王木軍

( 北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院麻醉科, 貴州 貴陽(yáng) 550007 )

髖部骨折是老年人常見骨折,具有致死率高、致畸率高的特點(diǎn),隨著我國(guó)老年人數(shù)量增多,髖部骨折患者逐漸增加[1]。 嚴(yán)重髖部骨折患者需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,但手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后疼痛感嚴(yán)重,會(huì)極大影響治療效果,科學(xué)的麻醉方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)極為重要。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能夠通過超聲引導(dǎo)直觀發(fā)現(xiàn)神經(jīng)走向,并向目標(biāo)神經(jīng)周圍注射麻醉藥物,以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能,可以有效麻醉神經(jīng),同時(shí)能夠提高穿刺準(zhǔn)確度。 右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)靜效果良好。 有研究指出,在實(shí)施阻滯時(shí)聯(lián)用右美托咪定能夠提高鎮(zhèn)痛效果[2]。 本研究將我院2021 年1 月—2023 年1 月治療的老年髖部骨折患者納入研究,通過對(duì)比分析,觀察了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入我院2021 年1 月—2023 年1 月治療的老年髖部骨折患者100 例作為研究對(duì)象,用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(50 例,使用0.4%羅哌卡因溶液行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯)和觀察組(50 例,在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用0.5 μg/kg 右美托咪定)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65 歲;確診為髖部骨折;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);(4)體質(zhì)量指數(shù)18 ～28 kg/m2;了解并同意參與研究。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位皮膚感染者;合并心、肺功能不全者;合并其他部位骨折者;凝血功能障礙者;對(duì)手術(shù)藥物過敏者;依從度極差或無法配合研究者。

1.2 方法

術(shù)前訪視患者,講解臉譜視覺模擬量表(F -VAS)使用方法,示范并教會(huì)患者使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)裝置,術(shù)前8 小時(shí)禁食禁水,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命指征,面罩給氧,建立靜脈通道,輸注500 mL乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,500 mL,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488)[3]。 麻醉方式:對(duì)照組采用0.4%羅哌卡因溶液行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯,高位髂筋膜阻滯采取仰臥位,使用高頻線陣超聲探頭,內(nèi)側(cè)尖端對(duì)準(zhǔn)臍部,垂直于髂前上棘,髂骨的支撐表面為髂肌,髂筋膜覆蓋于髂肌表面呈連續(xù)高密度影,在髂筋膜組織表面可以看見旋髂深動(dòng)脈搏動(dòng)(很重要解剖標(biāo)志),在動(dòng)脈下方進(jìn)行注藥,見髂筋膜與髂肌分離,一般成人注入藥液0.4%羅哌卡因35 mL(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,10 mL:100 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060317)即可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛,5 分鐘后患者取側(cè)臥位骶叢阻滯,以髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)1/2 處為穿刺點(diǎn),消毒皮膚,使用2 ～5 MHz 探頭,掃描到骶叢神經(jīng),引導(dǎo)穿刺針刺入回抽無血后將20 mL 0.4%羅哌卡因注射至上述位置。 觀察組注入藥物為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用0.5 μg/kg 的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,2 mL ∶200 ug,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248) 混合液[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):(1)2 組術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)痛效果。 護(hù)理人員于患者術(shù)后4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)分別對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,使用F-VAS 評(píng)價(jià),F -VAS 包含1 條10 cm 的直線和由高興到痛苦逐漸轉(zhuǎn)變的6 個(gè)卡通頭像組成,最左方(高興)處表示完全無痛,最右方(痛苦)處表示疼痛到極點(diǎn),患者根據(jù)自己疼痛感受并參考頭像表情在直線上標(biāo)點(diǎn),總分0 ～10 分,得分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重[5]。 (2)2 組術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)靜效果。 護(hù)理人員于患者于術(shù)后4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)分別對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估,使用成人常用鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay 評(píng)分法評(píng)價(jià),Ramsay 評(píng)分根據(jù)患者表現(xiàn)共分為6 個(gè)等級(jí),1 級(jí)(患者焦慮、煩躁),2 級(jí)(患者安靜合作、定向良好),3 級(jí)(患者嗜睡、對(duì)命令有反應(yīng)),4 級(jí)(患者處于睡眠狀態(tài)但可喚醒),5 級(jí)(輕叩眉間、反應(yīng)遲鈍),6 級(jí)(輕叩眉間、呼喚不醒),1 ～6 級(jí)分別計(jì)1 ～6 分,其中1 分為鎮(zhèn)靜不足,2 ～4 分為適度鎮(zhèn)靜,5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過度[6]。 (3)2組術(shù)后首次PCIA 時(shí)間及PCA 次數(shù)。 記錄術(shù)后患者首次PCIA 的時(shí)間,統(tǒng)計(jì)術(shù)后48 小時(shí)患者PCA 次數(shù)[7]。 (4)2 組術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)情況。 觀察并記錄患者術(shù)后PCIA 中發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)情況[8]。 (5)2 組術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛滿意度情況。 調(diào)查患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度情況,從耐受度、疼痛緩解、適應(yīng)性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0 ～100 分,85 分以上為非常滿意,60 分以上為滿意,60 分以下為不滿意,滿意度= (非常滿意+ 滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示,χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05,為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)前一般資料比較

