高燕飛 蔡瑩 陳卓友 馮毅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 常州 213000)

急性缺血性腦卒具有高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),已成為影響老年人群生命健康及生活質(zhì)量的嚴(yán)峻問題〔1〕。由于該病起病急驟、臨床癥狀復(fù)雜、早期診斷困難,許多老年患者因無法及時診斷、治療導(dǎo)致并發(fā)癥較多、預(yù)后較差〔2〕。特別是對于肌力下降的老年患者,早期診斷并對癥治療對于改善患者預(yù)后、促進(jìn)肌力恢復(fù)具有重要臨床意義〔3〕。除了常規(guī)臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料外,炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)水平對于急性缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展和運(yùn)動功能的康復(fù)具有一定價值〔4〕。以往研究發(fā)現(xiàn),入院時的營養(yǎng)狀況與腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練耐受度、預(yù)后恢復(fù)速度等相關(guān),也可能影響機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的敏感度及免疫功能水平〔5〕。但關(guān)于營養(yǎng)水平及炎癥水平應(yīng)用于評估老年腦卒中后肌力下降患者預(yù)后的研究尚少。本研究擬探索預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)聯(lián)合炎癥因子水平對老年腦卒中后肌力下降患者預(yù)后的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2021年9月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院治療的老年腦卒中合并肌力下降患者102例,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在60歲以上,性別不限;②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕;③首次診斷為缺血性腦卒中;④患者偏癱肌力等級為3/5或更低;⑤入組前經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診存在梗死灶;⑥所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有肺心病、哮喘、支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病;②患有嚴(yán)重腦血管或心血管疾病;③有酗酒史或濫用藥物史;④合并人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等感染性疾病;⑤合并任何性質(zhì)、任何部位的腫瘤;⑥合并嚴(yán)重精神類疾病或不具備自主意識。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者知情同意。

1.2臨床轉(zhuǎn)歸及分組 患者出院后3個月隨訪并進(jìn)行改良Rankin量表(mRS)評分并以此作為臨床轉(zhuǎn)歸分組依據(jù),0分:患者無任何癥狀;1分:患者存在單側(cè)肢體麻木感,但無明顯肢體功能障礙及肌力異常,能獨(dú)立完成所有日?；顒?2分:患者存在行走踉蹌或上肢活動不便,但基本能完成日常活動;3分:患者上肢力量差,無法自主抬起,日?；顒有枰藥椭?但可以自主緩慢行走;4分:患者下肢力量差,無法自主行走,需要坐輪椅,日常生活需要依賴他人;5分:患者僅能臥床,存在尿失禁情況,需要專人看管及特殊護(hù)理;6分:死亡。其中mRS 0～2分為預(yù)后良好(GP)組58例,mRS 3～6分為預(yù)后不良(PP)組44例。

1.3一般資料收集 于治療前收集所有患者臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病)、住院天數(shù)、是否規(guī)律用藥。

1.4常規(guī)臨床指標(biāo)檢測 所有納入研究患者于治療前進(jìn)行常規(guī)臨床指標(biāo)檢測,包括:白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)及低密度脂蛋白(LDL)。PNI = ALB(g/L)+5×TLC(×109/L)。

1.5炎癥相關(guān)指標(biāo)測定 所有納入研究患者于治療后收集外周靜脈血5 ml,室溫下以1 500 r/min離心10 min獲取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6及C反應(yīng)蛋白(CRP)表達(dá)水平,操作時嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書執(zhí)行。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0及GraphPad Prism8.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Spearman相關(guān)性分析及Logistic回歸分析。針對獨(dú)立危險因素繪制受試者工作特征(ROC)曲線,并計算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料對比 兩組性別、是否患高血壓、糖尿病者、住院天數(shù)及規(guī)律用藥比例差異顯著(P<0.05),年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、是否患高脂血癥、是否患慢性腎病無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2兩組常規(guī)臨床指標(biāo)對比 PP組TLC、Hb、ALB及TP水平顯著低于GP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而WBC及LDL無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組常規(guī)臨床指標(biāo)、PNI及炎癥因子水平對比

2.3兩組PNI及炎癥相關(guān)指標(biāo)對比 PP組PNI顯著低于GP組,血清IL-6和CRP水平顯著高于GP組(P<0.05),見表2。

2.4PNI、炎癥相關(guān)指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性 PNI與患者預(yù)后不良負(fù)相關(guān)(r=-0.517,P=0.001),血清IL-6和CRP水平與患者不良預(yù)后正相關(guān)(r=0.415、0.360,均P=0.001)。

