方云艷 秦雯 王小蓓 符天選 麥華德 譚春苗

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科,海南 ?？?570102)

近年來,隨生活水平提高,糖尿病患病率亦不斷升高,且老年糖尿病具有較高的死亡率,患者大多伴有多種慢性疾病,嚴重威脅居民生命健康〔1〕。目前,臨床主要治療目的為控制血糖、降低并發(fā)癥發(fā)生率〔2〕。但多數(shù)患者病情反復(fù),多種疾病纏身,給患者造成嚴重的心理負擔及經(jīng)濟負擔,患者依從性較低,影響療效。多學科協(xié)作模式(MDT)模式可整合多學科資源,為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的臨床管理措施,在改善患者心理狀態(tài),促進疾病恢復(fù)等方面具有積極作用〔3〕。全程健康教育指在患者臨床管理期間,給予其全程、全方位的健康知識教育,以培養(yǎng)患者健康的生活習慣、提高患者依從性,進而改善臨床療效〔4〕。目前,有關(guān)糖尿病臨床護理較多,但在以往的一些研究中,由于組間基線資料存在差異,對結(jié)果可靠性影響較大;而傾向性匹配法(PSM)可有效去除干擾因素對研究造成的影響,提高實驗的準確性〔5〕。故本研究擬應(yīng)用PSM分析MDT聯(lián)合全程健康教育模式對老年糖尿病患者自我感覺負擔、血糖控制及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取自2021年2月至2022年3月入院治療的老年糖尿病患者156例,隨機分為健康教育組與常規(guī)組各78例。其中健康教育組男43例、女35例;年齡66～86歲,平均(76.22±4.17)歲;病程3～24年,平均(13.69±4.08)年;文化程度:小學及以下29例、中學31例、大專及以上18例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.76～28.09 kg/m2,平均(24.74±3.01)kg/m2。常規(guī)組男51例、女27例,年齡67～87歲,平均(79.06±4.43)歲,病程4～26年,平均(17.71±4.66)年;文化程度:小學及以下24例、中學33例、大專及以上21例;BMI 20.04～27.43 kg/m2,平均(24.09±3.15)kg/m2。兩組性別、BMI、文化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組年齡、病程比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。納入標準:①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病相關(guān)診斷標準〔6〕;②意識清楚,對本研究知情同意,簽署同意書。排除標準:①對研究期間所用藥物過敏;②伴有嚴重的心、腦等臟器功能不全;③合并癌癥及嚴重感染性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 常規(guī)組采取常規(guī)臨床管理模式:(1)入院時,向患者及其家屬介紹糖尿病基礎(chǔ)知識、發(fā)病因素、飲食及用藥相關(guān)事項、科室人員、治療方案、醫(yī)院及病房環(huán)境等;(2)整理患者病歷資料,建立健康管理檔案,協(xié)助患者進行血清學等相關(guān)檢查,執(zhí)行醫(yī)囑;關(guān)注患者心率及血壓等各項生命體征,并詳細記錄;制定飲食、運動方案,叮囑患者按規(guī)定飲食,以管控患者每日攝取的糖量,燃燒體內(nèi)熱量,以降低血糖含量。(3)出院時,告知患者復(fù)查時間、用藥、飲食及運動注意事項,留取患者聯(lián)絡(luò)方式,定期隨訪。