2 組患者術(shù)前平均年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1 - A。術(shù)前高血壓、高脂血癥、貧血等合并癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1 -B。

表1-A 2 組患者術(shù)前一般資料比較(,n)

表1-A 2 組患者術(shù)前一般資料比較(,n)

組別 例數(shù)平均年齡(歲)性別(男/女)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)ASA(Ⅱ/Ⅲ)觀察組 50 70.68 ±4.52 22/28 20.93 ±2.28 25/25對(duì)照組 50 71.06 ±4.37 23/27 21.06 ±2.19 26/24 t/χ20.4270.0400.2910.040 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表1-B 2 組患者術(shù)前合并癥比較(n,%)

表1-A 2 組患者術(shù)前一般資料比較(,n)

組別 例數(shù) 高血壓 高脂血癥貧血糖尿病觀察組 50 24(48.00) 19(38.00) 14(28.00) 11(22.00)對(duì)照組 50 26(52.00) 21(42.00) 15(30.00) 9(18.00)χ20.1600.1670.0490.250 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 2 組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)F-VAS 評(píng)分比較

觀察組患者在4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)F -VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)F-VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 2 組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)F-VAS 評(píng)分比較(,分)

組別例數(shù)4 小時(shí)8 小時(shí)12 小時(shí)24 小時(shí)48 小時(shí)觀察組501.52 ±0.261.60 ±0.301.28 ±0.361.05 ±0.370.62 ±0.26對(duì)照組503.23 ±0.533.05 ±0.462.72 ±0.342.66 ±0.311.12 ±0.33 t 20.48218.67020.56323.5858.416 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 組患者術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)Ramsay 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較(,分)

表3 2 組患者術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較(,分)

組別例數(shù)4 小時(shí)8 小時(shí)12 小時(shí)24 小時(shí)48 小時(shí)觀察組502.36 ±0.392.76 ±0.462.82 ±0.433.02 ±0.352.55 ±0.41對(duì)照組501.52 ±0.531.84 ±0.352.09 ±0.362.27 ±0.392.01 ±0.52 t 9.02711.2559.20410.1205.766 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 組患者術(shù)后首次PCIA 時(shí)間及PCA 次數(shù)比較

觀察組患者術(shù)后首次PCIA 時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05),48 小時(shí)內(nèi)PCA 次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術(shù)后首次PCIA 時(shí)間及PCA 次數(shù)()

表4 2 組患者術(shù)后首次PCIA 時(shí)間及PCA 次數(shù)()

組別例數(shù) 首次PCIA 時(shí)間(h) PCA 次數(shù)(次)觀察組5012.73 ±3.317.25 ±2.57對(duì)照組507.03 ±1.9410.23 ±2.41 t 10.5055.981 P＜0.05＜0.05

2.5 2 組患者術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)情況

觀察組患者術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%,對(duì)照組患者術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率為18.00%,觀察組術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者術(shù)后PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%,n=50)