2.5預(yù)后不良的危險因素 二元Logistic回歸分析表明PNI升高為患者預(yù)后不良的保護(hù)因素,IL-6及CRP水平升高為患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 腦卒中后肌力下降患者預(yù)后不良的危險因素

2.6預(yù)后不良危險因素的ROC曲線 通過Logistic回歸分析確定了PNI、IL-6及CRP為患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素,通過ROC曲線分析各因素單獨(dú)及聯(lián)合對預(yù)后預(yù)測價值。PNI、IL-6及CRP單獨(dú)AUC分別為0.801、0.742及0.710,PNI聯(lián)合IL-6、PNI聯(lián)合CRP、PNI聯(lián)合IL-6、CRP的AUC分別為0.818、0.862及0.877,見圖1。

圖1 腦卒中后肌力下降預(yù)后不良因素單獨(dú)及聯(lián)合ROC曲線

3 討 論

急性缺血性腦卒中大多是由于患者腦供血動脈閉塞或狹窄所致腦組織供血不足,繼而引起血管分布區(qū)域內(nèi)腦組織壞死〔7〕。導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的原因較多,與患者基礎(chǔ)疾病、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、應(yīng)激反應(yīng)等均相關(guān)〔8〕。對于老年患者,發(fā)生缺血性腦卒中后往往會伴有肢體功能障礙或肌力下降,對于此類患者及早進(jìn)行診斷、治療能顯著改善預(yù)后及康復(fù)效果。

患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良可導(dǎo)致神經(jīng)重塑相關(guān)蛋白表達(dá)水平下降,抑制缺血半暗帶蛋白質(zhì)合成和葡萄糖利用,導(dǎo)致腦氧化應(yīng)激水平提高,進(jìn)而加重腦卒中患者的神經(jīng)功能損傷及運(yùn)動功能減退,不利于患者康復(fù)訓(xùn)練及癥狀改善〔9,10〕。因此,在患者治療前進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估對于預(yù)測患者預(yù)后具有重要意義。血清中低水平的ALB是常用的營養(yǎng)不良標(biāo)志物,研究發(fā)現(xiàn)ALB與腦卒中患者功能狀態(tài)受損、預(yù)后不良和死亡率較高相關(guān)〔11〕。但血清ALB水平容易受到肝臟疾病、炎癥、肌肉分解代謝增加等影響,對于存在多種并發(fā)癥的老年腦卒中患者應(yīng)用價值較為有限〔12〕。PNI是一種臨床中無創(chuàng)、簡便且客觀的營養(yǎng)水平評估工具。PNI對預(yù)后的判斷價值已在多種疾病中得到證實,如在非小細(xì)胞肺癌患者中,PNI是具有重要價值的獨(dú)立生存預(yù)測指標(biāo)〔13〕。PNI主要反映患者ALB和TLC水平,但相比于單純利用ALB及TLC評估患者營養(yǎng)狀況,PNI的敏感性和特異度較高〔14〕。

免疫炎性反應(yīng)既是急性缺血性腦卒中的致病因素之一,也是反映疾病嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的指標(biāo)〔15〕。IL-6、CRP均是重要的血清炎癥因子,可由活化的T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等分泌,其表達(dá)水平的變化與腦卒中患者神經(jīng)功能損傷、腦卒中發(fā)病及病情進(jìn)展密切相關(guān)〔16～18〕。以往研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性腦卒中患者血清IL-6、IL-8及CRP水平均顯著高于非進(jìn)展性腦卒中患者,且與疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后存在顯著相關(guān)性〔19,20〕。此外,IL-6過高的腦卒中患者往往預(yù)后較差,進(jìn)一步提示血清IL-6與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),且可能是重要的預(yù)后評價指標(biāo)〔21〕。本研究結(jié)果表明,PNI聯(lián)合IL-6、CRP對于老年腦卒中后肌力下降患者具有較好的預(yù)后預(yù)測價值。

本研究具有一定的局限性。首先,由于研究對象為老年腦卒中后伴有肌力下降的患者,符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)較少,因此研究樣本量相對較少。其次,炎癥相關(guān)指標(biāo)選取較少,反映患者機(jī)體炎癥水平的作用較為局限。

綜上,PNI及炎癥因子是評估老年腦卒中后肌力下降患者預(yù)后的有效指標(biāo),且PNI聯(lián)合IL-6、CRP對于預(yù)后預(yù)測價值最高,對于此類患者的早期評估、治療方案選擇及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)均具有一定臨床意義。