詹揚(yáng) 戴廷山 范振永 王二朋 王海江 梅國徽

(阜陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科,安徽 阜陽 236000)

輸尿管軟鏡(FURS)是治療中小型腎結(jié)石的一種有效且侵入性較小的方式,FURS后無結(jié)石率為73.0%～93.2%〔1〕。由于技術(shù)進(jìn)步,FURS越來越多地用于治療腎結(jié)石。由于結(jié)石復(fù)發(fā)是十分常見的,預(yù)防未來結(jié)石事件是除無結(jié)石率之外的重要結(jié)果〔2〕。結(jié)石復(fù)發(fā)和未來干預(yù)顯著損害患者的生活質(zhì)量,并增加醫(yī)療費(fèi)用。然而,關(guān)于未來與結(jié)石相關(guān)的事件的數(shù)據(jù)很少。幾項(xiàng)研究報(bào)告了相對較小的隊(duì)列中結(jié)石事件的FURS后復(fù)發(fā)率,這些研究強(qiáng)調(diào)了FURS后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。此外,針對所有腎結(jié)石患者的復(fù)發(fā)預(yù)測工具并不能充分適用于術(shù)后隊(duì)列。因此,開發(fā)一個(gè)專門針對腎結(jié)石患者手術(shù)人群的精確預(yù)測模型尤為重要〔4〕。本研究是一項(xiàng)大型、單中心、回顧性隊(duì)列研究,旨在評估FURS后未來事件的風(fēng)險(xiǎn)。對所有患者進(jìn)行隨訪以確定結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石相關(guān)事件,并在每次就診時(shí)常規(guī)詢問是否有任何癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),回顧性分析2018年1月至2022年4月接受FURS治療腎結(jié)石合并或不合并輸尿管結(jié)石的316例患者數(shù)據(jù),年齡61～88歲,平均(68.92±5.24)歲;男194例,女122例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.32～29.71 kg/m2,平均(23.84±2.76)kg/m2;右側(cè)腎結(jié)石122例,左側(cè)194例;并發(fā)輸尿管結(jié)石212例;平均最大結(jié)石尺寸(13.75±3.48)mm;平均結(jié)石負(fù)荷(23.15±1.52)mm;結(jié)石手術(shù)史123例;術(shù)前尿路感染(UTI)50例;輔助手術(shù)沖擊波碎石術(shù)(SWL)7例、輸尿管鏡檢查7例、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)1例;最大殘留結(jié)石尺寸:腎-輸尿管-膀胱造影上無結(jié)石181例、<4 mm 84例、≥4 mm 51例;結(jié)石成分:草酸鈣/磷酸鈣279例、尿酸19例、胱氨酸3例、鳥糞石/碳酸鹽磷灰石13例、其他2例。在隨訪期間,49例患者經(jīng)歷了重復(fù)手術(shù),64例經(jīng)歷了結(jié)石相關(guān)事件。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①年齡>60歲;②接受單次體外超聲波碎石治療失敗或拒絕經(jīng)PCNL取石;③經(jīng)影像圖像確診為腎結(jié)石;④患者均行FURS。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕:①存在解剖異常者,如孤立腎、膀胱切除術(shù)后、重復(fù)系統(tǒng)和馬蹄腎等;②東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)>2分;③臨床資料不完整者;④3個(gè)月內(nèi)失訪者。

1.2資料收集 從患者記錄中收集年齡、性別、BMI、最大結(jié)石直徑、結(jié)石負(fù)荷(每顆結(jié)石最大直徑的累積總和)、結(jié)石手術(shù)、UTI、術(shù)后殘留碎片(RF)、結(jié)石成分、術(shù)后藥物治療(噻嗪類、檸檬酸鉀、別嘌醇或硫普羅寧)>3 個(gè)月及未來同側(cè)結(jié)石事件。在第1個(gè)月隨訪中通過腎臟-輸尿管-膀胱造影(KUB)射線照相評估術(shù)后殘留碎片。結(jié)石事件被定義為同側(cè)腎絞痛、癥狀性輸尿管結(jié)石、梗阻性尿路感染和手術(shù)干預(yù)。腎絞痛被定義為腰痛或腹痛,最可能的原因是尿結(jié)石。由于無法確定結(jié)石的來源(左側(cè)或右側(cè)輸尿管),因此不包括其他事件,如血尿或無癥狀自發(fā)排出。任何預(yù)先計(jì)劃的再干預(yù)(分階段干預(yù))均不被視為手術(shù)復(fù)發(fā)。

