雷寶玉 趙波 趙宇峰 李崗 崔晉生

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,山西 長治 046000)

前列腺癌是臨床常見的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率、死亡率較高,已成為男性癌癥患者死亡的重要原因之一〔1,2〕。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)是臨床治療前列腺癌的有效方法,具有創(chuàng)傷小、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn),可顯著延長患者生存期,改善其預(yù)后〔3,4〕。LRP在治療前列腺癌方面雖取得良好效果,但術(shù)后易出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥〔5〕。尤其對于老年患者來說,LRP并不能顯著改善患者的生存質(zhì)量,部分接受手術(shù)治療的患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)較差〔6〕。及時(shí)且恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分層對于老年前列腺癌患者LRP術(shù)后管理至關(guān)重要,篩選影響老年前列腺癌患者術(shù)后尿控的相關(guān)因素,以提前預(yù)警術(shù)后尿失禁的發(fā)生,有利于臨床高風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查及預(yù)防性治療措施的實(shí)施〔7,8〕。當(dāng)前,臨床關(guān)于老年前列腺癌LRP術(shù)后尿控相關(guān)因素的研究已有報(bào)道〔9〕,但研究結(jié)論尚未達(dá)成一致。本研究評估了LRP治療老年前列腺癌的臨床療效,分析影響術(shù)后尿控的相關(guān)因素,旨在為老年前列腺癌患者LRP術(shù)后尿控功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2015年1月至2021年12月長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院老年前列腺癌患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床檢查符合中前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕,且均經(jīng)前列腺穿刺活檢確診;(2)影像學(xué)檢查顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)年齡65～85歲,無手術(shù)禁忌證,均接受LRP治療;(4)一般臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù);(2)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病;(3)術(shù)前接受放化療治療;(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤。

1.2手術(shù)方法 患者均接受經(jīng)腹LRP治療。患者全麻下取仰臥位,保持頭位低于腳位30 °;將患者下肢稍分開,于臍下做一1 cm縱向切口,置入套管后建立人工氣腹(壓力為15 mmHg),套管中置入300腹腔鏡;分別于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)及右側(cè)臍下腹直肌旁置入5、12、5 mm套管。切開盆底腹膜并分離,充分顯露雙側(cè)盆內(nèi)筋膜,超聲刀切開盆內(nèi)筋膜并分離,用氣腹針帶線縫扎陰莖背血管復(fù)合體,暴露膀胱頸部;切開膀胱頸后緣,分離雙側(cè)精囊腺及輸精管,離斷雙側(cè)輸精管。剪刀銳性切開Denonvillier筋膜,向下方鈍性推開直腸,斷開前列腺尖部,分離前列腺后壁,將前列腺完整切除,根據(jù)手術(shù)情況確定是否保留兩側(cè)陰莖勃起神經(jīng)血管束。行膀胱頸后尿道吻合,三腔氣囊導(dǎo)尿管明確吻合口無漏尿后降低氣腹壓力,留置引流管,固定后腹膜復(fù)位,縫合切口,行常規(guī)抗炎、止痛、抗感染治療。術(shù)后留置引流管1～2 w,移除引流管后指導(dǎo)患者行常規(guī)提肛訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪,收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、前列腺體積、臨床分期、Gleason評分、既往經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史、膀胱內(nèi)前列腺突出程度、膀胱頸部保留情況、神經(jīng)血管束保留情況、后方筋膜重建、圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切緣、拔管時(shí)間、住院時(shí)間)、前列腺特異性抗原(PSA)水平、術(shù)后膀胱功能〔國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)〕、術(shù)后1和3個(gè)月的尿控和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn);多因素Logistic回歸分析法分析影響患者術(shù)后1、3個(gè)月尿控的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1老年前列腺癌患者LRP術(shù)后療效 60例均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間90～160 min,平均(127.64±28.13)min;術(shù)中出血量60～175 ml,平均(105.24±15.86)ml;術(shù)中無腸道、輸尿管、尿道損傷等并發(fā)癥。患者拔管時(shí)間8～13 d,平均(10.89±1.13)d;住院時(shí)間8～20 d,平均(13.46±3.87)d。患者術(shù)前PSA水平為(6.32±1.03)μg/L,術(shù)后為(0.79±0.28)μg/L;術(shù)中切緣陽性11例(18.33%),經(jīng)后期輔助挽救性治療,均獲得較好生存期?；颊呔瓿呻S訪,隨訪3～12個(gè)月,平均(7.25±2.43)個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月IPSS評分為(7.36±1.15)、(4.23±0.96)分,Qmax為(17.96±4.03)、(23.28±8.75)ml/s;術(shù)后1個(gè)月尿控恢復(fù)15例(25.00%),術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)37例(61.67%);術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿路感染3例(5.00%)、吻合口痿2例(3.33%),經(jīng)對癥治療后癥狀消失。

