胡衛(wèi)綿 高文勇 韓英

(武漢市漢口醫(yī)院,湖北 武漢 430012)

溶栓療法是臨床治療老年急性腦梗死的常用方法,可以使患者堵塞的腦血管在有效的治療時間內(nèi)快速疏通,恢復(fù)梗死部位的血供,減輕患者的神經(jīng)功能損傷,從而減輕偏癱癥狀,改善預(yù)后〔1〕。但有部分老年急性腦梗死患者接受溶栓治療后仍會發(fā)生血管再閉塞,再次誘發(fā)血栓形成并降低治療效果,增加患者致殘風(fēng)險,造成預(yù)后不良。因此,盡早明確老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的相關(guān)因素,并制定相應(yīng)的干預(yù)措施,對于降低患者溶栓治療后血管再閉塞的發(fā)生率和改善患者預(yù)后至關(guān)重要〔2〕。目前,已有相關(guān)研究證實溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、房顫等因素與急性腦梗死患者溶栓治療后的短期預(yù)后有關(guān)〔3〕,上述因素是否可作為老年急性腦梗死患者溶栓治療后的血管再閉塞的影響因素仍需進一步探究。本研究分析老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年5月于武漢市漢口醫(yī)院接受溶栓治療并完成術(shù)后1個月隨訪的122例老年急性腦梗死患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①急性腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)磁共振成像、頭顱CT等檢查確診;②發(fā)病至溶栓時間<4.5 h;③均為首次發(fā)生急性腦梗死,存在偏癱癥狀;④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①近2 w有頭顱外傷;②既往有顱內(nèi)出血癥狀;③腦出血;④近3個月有頭顱手術(shù)史;⑤合并內(nèi)臟出血;⑥近期服用影響凝血功能藥物。122例老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞28例設(shè)為發(fā)生組,其余94例設(shè)為未發(fā)生組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞判定方法 至少符合下列中一項為溶栓后血管再閉塞:①老年急性腦梗死患者溶栓后有早期神經(jīng)功能改善癥狀,即溶栓后24 h的NIHSS〔5〕評分較溶栓前降低6分以上或者為0分,但溶栓后72 h的NIHSS評分增加5分以上〔6〕為血管再閉塞;②根據(jù)CT血管造影、磁共振血管造影檢查顯示的腦血流灌注分級(TICI)進行評定,溶栓后責(zé)任血管的TICI分級較溶栓前升高2級以上(血管再通)后又再降低1級,即為血管再閉塞〔7〕。

1.3基線資料調(diào)查方法 記錄患者相關(guān)資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史(患者自入院前10年內(nèi)曾經(jīng)有規(guī)律地吸煙,且吸煙數(shù)量累計≥100支)、飲酒史〔患者過去2 w內(nèi)有大量飲酒史,即攝入乙醇量≥80 g/d,或飲酒史>5年(折合乙醇量女性≥20 g/d,男性≥40 g/d)〕、冠心病〔8〕、高脂血癥〔9〕、高血壓〔10〕、溶栓前NIHSS評分(NIHSS量表包括意識、凝視、視野等11項條目,總分范圍為0～42分,得到越高,說明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.862,信效度較高)、發(fā)病至溶栓時間。

1.4實驗室指標(biāo)檢測方法 抽取患者溶栓前空腹靜脈血10 ml,離心機(貝克曼庫爾特商貿(mào),Avanti JXN-30/26型)以3 500 r/min離心10 min(離心半徑10 cm),分離血清后分為3份。①總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG):第1份血清采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,BS-280)檢測溶栓前TC、TG水平;②血清白蛋白水平:第2份血清樣本采用比色法檢查患者溶栓前的血清白蛋白水平,試劑盒購自德國Roche Diagnostics GmbH公司;③D-二聚體:第3份血清樣本采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者溶栓前的D-二聚體水平,試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件,計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,進行獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料進行χ2檢驗;老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的影響因素采用Logistic回歸分析檢驗。溶栓前NIHSS評分、血清白蛋白、D-二聚體水平及發(fā)病至溶栓時間作為自變量(均為連續(xù)變量),老年急性腦梗死患者溶栓治療后血管再閉塞發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)。