健康教育組采取MDT聯(lián)合全程健康教育模式〔7〕:(1)成立MDT團隊,建立微信群及微信公眾號,團隊人員包括老年病科主治醫(yī)師、心血管內(nèi)科主治醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、護士長及責任護士各1名,其中護士長為隊長,主要負責團隊成員間的溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)督臨床管理工作的實施,責任護士負責與患者的溝通交流及各項臨床管理工作的具體實施。(2)整理患者病歷資料,協(xié)助患者進行各項檢查,并將病歷資料及檢查結(jié)果詳細記錄,建立老年糖尿病患者健康管理檔案,包括基本資料(年齡、婚姻狀況、性別、經(jīng)濟狀況、職業(yè)、教育程度等)、健康行為(吸煙、酗酒、運動、及時就醫(yī)等)、病例資料(疾病史、手術(shù)史、遺傳史、過敏史、生命體征及各項檢查結(jié)果等)。(3)定期召開會議,組織團隊成員分析、評估患者的病情(微循環(huán)病變、心血管狀況、神經(jīng)功能、呼吸功能及肢體功能等)、心理狀況和并發(fā)癥發(fā)生風險,依照患者病情,制定、調(diào)整患者臨床管理與健康教育方案;共同討論在研究期間可能出現(xiàn)的各種問題,并提出相應(yīng)的臨床管理措施;制定健康教育宣傳手冊,內(nèi)容包含糖尿病基礎(chǔ)知識、藥物服用方式、飲食、運動、血糖監(jiān)測及并發(fā)癥等。(4)入院后,向患者和其家屬介紹科室人員、治療方案、臨床管理方式、醫(yī)院及病房環(huán)境等,分發(fā)健康宣教手冊,并進行一對一講解,注重患者掌握情況,可根據(jù)患者文化程度、健康宣教知識掌握情況及病情進展,進行針對性健康宣教,以確?；颊叱浞终莆障嚓P(guān)知識;每周舉辦1次健康宣教講座,使患者互相分享血糖控制、飲食用藥及運動鍛煉等經(jīng)驗,為患者答疑解惑,鼓勵患者2～3人一組,互相監(jiān)督;多數(shù)患者治療期間由于療效不顯著等原因,存在焦慮、煩躁、抑郁、不安等消極情緒,護士需積極與患者溝通,了解患者心理狀態(tài),并及時進行心理疏導,以緩解其消極情緒;(5)健康管理:針對患者病情及營養(yǎng)狀況,定制個性化食譜,以調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),采用少食多餐的方式,以清談、低糖、低熱量食物為主記錄患者每餐食物的熱量及脂肪,控制患者每日糖量攝取,控制血糖,建議家屬監(jiān)督患者日常飲食;根據(jù)患者病情,制定每日運動管理方案,監(jiān)督、指導并協(xié)助其進行運動、鍛煉,如每日進行上下床、直線行走等方式訓練患者肢體功能,通過吹氣球等方式鍛煉患者肺功能,針對肢端麻木患者,指導患者進行末梢神經(jīng)功能的相關(guān)鍛煉,協(xié)助其進行語言、智力及記憶等方面的訓練,如看報、電視、廣播、游戲、重復(fù)語句等,鼓勵患者家屬積極參與臨床管理,以給予患者家庭支持。(6)出院時,評估患者對健康宣教知識的掌握情況,并針對未能掌握部分進行強化教育;告知患者飲食、用藥、運動等注意事項和血糖監(jiān)測重要性,為患者及其家屬發(fā)放健康宣教手冊,鼓勵家屬積極參與,從旁監(jiān)督患者;留取患者聯(lián)系方式,告知復(fù)查時間。(7)出院后,責任護士定期進行線上或線下的跟蹤指導,了解患者血糖控制情況、身體恢復(fù)情況及健康宣教知識掌握情況,團隊根據(jù)患者病情調(diào)整每日飲食、用藥、運動方案,進一步加強對患者的健康教育,答疑解惑,并進行針對性指導;定期組健康宣教講座,鼓勵患者積極參與,以加強患者健康宣教相關(guān)知識的記憶。

1.3PSM匹配 將患者各項基線資料經(jīng)Logistic計算獲得傾向性評分,資料包括:性別、年齡、文化程度、病程、BMI。將兩組隨機排序,以不放回抽樣、最優(yōu)化執(zhí)行的方式1∶1匹配兩組患者,共匹配62對患者。

1.4觀察指標 (1)比較兩組匹配后各項基線資料。(2)對比匹配后兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后的自我感覺負擔〔8〕:通過自我感覺負擔量表(SPBS)評估患者臨床管理前、出院前及出院3個月后的自我感覺負擔情況,共10個條目,包括經(jīng)濟、情感及身體等3個方面,均使用5級評分制,1～5分依次為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是,總分0～50分,得分越高,自我感覺負擔越嚴重,其中0～19分為無自我感覺負擔、20～29分為輕度、30～39分為中度、40～50分為重度。(3)對比匹配后兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后的血糖控制情況〔空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕。(4)對比匹配后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組匹配后各項基線資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、病程、BMI等基線資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 匹配后兩組基線資料比較

