溫莉萍

( 江西省贛州市寧都縣人民醫(yī)院, 江西 寧都 342800 )

股骨頸骨折是當前臨床常見老年疾病,老年人通常由于骨質(zhì)疏松使得其身體較年輕人更易于在受到?jīng)_擊之后發(fā)生損傷,而髖部骨折在老年人骨折中占有相當一部分比重,股骨頸骨折則占髖部骨折患者比重的48% ～54%[1]。 手術(shù)治療是當前治療股骨頸骨折的重要措施,尤其是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),可通過人工假體來代替患者髖部骨質(zhì),從而幫助患者改善術(shù)后正常髖部功能,在當前臨床擁有較高的臨床應用率[2]。 然而老年患者在術(shù)后需要有一段較長時間的臥床恢復時期,各種因素都可能使得患者并發(fā)嚴重的并發(fā)癥,并引起預后不良[3]。 快優(yōu)康復護理是一種建立在快速康復理念基礎(chǔ)之上的重要護理模式,自快速康復理念于1997 年首先在丹麥應用后,開始不斷增添新內(nèi)容,李克強總理則在2015 年提出應讓患者在享受快速康復的同時實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)而廉價的護理,正式標志著快優(yōu)康復護理在臨床的使用[4]。本研究對其在老年股骨頸骨折患者中的應用效果進行評價,并評估其對病人病恥感及心理適應的影響。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月—2020 年10 月接收治療的60 例股骨頸骨折患者作為研究對象,采用抽簽將患者分成均等的2 組。 觀察組男女性別分別為17、13 例;年齡60 ～80 歲, 平均年齡為(70.32 ±2.23)歲;骨折類型:頭下型、經(jīng)頸型、頭頸型分別為14 例、10 例、6 例;受傷至手術(shù)時間3—7 天,平均為(4.65 ±0.67)天;受傷原因:交通事故、摔倒、沖撞、其他等分別為12 例、7 例、6 例、5 例。 對照組男女性別分別為16、14 例;年齡60 ～78 歲,平均年齡為(70.04 ±2.11)歲;骨折類型:頭下型、經(jīng)頸型、頭頸型分別為14 例、8 例、8 例;受傷至手術(shù)時間3—8 天,平均(4.58 ±0.51)天;受傷原因:交通事故、摔倒、沖撞、其他等分別為14 例、6 例、6 例、4 例;對2 組相關(guān)資料數(shù)據(jù)進行對比,未顯示統(tǒng)計學差異(P＞0.05),均衡性良好。 本研究在確認方案后將完整方案報告給院醫(yī)學倫理委員會,在獲取批準后開展對相關(guān)病例的收集。 (1)納入標準:有明確外力損傷史,且經(jīng)影像學診斷被確認為股骨頸骨折,且均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);年齡60 ～80 歲;患者受傷后就醫(yī)時間在8 天以內(nèi);患者知情并同意接受研究相關(guān)檢查及干預方案。 (2)排除標準:通過保守治療可以得到痊愈的患者;心、腦、肺等重要臟器功能障礙;合并骨質(zhì)疏松、類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他可能影響髖部的疾病;合并感染或既往存在下肢深靜脈血栓;既往精神疾患、溝通障礙患者,或因?qū)W歷過低不能很好理解量表內(nèi)容。