2 結(jié) 果

2.1基線資料和實驗室指標(biāo) 發(fā)生組與未發(fā)生組溶栓前NIHSS評分、血清白蛋白、D-二聚體水平及發(fā)病至溶栓時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料和實驗室指標(biāo)對比

2.2老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的影響因素Logistic回歸分析 溶栓前NIHSS評分、D-二聚體水平過高、發(fā)病至溶栓時間過長是老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的危險因素(OR>1,P<0.05);溶栓前血清白蛋白水平較高是老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的影響因素回歸分析

3 討 論

阮清源等〔11〕對128例急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后血管再通及再閉塞情況進行研究,發(fā)現(xiàn)31例患者血管再閉塞,發(fā)生率為24.22%。本研究與上述研究的差異之處可能與個體差異、樣本量不同等多種因素有關(guān)。本研究提示,老年急性腦梗死患者溶栓后容易發(fā)生血管再閉塞癥狀,積極尋求老年急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的發(fā)生率相關(guān)措施對減少具有重要意義。

本研究分析急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞影響因素包括:①溶栓前NIHSS評分。NIHSS評分可反映老年急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度,溶栓前NIHSS評分越高,說明急性腦梗死患者的梗死面積越大,局部血管損傷嚴重,血供差,溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的風(fēng)險也越大〔12〕。對于溶栓前NIHSS評分較高的老年急性腦梗死患者,溶栓治療后需密切監(jiān)測患者的腦血管情況,積極采用藥物預(yù)防血管再閉塞的發(fā)生。②發(fā)病至溶栓時間長。溶栓時機與溶栓效果密切相關(guān),早期的溶栓治療可以有效挽救缺血的半暗帶組織,減輕腦血管及腦組織的損傷程度〔13〕。發(fā)病至溶栓時間越長,溶栓效果可能越差,溶栓后對急性腦梗死患者的病情控制越不穩(wěn)定,溶栓后發(fā)生血管再閉塞的概率越大〔14〕。因此,老年急性腦梗死患者家屬需及時將患者送至醫(yī)院救治,且醫(yī)院接收相關(guān)急診通知后需立即開展搶救,使符合溶栓條件的患者可以第一時間接受溶栓治療,減少不必要的時間浪費,減少溶栓后血管再閉塞的發(fā)生風(fēng)險。③溶栓前血清白蛋白低。白蛋白是人體血漿重要組成部分,可以維持血漿滲透壓并具有清除氧自由基、抗氧化、抑制血小板凝聚等功能。白蛋白還是天然的脫水劑,可以減輕腦水腫癥狀,改善腦梗死區(qū)域的微循環(huán),降低血液黏稠度,減輕腦梗死癥狀〔15〕。溶栓前血清白蛋白水平較低的患者無法有效分解微血栓,機體抗血栓能力較差,溶栓治療后發(fā)生血管再閉塞的概率較高〔16〕。因此,對于血清白蛋白水平較低的老年急性腦梗死患者,臨床進行溶栓治療后需采取預(yù)防措施來提高機體的白蛋白水平,以便減少溶栓后血管再閉塞的發(fā)生。④溶栓前D-二聚體高。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物,其水平異常升高說明繼發(fā)性纖溶活性增強,機體內(nèi)凝血酶生成增多,是檢測機體纖維狀態(tài)及凝血功能的重要指標(biāo)〔17〕。溶栓前D-二聚體水平異常升高預(yù)示老年急性腦梗死患者體內(nèi)有微血栓形成,其水平越高說明血管阻塞情況越嚴重,溶栓后機體更易發(fā)生血管再閉塞癥狀〔18〕。建議對于溶栓前D-二聚體較高的老年急性腦梗死患者,醫(yī)護人員需加強關(guān)注,溶栓后可盡早使用針對性的藥物預(yù)防血栓的形成,從而降低血管再閉塞的發(fā)生率。