1.3治療方法 輸尿管鏡檢查程序:患者術(shù)前2～4 w接受了雙J支架管置入,以擴(kuò)張輸尿管,避免輸尿管損傷。首先,通過輸尿管硬鏡檢查對輸尿管進(jìn)行仔細(xì)評估,以識別結(jié)石或狹窄。輸尿管結(jié)石被破碎并取出后,插入輸尿管通路鞘(12/14 Fr 或14/16 Fr)。輸尿管軟鏡檢查用于腎結(jié)石碎裂,采用200 μm鈥激光纖維。在專家的監(jiān)督下,共有10名外科醫(yī)生在該隊(duì)列中進(jìn)行了手術(shù)。根據(jù)石頭大小和硬度,使用除塵和上籃技術(shù)。較大的結(jié)石首選除塵,而較小的結(jié)石則通過籃式導(dǎo)管破碎和提取。術(shù)后常規(guī)置入雙J管支架。根據(jù)結(jié)石大小和位置,通常建議殘留結(jié)石>10 mm 的患者進(jìn)行第2次FURS、SWL或PCNL。初始治療后,所有患者都得到指導(dǎo),如每日液體攝入量和均衡飲食。為高?；颊?主要是尿酸或胱氨酸結(jié)石患者)提供結(jié)石特異性代謝評估和醫(yī)學(xué)預(yù)防。所有患者在第1個(gè)月接受KUB和超聲檢查(US)評估,隨后每6個(gè)月進(jìn)行1次。在每次就診時(shí),患者都會被常規(guī)詢問任何與結(jié)石相關(guān)的事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1重復(fù)手術(shù)的多因素分析 以年齡、性別、BMI、并發(fā)輸尿管結(jié)石、結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前尿路感染、最大結(jié)石直徑、術(shù)前結(jié)石負(fù)荷、最大殘留碎片、結(jié)石成分、醫(yī)療預(yù)防時(shí)間為自變量,以重復(fù)手術(shù)為因變量進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示,年齡>60歲且<68歲、有結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前結(jié)石負(fù)荷≥20 mm及術(shù)后最大殘留碎片≥4 mm是老年腎結(jié)石患者FURS術(shù)后重復(fù)手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 腎結(jié)石患者FURS術(shù)后重復(fù)手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

2.2結(jié)石相關(guān)事件的多因素分析 以年齡、性別、BMI、并發(fā)輸尿管結(jié)石、結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前尿路感染、最大結(jié)石直徑、術(shù)前結(jié)石負(fù)荷、最大殘留碎片、結(jié)石成分、醫(yī)療預(yù)防為自變量,以結(jié)石相關(guān)事件為因變量進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示,年齡>60歲且<68歲、有結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前結(jié)石負(fù)荷≥20 mm及術(shù)后殘留碎片≥4 mm是老年腎結(jié)石患者FURS術(shù)后結(jié)石相關(guān)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 腎結(jié)石患者FURS術(shù)后結(jié)石相關(guān)事件的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

迄今為止,只有少數(shù)研究檢查了FURS后的隨訪結(jié)果。在FURS后781例患者的回顧性研究中,在中位隨訪4.2年期間重復(fù)手術(shù)率為20%〔7〕。盡管PCNL推薦用于結(jié)石負(fù)荷≥20 mm的患者,但該隊(duì)列中的大多數(shù)參與者有多顆結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石負(fù)荷增加,從而選擇FURS〔8〕。在肖路〔9〕的研究中,約1/5的患者在FURS后經(jīng)歷了任何與結(jié)石相關(guān)的事件。重要的是,即使在沒有術(shù)后殘留碎片的患者中,這些事件也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。這意味著即使是成功的FURS也不一定免于手術(shù)干預(yù)或結(jié)石相關(guān)事件〔10〕。且除手術(shù)干預(yù)外,關(guān)于其他與重復(fù)手術(shù)或結(jié)石相關(guān)的事件,之前的研究均未報(bào)道。