2.5 2 組患者術(shù)后PCIA 滿意度情況

觀察組術(shù)后PCIA 滿意度為98.00%,對(duì)照組術(shù)后PCIA 滿意度為84.00%,觀察組術(shù)后PCIA 滿意度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組患者術(shù)后PCIA 滿意度情況(n,%)

3 討論

髖部骨折是指髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生的骨折,具體有股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折,老年人因?yàn)楣侵泻}量較低,骨質(zhì)較脆,極易受暴力作用導(dǎo)致骨折,是髖部骨折高發(fā)人群。 相比于其他類型骨折,髖部骨折致死率較高,主要原因是患者多為老年人,糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病較多,臥床期間極易引發(fā)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。 對(duì)于無手術(shù)禁忌的老年髖部骨折患者手術(shù)治療是首選措施,但因?yàn)轶y部手術(shù)創(chuàng)傷較大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈,患者術(shù)后會(huì)有劇烈疼痛,不僅會(huì)給患者帶來極大不適,還會(huì)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn),延誤身體康復(fù)速度,科學(xué)的麻醉及疼痛管理辦法對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要[11]。

傳統(tǒng)髖部骨折手術(shù)麻醉多選用椎管內(nèi)麻醉,具有一定的局限性:(1)椎麻會(huì)對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維造成阻滯,極易造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng);(2)老年人生理機(jī)能差,椎麻藥物容易發(fā)生擴(kuò)散,增加生理紊亂風(fēng)險(xiǎn);(3)老年人骨況較差,椎麻操作難度大,失敗風(fēng)險(xiǎn)高。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉是隨著影像學(xué)及麻醉學(xué)進(jìn)步而發(fā)展出的新型麻醉方式,可以作為傳統(tǒng)麻醉的替代或補(bǔ)充,在超聲設(shè)備的引導(dǎo)下,發(fā)現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng),探明穿刺路徑,直接將麻醉藥物注射于目標(biāo)位置,阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),達(dá)到區(qū)域麻醉的效果,具有用藥量少、麻醉范圍廣、麻醉效果好的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成太大影響,對(duì)高齡、基礎(chǔ)疾病較多患者優(yōu)勢(shì)明顯[12-13]。 髂筋膜間隙是髂腰肌與髂筋膜之間的一個(gè)潛在脂肪腔隙,股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)均緊貼髂筋膜,骶叢神經(jīng)包含陰部神經(jīng)、臀上下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等多個(gè)神經(jīng),常作用于骨腔部位及腰部,髖部骨折手術(shù)患者對(duì)髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果。 右美托咪定是一種高選擇性α2 -腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、止痛和減少阿片類藥物使用的作用[14]。 本研究通過分組對(duì)比觀察了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響,結(jié)果顯示,聯(lián)用右美托咪定的觀察組患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的F-VAS 評(píng)分均明顯低于僅使用羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯的對(duì)照組,各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,首次PCIA 時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,PCA 次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05),提示觀察組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳,與學(xué)者謝力[1]等的研究結(jié)果相符,說明右美托咪定作為麻醉佐劑能夠提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果且能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少PCIA 藥物使用。 研究通過對(duì)術(shù)后患者PCIA 期間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),觀察組PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),右美托咪定的加入提高了鎮(zhèn)痛效果,減少了PCIA 藥物使用,有助于降低不良反應(yīng),同時(shí)患者鎮(zhèn)靜效果較好,更容易促進(jìn)機(jī)體恢復(fù),降低了身體應(yīng)激,整體降低不良反應(yīng)率。 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組(P＜0.05),說明觀察組患者對(duì)治療的認(rèn)可度更高,患者術(shù)后整體鎮(zhèn)痛體驗(yàn)好,不良反應(yīng)少,均有助于提升治療滿意度。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定能夠?yàn)槔夏牦y部骨折患者提供更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,為提供椎管內(nèi)麻醉操作順利進(jìn)行及有利于減少術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量,降低不良反應(yīng),患者滿意度高,具有推廣使用意義。