霍偉立 王 波 孫宏武 王 利 杜勇翔 周瑞華 龐興國 張偉力(通信作者)

( 包頭市第三醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 包頭 014040 )

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折屬于骨骺骨折的一個(gè)常見類型,多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生。 臨床主要表現(xiàn)為踝部疼痛、踝部腫脹,踝部皮下淤斑,嚴(yán)重影響患者正常活動(dòng)功能[1-2]。 復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折如果治療不當(dāng)或者延遲治療易造成日后行走困難、甚或出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或殘疾等[3]。 臨床治療該疾病的常用方式是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、患者術(shù)后恢復(fù)快等[4-5]。 不過由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,易受周圍結(jié)構(gòu)組織影響,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此對手術(shù)的精確性要求較高[6]。 數(shù)字化模板技術(shù)是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ),以醫(yī)學(xué)圖像作為處理工具,通過圖像分割的方法,制成三維模型進(jìn)行三維打印。 通過數(shù)字化模板技術(shù),臨床醫(yī)生能更好地可視化解剖結(jié)構(gòu),能更清晰、準(zhǔn)確地判斷患者的病情,有助于計(jì)劃和執(zhí)行復(fù)雜的手術(shù),從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。本文探討與觀察了數(shù)字化模板技術(shù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的效果,以促進(jìn)數(shù)字化模板技術(shù)的發(fā)展。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2019 年6 月—2022 年2 月就診的96 例復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者。 根據(jù)治療方式不同均分為2 組:對照組和觀察組,各48 例。 其中對照組男∶女=25∶23;平均年齡為(48.44 ±4.24)歲;發(fā)病位置:左側(cè)24 例,右側(cè)24 例;骨折原因:車禍傷27例,墜落傷14 例,其他7 例。 觀察組男∶女=24∶24;平均年齡為(48.33 ± 3.92) 歲;發(fā)病位置:左側(cè)25 例,右側(cè)23 例;骨折原因:車禍傷26 例,墜落傷15 例,其他7 例。 2 組以上臨床資料比較無差異(P＞0.05),有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X 線確診為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折;年齡18 ～65 歲;具有手術(shù)指征;單側(cè)骨折患者;擇期手術(shù);入院至手術(shù)時(shí)間＞3 天;患者均知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):骨質(zhì)疏松者;精神疾病者;處于哺乳期或妊娠期的婦女;重要臟器(心肝腎等)異常者;內(nèi)固定不穩(wěn)定者。

1.2 方法

所有患者都采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,且均由同一組復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。 患者取仰臥位,進(jìn)行硬膜外麻醉,將患側(cè)踝關(guān)節(jié)抬高。 選取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路,與踝關(guān)節(jié)外側(cè)行一10 cm 長的縱切口,暴露骨折端,進(jìn)行骨折復(fù)位,復(fù)位完全后用螺釘固定外踝骨折處;內(nèi)踝行一6 cm長的弧形切口,暴露骨折端,骨折復(fù)位良好后,用松質(zhì)骨螺釘及骨折線進(jìn)行垂直固定。 術(shù)后采用抗生素防止骨折部位感染。 恢復(fù)下肢力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形。 選用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路,顯露骨折端,置入預(yù)塑形鋼板,并利用預(yù)彎鋼板將骨折復(fù)位,置入螺釘后進(jìn)行加固,術(shù)畢置引流管,關(guān)閉切口。 對照組:采用常規(guī)影像學(xué)技術(shù)X 線片、CT 掃描。 攝取圖像,全面評(píng)估骨折情況及周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,設(shè)計(jì)手術(shù)策略。 觀察組:采用數(shù)字化模板技術(shù)進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。 根據(jù)解剖位置、解剖形態(tài)進(jìn)行解剖復(fù)位,進(jìn)行三維立體圖像重建,建立可隨意旋轉(zhuǎn)角度、調(diào)整大小的骨折三維模型。 然后進(jìn)行三維打印重建出1∶1 骨骼模型,根據(jù)模型對鋼板進(jìn)行預(yù)彎,確定鋼板的置入位置與方向。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)圍手術(shù)指標(biāo)。 記錄2 組切口長度、X 線投照次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。 (2)在術(shù)后3 個(gè)月對患者進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)。 顯效:關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,切口完全愈合,可正常行走。 有效:關(guān)節(jié)功能復(fù)位,切口愈合良好,行走功能受輕微影響。 無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。 (3)在術(shù)后3 個(gè)月記錄與判定患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括切口感染、復(fù)位丟失、畸形愈合、深靜脈血栓形成等。 (4)在術(shù)前1 天與術(shù)后14 天判定采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)判定患者的疼痛狀況。 分為0 ～10 分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重。(5)在術(shù)前1 天與術(shù)后3 個(gè)月采用美國足和踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能判定,分為0 分(極度癥狀) ～100 分(無癥狀),分?jǐn)?shù)越高,癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2 組圍手術(shù)指標(biāo)對比