2.2影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后尿控的單因素分析 前列腺體積、既往經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史、膀胱內(nèi)前列腺突出程度、膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留、后方筋膜重建與老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1、3個(gè)月的尿控情況相關(guān)(P<0.05);年齡與老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1個(gè)月的尿控情況相關(guān)(P<0.05),見表1。

表1 影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后尿控的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1個(gè)月尿控的多因素分析 將年齡(0=65～75歲,1=76～85歲)、前列腺體積(0=≤40 cm3,1=>40 cm3)、既往經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史(0=否,1=是)、膀胱內(nèi)前列腺突出程度(0=≤10 mm,1=>10 mm)、膀胱頸部保留(0=否,1=是)、神經(jīng)血管束保留(0=否,1=是)、后方筋膜重建(0=否,1=是)為自變量,以老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1個(gè)月尿控情況為因變量(0=尿控恢復(fù),1=尿控未恢復(fù))進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡>75歲、前列腺體積>40 cm3、既往存在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史、膀胱內(nèi)前列腺突出>10 mm是影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1個(gè)月尿控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05);膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留和后方筋膜重建是其保護(hù)因素(OR<1,P<0.05),見表2。

表2 老年前列腺癌患者LRP術(shù)后1、3個(gè)月尿控的多因素Logistic回歸分析

2.4影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后3個(gè)月尿控的多因素分析 前列腺體積>40 cm3、既往存在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史、膀胱內(nèi)前列腺突出>10 mm是影響老年前列腺癌患者LRP術(shù)后3個(gè)月尿控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05);膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留和后方筋膜重建是其保護(hù)因素(OR<1,P<0.05),見表2。

3 討 論

LRP是局限性前列腺癌的重要治療方案,其在縮短恢復(fù)期、減輕術(shù)后疼痛、降低開放手術(shù)引起的并發(fā)癥方面的療效已得到臨床公認(rèn)〔11〕。謝立平等〔12〕對比了LRP與恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(PRP)治療局限性前列腺癌的效果,發(fā)現(xiàn)LRP具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可使患者獲得更低的并發(fā)癥發(fā)生率,對患者排尿功能影響更小。LRP手術(shù)視野開闊,可直觀反映前列腺的解剖結(jié)構(gòu),有利于神經(jīng)血管的充分暴露,從而減少術(shù)中不必要的神經(jīng)血管損傷,降低術(shù)中腸道、輸尿管、尿道等腹腔內(nèi)損傷〔13〕;此外,LRP可有效切除病灶組織,使得術(shù)后PSA水平顯著降低。一項(xiàng)有關(guān)LRP和開放式根治性前列腺切除術(shù)治療前列腺癌的臨床療效研究〔14〕發(fā)現(xiàn),兩種術(shù)式均可顯著降低術(shù)后PSA水平,但接受LRP治療的患者術(shù)后囊外擴(kuò)張、生化復(fù)發(fā)(術(shù)后PSA升高>0.4 ng/ml)率更低,認(rèn)為LRP借助顯示器和機(jī)械臂來完成相關(guān)操作,能夠更好地完成腫瘤病灶完全切除工作,避免醫(yī)師主觀因素造成的手術(shù)效果的誤差。

