曹雪松 王大為 劉會(huì)玲 秦詩(shī)陽(yáng) 段華瑩 馬玉龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本部超聲科,河北 承德 067000)

心源性腦卒中(CES)是腦卒中的一種特殊類(lèi)型,也是心臟病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,據(jù)調(diào)查顯示將近20%的腦卒中患者是CES〔1〕。CES的發(fā)生主要是由于腦動(dòng)脈栓塞引發(fā)的腦功能障礙,具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、致殘率高、致死率高等特征,給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔2,3〕。心臟外科手術(shù)、心肌梗死、擴(kuò)張型心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、心律失常及房顫等均為誘發(fā)CES的重要因素。心源性栓子常發(fā)生于左心耳,左心耳結(jié)構(gòu)及功能改變?cè)贑ES診斷中具有重要參考價(jià)值〔4〕。超聲心動(dòng)圖(TEE)是臨床診斷心血管疾病的主要手段,具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn),可更加真實(shí)地反映心臟的形態(tài)與立體結(jié)構(gòu),評(píng)價(jià)左心耳功能〔5,6〕。本文探究TEE左心耳結(jié)構(gòu)及功能相關(guān)參數(shù)在CES病情嚴(yán)重程度評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選定承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2021年1月至2022年8月住院的120例老年腦卒中患者,其中50例CES患者設(shè)為CES組,70例單純腦卒中患者設(shè)為腦卒中組,另選取同期門(mén)診體檢的60例健康體檢者設(shè)為健康組。CES組男29例,女21例;年齡60～80歲,平均(70.62±2.58)歲。腦卒中組男38例,女32例;年齡67～75歲,平均(70.81±2.04)歲。健康組男33例,女27例;年齡65～74歲,平均(70.43±2.84)歲。3組性別構(gòu)成及年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①CES組均滿足《中國(guó)心源性卒中防治指南(2019)》〔7〕中對(duì)“CES”診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥60周歲。③生命體征平穩(wěn)、神志清楚。④檢查前未接受過(guò)溶栓等對(duì)癥治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①同期參與其他研究。②合并惡性腫瘤。③合并先天性心臟病等疾病。④射頻消融術(shù)或心臟外科術(shù)后。⑤合并雙相情感障礙、狂躁癥等精神系統(tǒng)疾病。⑥左心耳圖像顯示不佳者。

1.2方法 TEE檢查:檢查前6～8 h禁食,同步記錄心電圖,進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),確定心動(dòng)周期時(shí)相,通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD),以2%利多卡因局部麻醉口咽部,將探頭通過(guò)撐口器置入食管,插入探頭直至與門(mén)齒距離30～40 cm,獲取左心耳排空充盈頻率,測(cè)量最大排空速度(PEV),通過(guò)二維TEE多切面掃描,觀察左心耳、左心房有無(wú)血栓、自發(fā)顯影(SEC)。將3D ZOOM啟動(dòng),獲得左心耳三維圖像,將所獲得圖像傳輸至QLAB軟件,在脫機(jī)后通過(guò)GI3DQ插件測(cè)量相關(guān)參數(shù),旋轉(zhuǎn)、調(diào)整藍(lán)、綠、紅3個(gè)相互垂直的平面,顯示左心耳長(zhǎng)軸的最大面積,將二尖瓣環(huán)與左上肺靜脈入口作為左心耳、左心房的分界線,左心耳短軸即為綠色平面,即左心耳開(kāi)口平面,呈橢圓形、圓形,調(diào)整圖像的亮度、光滑度及增益等,測(cè)量左心耳開(kāi)口最大面積(MA)、最大長(zhǎng)徑(MD)、最小容積(ESV)、最大容積(EDV)、排空分?jǐn)?shù)(EF),最終取連續(xù)測(cè)量3次均值。

1.3觀察指標(biāo) 比較3組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù);以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分將CES患者分為輕度組、中度組、重度組,比較3組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù),NIHSS評(píng)分5～15分是輕度,16～20分是中度,≥21分是重度〔8〕。對(duì)CES患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,以改良的Rankin量表(mRS)評(píng)分將CES患者分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組,比較兩組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù),預(yù)后良好為mRS評(píng)分<3分,預(yù)后不良為mRS評(píng)分≥3分〔9〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 軟件,計(jì)量資料正態(tài)分布進(jìn)行t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),Pearson分析TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.13組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較 與CES組比較,其他兩組峰值排空流速(PEV)、排空分?jǐn)?shù)(EF)顯著較高,舒張末期最大容積(EDV)、收縮末期最小容積(ESV)、開(kāi)口最大長(zhǎng)徑(MD)、最大面積(MA)顯著較低;與健康組比較,腦卒中組PEV、EF顯著較低,EDV、ESV、MD、MA NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分顯著較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較