比較2 組圍手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),觀察組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組更優(yōu)(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組圍手術(shù)指標(biāo)對比(,n=48)

表1 2 組圍手術(shù)指標(biāo)對比(,n=48)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm)術(shù)后住院時(shí)間(d) 骨折愈合時(shí)間(W) X 線投照次數(shù)(次)觀察組61.29 ±4.5356.87 ±6.442.09 ±0.328.13 ±0.4312.77 ±1.117.33 ±0.23對照組76.29 ±5.2284.23 ±5.333.33 ±0.1211.19 ±1.8818.22 ±1.459.24 ±0.15 t15.03622.67525.13710.99220.67748.191 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2 組手術(shù)前后疼痛VAS 評(píng)分對比

2 組術(shù)后14 天的疼痛VAS 評(píng)分都明顯低于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組術(shù)后14 天的疼痛VAS評(píng)分與對照組相比也明顯降低(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組手術(shù)前后疼痛VAS 評(píng)分對比(,分,n=48)

表2 2 組手術(shù)前后疼痛VAS 評(píng)分對比(,分,n=48)

組別術(shù)前1 天術(shù)后14 天tP觀察組 7.33 ±0.25 1.87 ±0.15 129.7490.000對照組 7.39 ±0.14 3.44 ±0.2789.9800.000 t1.45135.216 P0.1500.000

2.3 2 組術(shù)后3 個(gè)月總有效率對比

觀察組術(shù)后3 個(gè)月的總有效率為97.9%,與對照組的83.3%相比提高(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術(shù)后3 個(gè)月總有效率對比(n,%)

2.4 2 組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%,n=48)

2.5 2 組手術(shù)前后AOFAS 評(píng)分變化對比

2 組術(shù)后3 個(gè)月的AOFAS 評(píng)分都明顯高于術(shù)前1 天,且觀察組術(shù)后3 個(gè)月的AOFAS 評(píng)分與對照組相比明顯提高(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組手術(shù)前后AOFAS 評(píng)分變化對比(,分,n=48)

表5 2 組手術(shù)前后AOFAS 評(píng)分變化對比(,分,n=48)

組別術(shù)前1 天術(shù)后3 個(gè)月tP對照組 45.98 ±2.02 10.15 ±0.87 112.8670.000觀察組 45.87 ±1.05 20.49 ±2.1174.6080.000 t0.33431.389 P0.7390.000