1.2 方法

對照組:采取常規(guī)護理方式。 在手術(shù)前給予常規(guī)禁食,并對相關(guān)身體指標進行檢查,術(shù)后指導患者進行功能鍛煉,并在出院前對相應注意事項給予指導。 觀察組:采用快優(yōu)康復護理方案對患者進行恰當?shù)膰g(shù)期護理,包括術(shù)前、術(shù)后2 個階段。 (1)術(shù)前護理:①術(shù)前飲食護理。 患者進食可遵照營養(yǎng)科醫(yī)師為患者制定的營養(yǎng)套餐進行安排,將患者每天所需的三餐做成食譜列出來,保證食譜由60%碳水化合物、15%蛋白質(zhì)及25%脂肪構(gòu)成,如果患者仍不能自主進食,可通過護理人員或家屬進行喂食的方式給予患者飲食,盡量采用軟食、半流質(zhì)食,如粥或者餅干,并積極與患者家屬溝通其飲食喜好。 進食頻率以少吃多餐為主,1 天4 ～5 次,每次量少為宜,進食速度適宜減慢,適當降低食物溫度,進食溫度掌握在25 ℃～30 ℃,患者在手術(shù)前12 小時內(nèi)停止飲食,對手術(shù)進行準備。 ②術(shù)前教育及安撫。 護士應告患者及其家屬手術(shù)的目的和重要性,并指導其家屬預防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的方法以及一般知識,以便他們了解和預防手術(shù)會對患者產(chǎn)生的影響,可以說一些鼓勵性語言可以讓患者安心。 同時,加強與患者及其家屬的溝通,告知手術(shù)的必要性,明確說明合作的重要性,使患者在手術(shù)前得到安慰和鼓勵。 根據(jù)患者病情進行綜合分析和護理。 并告知患者手術(shù)前后飲食、鍛煉方面注意事項,指導患者避免撕裂手術(shù)傷口或是由于術(shù)后鍛煉不足引起并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,保證手術(shù)成功率;做好圍術(shù)期的各種宣傳教育工作。 患者在術(shù)前也可能對于疾病或手術(shù)有恐懼感,對于治療方法缺少行之有效的認識,從而出現(xiàn)不同程度負面情緒,因而醫(yī)護人員需要在術(shù)前對其進行心理負擔的護理,改善這一狀況。 (2)術(shù)后護理:①疼痛管理。 首先對患者疼痛情況進行評估,發(fā)現(xiàn)患者存在中度疼痛,需要給予一定的護理,在對患者疼痛部位及疼痛性質(zhì)進行了解后,再制定相應的計劃來緩解患者疼痛,分別從藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛2 方面對患者的疼痛情況進行疼痛管理。 護士通過對患者情況進行觀察,了解患者疼痛和緩解的動態(tài)變化。 遵醫(yī)囑予以靜脈滴注間苯三酚、胃復安、艾司奧美拉唑鈉,緩解患者胃部脹痛,在使用止痛藥后的24 小時內(nèi),多次評估患者的疼痛和緩解疼痛的效果,并應記錄鎮(zhèn)痛作用,以幫助將患者的疼痛程度控制為輕度;實際護理中也發(fā)現(xiàn)一味的采用鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛讓患者過于依賴藥物鎮(zhèn)痛效果,因而我們?yōu)楸苊饣颊咚幬镆蕾嚦砂a,還通過非藥物方式進行輔助鎮(zhèn)痛,在護理中使用按摩法、音樂療法、情感支持療法及溫熱療法,其中情感支持療法獲得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果;使用的情感支持療法主要指通過轉(zhuǎn)移患者注意力,來緩解疼痛,護理人員在和患者交流過程中,對患者進行積極引導,激發(fā)他講述以前事情的興趣,尤其是對其過去人生中覺得產(chǎn)生輝煌的事件表達出濃厚的好奇感,于是患者沉迷于講述自己過去的故事,對于疼痛不會過分專注,從而在一定程度上緩解了疼痛。 ②生活護理。 許多活動不能自理,需要在家屬幫助下完成,對此護理人員也應該與家屬進行了積極溝通,給患者準備防滑鞋和襪子,當患者在行走的過程中,可以配備助行器,引導患者沿著墻根走,減少碰著和擁擠。 如果患者覺得疼痛難忍,讓患者在病床上進行休息,并營造安靜的休息環(huán)境;考慮到患者很多事情,如穿衣、進食、擦洗身體等不能通過自己的手來完成,都需要家人或護理人員的照顧。 