2.2匹配后兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后的自我感覺負擔對比 兩組臨床管理前SPBS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組出院前SPBS評分較臨床管理前均顯著降低,且健康教育組顯著低于常規(guī)組(P<0.05);兩組出院3個月后SPBS評分較臨床管理前和出院前均顯著降低,且健康教育組顯著低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后SPBS評分比較分,n=62)

2.3匹配后兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后的血糖控制情況對比 兩組臨床管理前FBG、2 h PBG、HbA1c比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組出院前FBG、2 h PBG、HbA1c較臨床管理前均顯著降低,且健康教育組顯著低于常規(guī)組(P<0.05);兩組出院3個月后FBG、2 h PBG、HbA1c較臨床管理前和出院前均顯著降低,且健康教育組顯著低于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床管理前、出院前及出院3個月后的血糖控制情況比較

2.4匹配后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 健康教育組并發(fā)癥發(fā)生率(14.52%,心血管疾病3例、壓力性潰瘍、低血糖各1例、糖尿病腎病4例)顯著低于常規(guī)組〔45.16%,心血管疾病8例、壓力性潰瘍4例、低血糖5例、糖尿病腎病9例、髖關(guān)節(jié)骨折2例;χ2=6.640,P<0.010〕。

3 討 論

老年糖尿病指糖尿病患者年齡超過65歲,好發(fā)于肥胖人群,臨床常見癥狀有乏力、陽痿、視力模糊等,其致死率高,僅次于惡性腫瘤和心腦血管疾病〔9〕。目前,臨床尚無方法可徹底治愈糖尿病,臨床治療時,以控制血糖在正常范圍、減少并發(fā)癥發(fā)生為主要目標,多通過藥物治療、飲食管理等方式,平穩(wěn)降低患者血糖,以達到控制血糖的目的〔10,11〕。研究顯示〔12〕,老年糖尿病患者的自我感覺負擔可對其心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及療效等造成嚴重影響。而多數(shù)老年糖尿病患者由于病情反復(fù)、各項機體功能退化、高額的治療費用等,導致患者自我感覺負擔較重,加重患者負性情緒,降低患者依從性,進而影響臨床療效及預(yù)后〔13〕。

MDT指通過整合多學科專業(yè)人員,結(jié)合患者病情,以制訂針對性臨床管理方案,可充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的各項資源,并通過各學科間的合作,制訂出最優(yōu)的臨床管理方案,從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量〔14,15〕。目前,MDT已被廣泛應(yīng)用于各類老年病的臨床管理中。研究顯示〔16〕,老年糖尿病采取MDT模式的臨床管理措施,有利于改善患者生活質(zhì)量,減輕心理負擔,提高患者依從性。全程健康教育可針對患者的病情、心理及生理需求,在患者住院期間及出院后,提供針對性、持續(xù)性的知識引導,從而最大限度地發(fā)揮患者的主觀能動性,改善臨床療效〔17,18〕。本研究結(jié)果提示PS有效均衡了研究中的混雜因素,而給予老年糖尿病患者MDT聯(lián)合全程健康教育模式的臨床管理措施,能有效控制患者血糖,減輕其自我感覺負擔,減少并發(fā)癥的發(fā)生。此原因可能為:臨床管理過程中,重視患者心理狀態(tài),通過家庭支持、同伴監(jiān)督、心理輔導等方式,疏導患者負性情緒,減輕心理壓力,進而降低患者自我感覺負擔;研究中,針對老年糖尿病患者易出現(xiàn)的癥狀(肢體、肺部及神經(jīng)功能減退等),進行針對性的臨床管理,以盡可能地降低并發(fā)癥發(fā)生率;在患者住院期間及出院后通過多種方式進行健康教育,并不斷強化患者對健康教育知識的記憶,可使患者充分掌握健康教育內(nèi)容,認識到血糖監(jiān)測及血糖控制的重要性,提高患者依從性,使患者血糖得到有效控制。