3 討論

踝關(guān)節(jié)由3 部分:脛骨、腓骨下端和距骨滑輪組成,主要功能是旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收、背伸和跖曲。 在不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí),人體經(jīng)常會(huì)因?yàn)樾笸庑?、旋后?nèi)收等造成間接或直接的骨折,尤其是復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折比較常見[9]。 踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)果相對復(fù)雜,如治療不當(dāng),患者易出現(xiàn)并發(fā)癥,從而導(dǎo)致患者病情惡化。 復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折也多伴隨有韌帶和軟組織損傷,對于治療的要求比較高。 當(dāng)前治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的方法比較多,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在操作上比較簡單,但是對于操作的精確性要求比較高[10]。 傳統(tǒng)上采用X 線圖像來設(shè)計(jì)手術(shù)方案,其顯示的數(shù)據(jù)不夠精確,很難與手術(shù)器械進(jìn)行精確擬合,不利于提高手術(shù)效果[11]。 本研究顯示,2 組圍手術(shù)指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn),觀察組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組更優(yōu)(P＜0.05);2 組術(shù)后14 天的疼痛VAS 評(píng)分低于術(shù)前1 天,且觀察組降低更顯著(P＜0.05),表明數(shù)字化模板技術(shù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折能促進(jìn)患者康復(fù),還可有效緩解患者的疼痛狀況。 從機(jī)制上分析,數(shù)字化模板技術(shù)可以通過圖像分割的方法,可多角度分析骨折移位的方向,把相關(guān)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為精確的三維模型,從而更好的制定手術(shù)計(jì)劃[12]。 特別是隨著三維數(shù)字骨科技術(shù)的迅速發(fā)展,數(shù)字化模板技術(shù)可以完成呈現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)骨折的三維形態(tài)和各骨折斷端的空間關(guān)系,將許多復(fù)雜多變的信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢远攘康臄?shù)據(jù),然后建立其數(shù)字化模型,從而更加有利于指導(dǎo)手術(shù)治療,促進(jìn)改善患者的預(yù)后[13]。 踝關(guān)節(jié)多數(shù)是由于暴力引起踝部扭傷后發(fā)生,多合并有其他組織與器官損傷,部分患者可伴隨有踝關(guān)節(jié)畸形,內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛。 復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生原因有很多,手術(shù)治療的效果相對比較好[14]。 本研究顯示,觀察組術(shù)后3 個(gè)月的總有效率為97.9%,與對照組的83.3%相比有明顯提高(P＜0.05);2 組術(shù)后3 個(gè)月的AOFAS 評(píng)分都明顯高于術(shù)前1 天,且觀察組術(shù)后3 個(gè)月的AOFAS 評(píng)分與對照組相比明顯提高(P＜0.05),表明數(shù)字化模板技術(shù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折能改善踝關(guān)節(jié)功能,提高患者的總體治療效果。 從機(jī)制上分析,相對于X 線,數(shù)字化模板技術(shù)的直觀性更強(qiáng),其能直觀顯示骨折端與周圍組織關(guān)系,幫助臨床醫(yī)師擬定安全、可靠的手術(shù)操作路徑,減少術(shù)中探查操作,維持術(shù)中踝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定。 不同復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的損傷程度、解剖面結(jié)構(gòu)均有所不同,增加了復(fù)位治療難度。 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可維持骨折復(fù)位和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)狀況,不過其需要進(jìn)行術(shù)前精細(xì)性手術(shù)設(shè)計(jì)[15]。 本研究顯示,術(shù)后3 個(gè)月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),表明數(shù)字化模板技術(shù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 從機(jī)制上分析,數(shù)字化模板技術(shù)可參考三維立體圖像,減少手術(shù)失誤,提供更加準(zhǔn)確的切口位置,提高手術(shù)成功率。 數(shù)字化模板技術(shù)可在模型上模擬骨折復(fù)位、預(yù)彎鋼板、選擇合適長度的鋼板等,從而使復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折獲得最佳的復(fù)位,減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)改善患者預(yù)后。 由于數(shù)字化模板技術(shù)對于技術(shù)與設(shè)備的要求比較高,在很多醫(yī)院不太普及,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,數(shù)字化模板技術(shù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折能促進(jìn)患者康復(fù),有效緩解患者的疼痛狀況,改善踝關(guān)節(jié)功能,患者總體治療效果好。