尿失禁作為LRP術(shù)后常見的并發(fā)癥,使患者的社交和活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,不利于患者下一階段治療的開展。膀胱功能、尿道括約肌系統(tǒng)是男性控尿功能維持的重要組成部分,LRP手術(shù)過程中,會(huì)將近端尿道括約肌整體移除,使得遠(yuǎn)端尿道括約肌成為LRP術(shù)后患者維持控尿功能的主要結(jié)構(gòu),導(dǎo)致術(shù)后尿控功能下降〔15〕。據(jù)報(bào)道〔16〕,LRP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率2%～32%,≥75歲以上老年人術(shù)后尿失禁的發(fā)生率更高。本研究患者的術(shù)后1、3個(gè)月尿控恢復(fù)率略高于既往研究〔17〕,考慮與患者自身身體狀況、術(shù)者手術(shù)技巧、術(shù)后持續(xù)性功能鍛煉不同有關(guān)。

為改善患者預(yù)后,臨床建議對患者LRP術(shù)后早期尿控不佳的情況進(jìn)行積極預(yù)防。因此,明確老年前列腺癌患者LRP術(shù)后尿控不佳的相關(guān)因素,早期篩選、識(shí)別出高危人群具有重要意義。隨著年齡的增長,患者尿道閉合壓、膀胱逼尿肌收縮力下降,膀胱容量和延遲排尿功能也存在不同程度的降低,LRP進(jìn)一步導(dǎo)致控尿結(jié)構(gòu)損傷,加之術(shù)中出血、腫瘤浸潤、粘連等因素,術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加〔18〕。但本研究中年齡的增加并不會(huì)影響術(shù)后3個(gè)月的尿控能力,提示LRP可能會(huì)影響患者術(shù)后早期尿控,隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長,患者的尿控能力逐漸恢復(fù)。

除年齡外,本研究分析影響患者LRP術(shù)后尿控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能是:①前列腺體積越大,功能性尿道越短,使得術(shù)中摘除部分相對較短,導(dǎo)致膀胱功能失代償,而過大體積的前列腺會(huì)增加術(shù)中縫合張力,增加手術(shù)操作對周圍組織的損傷風(fēng)險(xiǎn),從而延緩術(shù)后尿控功能的恢復(fù)〔19〕。高雪松等〔20〕發(fā)現(xiàn),前列腺體積>30 cm3時(shí),患者術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)即增大,與本研究結(jié)論略有不同,但也說明前列腺體積是影響患者術(shù)后尿控的相關(guān)因素。②既往存在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)史的患者更易引起尿道外括約肌過度伸長,導(dǎo)致尿道括約肌松弛,且術(shù)中電切操作會(huì)增加尿道外括約肌的損傷,從而影響尿控功能〔21〕。③膀胱內(nèi)前列腺顯著性突出可增加膀胱出口梗阻程度,導(dǎo)致膀胱功能障礙,影響術(shù)后尿控恢復(fù);此外,隨著突出程度的增加,其擴(kuò)張至膀胱內(nèi)組織增多,切除的膀胱頸上平滑肌更多,不僅增大了手術(shù)難度,也增加了手術(shù)損傷,使這類患者術(shù)后尿控恢復(fù)更慢〔22〕。

LRP主要通過切除前列腺、雙側(cè)輸精管壺腹段、精囊及膀胱頸部,達(dá)到完全切除腫瘤的目的,術(shù)中切除膀胱頸會(huì)對逼尿肌結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響,導(dǎo)致尿道內(nèi)靜息壓降低,從而影響患者尿控功能〔23〕。神經(jīng)血管束主要在肛提肌的下方走行,與前列腺結(jié)構(gòu)及尿控神經(jīng)關(guān)系緊密,盡管大部分尿控神經(jīng)處于PLR術(shù)視野之外,但仍應(yīng)重視前列腺尖部的神經(jīng)血管,以保證完整的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu),盡量減少對尿控功能的影響〔24〕。前列腺后方的筋膜組織主要對尿道括約肌復(fù)合體起到懸吊作用,PLR術(shù)中對Denonvillier筋膜的離斷會(huì)對對尿道括約肌的支撐產(chǎn)生影響,而后方筋膜重建可恢復(fù)盆底筋膜的完整性,提高支撐作用,從而有利于術(shù)后尿控功能的恢復(fù)〔25〕。因此,臨床行LRP時(shí),應(yīng)精細(xì)解剖前列腺及其周圍組織,盡量保留膀胱頸部和神經(jīng)血管束,并對后方筋膜進(jìn)行重建,以改善患者術(shù)后尿控。