此時護理人員除了協(xié)助患者完成上述生活必要的事情外,還幫助患者整理了病房,并打開窗戶保持患者房間內(nèi)空氣的流暢。 另外穿衣進食時我們采用消毒紗布對患處皮膚進行包裹,以免衣物摩擦對患處皮膚造成更深層次的損害,增加治療難度;另外患者可能存在跌倒風險,因而設立24 小時輪班制對患者進行看護,每崗3 小時,分8 名護士對其進行看護,如果患者起床行動,護理人員則一直幫扶在側(cè),結(jié)合患者容易發(fā)生跌倒的原因、不良后果及預防方法。 ③功能鍛煉。 積極幫助患者完成功能訓練,每天定時定量指導患者進行術(shù)后功能康復,一開始不用操之過急,動作幅度盡量輕微,待熟悉動作后開始逐漸調(diào)大動作幅度,從而積極進行鍛煉,改善術(shù)后功能。 增強患病四肢早期被動運動,牽引關(guān)節(jié),誘發(fā)主動性活動。 采用橋式訓練,可防止髖關(guān)節(jié)外展和患側(cè)跟腱攣縮。 跪姿可以使得患側(cè)下肢承受相當?shù)牧α?且?guī)椭颊哒莆胀尾靠刂频牟僮鞲?既能增強肌肉力量,又能刺激姿勢反射,促進自主運動的恢復。 ④心理干預。 采取相應的心理學方法對患者心理狀態(tài)進行輔導,首先是對患者表現(xiàn)出關(guān)心愛護,在語言上要盡量的溫柔,在生活中多多給予照顧,成為患者的精神支柱,并鼓勵患者傾吐內(nèi)心的郁悶,將負面的情緒表達出來,醫(yī)護人員要理解患者的不幸以及遭遇并給予心理上的安慰和指導,獲得患者的信任;以積極現(xiàn)實的解決方案解決患者扭曲的認知,提供真誠的安慰和引導,消除患者的心理壓力,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,引導其發(fā)泄和疏導,并允許患者進行哭泣和發(fā)怒,來放松患者心理壓力;另外還可采用認知行為干預、焦點解決模式、馬斯洛需求層次護理、正念訓練等心理學手段,對于改善患者術(shù)前、術(shù)后心理均有一定幫助。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)護理滿意度。 主要采取面對面調(diào)查方式對患者詢問本次護理滿意情況,采用牛洪艷[5]等研制的住院患者護理滿意度評價量表,包括護患溝通、病房環(huán)境、健康教育、護理技術(shù),包含25 個條目均由1 ～4 分構(gòu)成,根據(jù)評分結(jié)果分成4 個等級讓患者進行選擇,最終結(jié)果包括非常滿意(得分≥100 分)、滿意(100 分＞得分≥88 分)、一般(88 分＞得分≥75 分)、不滿意(得分＜75 分),非常滿意和滿意患者占比共同構(gòu)成滿意度。 (2)病恥感。 采用社會影響量表[6]對患者護理前后病恥感程度進行量化分析。 該量表包括24 個條目,均由1 ～4 分構(gòu)成,分成社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離,總分高低與患者所感受到的病恥感呈明顯正相關(guān)。(3)心理適應。 采用心理彈性量表[7]對患者前后心理適應水平進行評價,該量表包括25 個條目,分成堅韌、自強、樂觀等3 個維度,單個條目評分范圍在1 ～4 分,總分高低與患者心理適應水平呈明顯正相關(guān)。 (4)并發(fā)癥。 對患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較,包括切口感染、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、管道滑脫等項目,均在臨床醫(yī)師對患者癥狀進行評估后確診并給予對癥干預。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟 件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料以()表示,2 組間比較采用t檢驗,P＜0.05,為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者護理滿意度評價比較

