輸尿管狹窄可能與輸尿管損傷具有密切關(guān)系,通過檢測(cè)此過程相關(guān)生化指標(biāo)或可為臨床早期評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)提供方向。VCAM-1是分布在血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞表面的一種黏附分子,是免疫球蛋白家族重要成員之一,主要負(fù)責(zé)調(diào)控細(xì)胞間互相作用,如機(jī)體發(fā)生損傷時(shí)可調(diào)控炎癥細(xì)胞向損傷部分聚集、遷移及黏附發(fā)揮抗感染、促修復(fù)等作用,正常情況膜外段能裂解、廓清形成sVCAM-1[14-15]。有研究顯示,血清sVCAM-1水平與機(jī)體創(chuàng)傷關(guān)系密切,創(chuàng)傷初期,sVCAM-1水平可異常升高,且與損傷程度呈正相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石患者RLUL后血清sVCAM-1水平出現(xiàn)單峰變化,術(shù)后1 d顯著升高,此后呈降低趨勢(shì),此與上述研究結(jié)果一致。本研究繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn),血清sVCAM-1水平升高突顯患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率較高,反映血清sVCAM-1水平異常升高可能與術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生有關(guān)。此機(jī)制一般認(rèn)為結(jié)石及手術(shù)創(chuàng)傷均誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng),sVCAM-1作為調(diào)控炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞向損傷部位聚集的重要因子在此反饋調(diào)控下生成及分泌迅速增加以促進(jìn)機(jī)體組織的損傷修復(fù),但其過度生成、分泌時(shí)可能會(huì)致炎癥及內(nèi)皮細(xì)胞過度黏附至血管內(nèi)皮并遷移至內(nèi)皮下間隙,同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞可向間充質(zhì)細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)變,在這一轉(zhuǎn)變中內(nèi)皮細(xì)胞脫離原組織的內(nèi)皮層并向?qū)嵸|(zhì)遷移,喪失內(nèi)皮細(xì)胞特有的極性、形態(tài)等造成組織纖維化,繼而出現(xiàn)瘢痕、息肉等最終造成輸尿管狹窄。

HSP70是一種具有協(xié)同免疫作用的蛋白質(zhì),對(duì)提升抗應(yīng)激能力,確保蛋白質(zhì)代謝穩(wěn)定性具有重要作用。機(jī)體創(chuàng)傷狀態(tài)下,其生成增加能對(duì)抗感染、炎癥等所致組織細(xì)胞損傷[17]。學(xué)者陳世華等[18]研究表明,感染性休克大鼠HSP70表達(dá)升高,且通過川芎嗪誘導(dǎo)HSP70進(jìn)一步表達(dá)對(duì)抑制血管炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡具有顯著作用,可改善小鼠預(yù)后。本研究輸尿管上段結(jié)石患者RLUL術(shù)后1 d血清HSP70水平顯著升高,此可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。但本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后輸尿管狹窄顯著術(shù)后1 d血清HSP70水平低于無輸尿管狹窄患者。結(jié)合現(xiàn)有研究分析此機(jī)制可能是HSP70作為機(jī)體保護(hù)性蛋白能改善新生核糖體及蛋白合成,促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù),同時(shí)HSP70能結(jié)合細(xì)胞骨架蛋白維持細(xì)胞骨架穩(wěn)定性避免蛋白變性[19];此外,有研究表明,HSP70與ATP具有高度親和性,與變性蛋白多肽結(jié)合能借助ATP水解所釋放能量解開錯(cuò)誤折疊的多肽鏈,使其成熟為細(xì)胞內(nèi)正常蛋白繼而恢復(fù)細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)[20]。由此可見,輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后HSP70高水平時(shí)可能對(duì)避免輸尿管黏膜纖維化、形成瘢痕具有重要作用。本研究進(jìn)一步進(jìn)行二元logistic回歸分析顯示,校正病程、最大結(jié)石直徑等混雜因素后,HSP70降低,sVCAM-1升高仍會(huì)增加術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn),且經(jīng)驗(yàn)證模型擬合優(yōu)度較高,繼續(xù)ROC曲線分析顯示HSP70、sVCAM-1聯(lián)合評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的AUC值為0.898,具有較高診斷效能。

綜上所述,輸尿管上段結(jié)石患者RLUL后血清HSP70、sVCAM-1水平升高,且HSP70低表達(dá)、sVCAM-1高表達(dá)會(huì)增加術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn),二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)可進(jìn)一步提升評(píng)估效能。

利益相關(guān)聲明:本文無任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:韓剛、余明瓊:實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施,論文撰寫;楊雪:資料收集整理、論文撰寫;彭婧、張晶:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。