2.2不同病情嚴(yán)重程度組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較 與重度組比較,其他兩組PEV、EF顯著較高,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均顯著較低(P<0.05);與中度組比較,輕度組PEV、EF顯著較高,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS評(píng)分,mRS評(píng)分顯著較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較

2.3不同預(yù)后組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分比較 與預(yù)后良好組比較,預(yù)后不良組PEV、EF顯著較低,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS評(píng)分均顯著較高(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后組TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)、NIHSS評(píng)分比較

2.4TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分的相關(guān)性 PEV、EF與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.001),EDV、ESV、MD、MA與NIHSS、mRS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能相關(guān)參數(shù)與NIHSS、mRS評(píng)分的相關(guān)性(r/P值)

3 討 論

CES的發(fā)生主要是由于心源性栓子脫落并栓塞腦血管,引起腦血管缺氧、缺血性改變,患者在患病后出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆性損傷,極大地降低患者自理能力,對(duì)身心健康造成嚴(yán)重不良影響〔10,11〕。CES患者在發(fā)病急性期時(shí)30 d內(nèi)的死亡率可高達(dá)30%〔12〕。因此,盡早明確CES患者左心耳功能及結(jié)構(gòu)改變,對(duì)于指導(dǎo)臨床制定治療方案具有重要意義。有研究表明左心耳內(nèi)血栓形成與左心耳血流速度、血流模式、容積大小等有極為密切的聯(lián)系〔13〕。左心耳作為左心房的重要組成部分,占左心房容積的30%,左心耳體積大小與左心功能不全、左心房顫動(dòng)等病理改變存在一定的相關(guān)性〔14,15〕。因此,盡早明確CES患者左心耳結(jié)構(gòu)、功能參數(shù)與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要價(jià)值。

既往臨床評(píng)估左心耳結(jié)構(gòu)、功能的檢查方法較多,如心血管磁共振成像(MRI)、心臟CT成像等,以上檢查方法雖然可以測(cè)量左心耳容積,但需要注入造影劑,檢查結(jié)果容易受到患者心率、心律、成像時(shí)間、造影劑注入過(guò)程、注入量等因素的影響,存在一定的局限性〔16,17〕。TEE是目前臨床診斷左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn),可以將左心耳3D解剖圖像清晰地顯示,可以任意平面切割左心耳三維圖像,完整顯示出左心耳結(jié)構(gòu)、形態(tài)的多樣性,幫助醫(yī)生實(shí)時(shí)觀察左心耳舒縮活動(dòng)及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,同時(shí)可以精準(zhǔn)地測(cè)量左心耳結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù),輔助臨床更加精準(zhǔn)地評(píng)估左心耳功能〔18,19〕。本研究說(shuō)明,CES患者、單純腦卒中患者與健康人TEE左心耳結(jié)構(gòu)、功能參數(shù)存在差異性,但CES患者神經(jīng)功能受損程度與單純腦卒中患者差異性不大,原因可能是由于CES患者由于左心耳開(kāi)口面積及容積增大,導(dǎo)致左心耳擴(kuò)大,排空功能降低有關(guān)。本研究顯示說(shuō)明不同神經(jīng)功能受損程度患者,TEE左心耳結(jié)構(gòu)參數(shù)不同。NIHSS評(píng)分是目前臨床評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度的重要指標(biāo),評(píng)分越高患者神經(jīng)功能受損程度越重。病情相對(duì)較重的CES患者,由于左心房壓力增大,左心耳及左心房均通過(guò)擴(kuò)大內(nèi)徑緩解壓力,但由于患者左心耳較薄,增大容積會(huì)拉長(zhǎng)肌纖維,主動(dòng)收縮、彈性回縮消失,進(jìn)而影響左心耳舒張及收縮功能,降低容積變化率及排空速率〔20〕。本研究說(shuō)明,預(yù)后更差的患者,左心耳功能受損更嚴(yán)重,提示臨床加強(qiáng)對(duì)以上參數(shù)觀測(cè),可對(duì)患者預(yù)后作出判斷,及早給予針對(duì)性治療,控制風(fēng)險(xiǎn)。本研究說(shuō)明CES患者神經(jīng)功能受損程度及預(yù)后與左心耳結(jié)構(gòu)、功能的改變與存在一定的相關(guān)性,臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析以上參數(shù)變化,準(zhǔn)確判斷病情變化,同時(shí)對(duì)預(yù)后作出預(yù)測(cè)。