本研究中確定了幾個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。年齡較小、有結(jié)石手術(shù)史、較大的術(shù)前結(jié)石負(fù)荷及較大的術(shù)后殘留碎片與重復(fù)手術(shù)及結(jié)石相關(guān)的事件都相關(guān)。還有一些其他研究也已經(jīng)確定了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素〔11〕。術(shù)后殘留碎片通常保持無癥狀或自發(fā)排出,而一些碎片可能是有癥狀的或作為結(jié)石復(fù)發(fā)的病灶〔12〕。此外,KUB很難區(qū)分<4 mm的碎片,尤其是在肥胖患者中。由于對尺寸的高估,選擇了不同的超聲截?cái)嘀? mm〔13〕,因此會對治療結(jié)果造成一定的不良影響。另外,術(shù)前結(jié)石負(fù)荷也是獨(dú)立于術(shù)后殘留碎片大小的危險(xiǎn)因素。尚未確定術(shù)前結(jié)石特征(包括結(jié)石負(fù)荷)與未來干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)〔14〕。然而有研究表明〔15〕,單變量分析揭示了較大的結(jié)石負(fù)荷(結(jié)石長度的總和)與FURS后重復(fù)手術(shù)具有相關(guān)性。由于已經(jīng)報(bào)道了術(shù)前結(jié)石體積與術(shù)后殘留碎片之間的關(guān)聯(lián),結(jié)石負(fù)荷可能不僅與術(shù)后殘留碎片的大小相關(guān),還與術(shù)后殘留碎片的數(shù)量相關(guān),但沒有經(jīng)過驗(yàn)證的方法來評估術(shù)后殘留碎片數(shù)量,因?yàn)闇y量KUB射線照片中微弱的不透射線陰影的數(shù)量具有挑戰(zhàn)性〔16〕。腎結(jié)石復(fù)發(fā)評分及其修訂版是公認(rèn)的有癥狀腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。然而,大多數(shù)研究人群沒有接受過手術(shù),并且該模型在預(yù)測手術(shù)隊(duì)列中重復(fù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判別能力有限〔17〕。 在Iremashvili等〔18〕研究中,報(bào)告了所有外科手術(shù)后重復(fù)結(jié)石手術(shù)的預(yù)測因素(URS 、SWL和PCNL),值得注意的是,只有少數(shù)患者接受了醫(yī)學(xué)預(yù)防,而患者都接受了營養(yǎng)師的飲食指導(dǎo)。此外,有指南建議基于24 h尿液分析的綜合評估進(jìn)行預(yù)防性治療,但這些措施在臨床實(shí)踐中并未得到充分利用〔19〕。這是由于24 h尿液分析有幾個(gè)缺點(diǎn),包括解釋的復(fù)雜性、需要重復(fù)收集及預(yù)測復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性低,還需要確定可能從尿液分析中受益的患者〔20〕,因此臨床應(yīng)用率低。本研究中的一些風(fēng)險(xiǎn)因素均表明存在潛在的代謝異常。在這方面,以代謝評估為指導(dǎo)的選擇性治療可能對預(yù)測工具中的高?；颊哂行?。此外,鑒于臨床治療中部分患者的依從性差,因此對其進(jìn)行宣教,讓其了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)將激勵(lì)他們堅(jiān)持飲食和醫(yī)療預(yù)防〔21〕。

本研究也存在一些局限性:首先,研究是在一家三級醫(yī)院進(jìn)行的,研究人群是由結(jié)石相對復(fù)雜的患者組成;手術(shù)策略的差異,即除塵或碎裂,也可能導(dǎo)致不同的結(jié)果,因此,需要多中心研究來驗(yàn)證研究結(jié)果。然而,少量的外科醫(yī)生和標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪方案可以幫助減少觀察偏差。其次,如果患者未接受醫(yī)療護(hù)理或不回憶事件,則難以捕捉所有與結(jié)石相關(guān)的事件,因此,選擇使用下一個(gè)結(jié)石干預(yù)作為主要終點(diǎn),因?yàn)槠湎鄬Ψ€(wěn)健,對患者和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)具有較高的臨床意義。第三,回顧性設(shè)計(jì)存在固有的局限性。對術(shù)后殘留碎片進(jìn)行二次手術(shù)或觀察的決定沒有標(biāo)準(zhǔn)化,家族史或24 h尿液分析數(shù)據(jù)也不包括在模型中。且堅(jiān)持飲食或藥物預(yù)防復(fù)發(fā)也可能影響結(jié)果,需要對這些變量進(jìn)行前瞻性研究以改進(jìn)預(yù)測模型。第四,FURS后未進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描。雖然KUB評估術(shù)后殘留碎片會使患者較少暴露于電離輻射中,避免了部分電離輻射對患者身體造成的危害,但其與計(jì)算機(jī)斷層掃描相比,其評估術(shù)后殘留碎片的能力有限。因此應(yīng)進(jìn)一步研究適當(dāng)?shù)挠?jì)算機(jī)斷層掃描,檢測腎結(jié)石患者術(shù)后殘留碎片的優(yōu)勢。

綜上,進(jìn)行腎結(jié)石老年患者FURS治療后重復(fù)手術(shù)和結(jié)石相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)因素有年齡>60歲且<68歲、有結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前結(jié)石負(fù)荷≥20 mm 和術(shù)后殘留碎片≥4 mm。臨床上可通過對這些因素進(jìn)行有效治療。