2 組護理滿意度分別為93.33%、70.00%,觀察組顯示出更高水平,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者護理滿意度評價比較(n,%,n=30)

2.2 2 組患者護理前后病恥感比較

護理后觀察組社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離評分與護理前比較明顯降低,且與同時點對照組比較顯示更低水平,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者護理前后病恥感比較(,分,n=30)

表2 2 組患者護理前后病恥感比較(,分,n=30)

注:觀察組組內(nèi)護理前后社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離水平比較,t =5.769,4.812,5.029,10.789;對照組組內(nèi)護理前后上述指標分別為:t=3.822,4.704,2.941,5.273;均為P ＜0.05。

組別社會排斥經(jīng)濟歧視內(nèi)在羞恥感社會隔離護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組 25.22 ±3.35 20.56 ±2.89* 8.63 ±1.11 6.76 ±0.65* 14.65 ±2.35 12.11 ±1.46* 19.33 ±1.14 16.33 ±1.01*對照組 24.85 ±3.41 21.96 ±2.35* 8.56 ±1.08 7.45 ±0.71* 14.55 ±2.64 13.01 ±1.12* 19.25 ±1.04 18.01 ±0.76*t0.4242.0590.2483.9260.1552.6790.2847.280 P0.6730.0440.8050.0000.8770.0100.7780.000

2.3 2 組護理前后心理適應水平比較

護理后,觀察組堅韌、自強、樂觀維度評分與護理前比較明顯升高,且與同時點對照組比較顯示更高水平,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組護理前后心理適應水平比較(,分,n=30)

表3 2 組護理前后心理適應水平比較(,分,n=30)

注:觀察組組內(nèi)護理前后堅韌、自強、樂觀評分比較,t =11.059,12.230,14.619;對照組組內(nèi)護理前后上述指標分別為:t =8.103,10.290,12.506;均為P ＜0.05。

組別堅韌自強樂觀護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組26.65 ±3.9838.26 ±4.15*16.28 ±3.0626.15 ±3.19*9.22 ±1.1414.27 ±1.51*對照組26.89 ±4.0135.28 ±4.01*15.87 ±3.1124.08 ±3.07*8.85 ±1.0913.01 ±1.46*t 0.2332.8280.5152.5611.2853.286 P 0.8170.0060.6090.0130.2040.002

2.4 2 組護理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%、26.67%,觀察組顯示出更低水平, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組護理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=30)

3 討論

當前快優(yōu)康復護理作為一種新型臨床理念已成為當前國內(nèi)醫(yī)療臨床改革的一種重要發(fā)展趨勢,有關(guān)如何提升單病種的快優(yōu)康復外科護理質(zhì)量已成為當前被探討的重要話題[8]。 當前快優(yōu)康復護理主要應用于國內(nèi)胃腸外科、骨科,但較少有關(guān)于股骨頸骨折后人工髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期護理相關(guān)研究的探討,故而本文對其進行報道,并對股骨頸骨折圍術(shù)期快優(yōu)康復護理的應用效果進行評估。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組護理滿意度為93.33%,明顯高于對照組的70.00%,提示快優(yōu)康復護理可獲取更高的護理滿意度。 當前臨床研究認為,快優(yōu)康復護理主要可應用多種優(yōu)化措施來幫助患者減輕手術(shù)應激,并促進術(shù)后肢體功能的早期恢復,故而其內(nèi)容涉及營養(yǎng)、麻醉、心理等多學科,也重視患者和家屬對于診治過程的認知并取得積極配合,故而在當前多種類型外科手術(shù)中應用較為廣泛。本次研究主要在術(shù)前對患者進行營養(yǎng)補充、術(shù)前宣教輔導,從而幫助患者了解手術(shù)目的及手術(shù)需要注意的相關(guān)事項,從而有更充足的準備去面對手術(shù),而手術(shù)后給予疼痛護理、生活護理、心理護理及功能鍛煉,幫助患者減少相關(guān)不良事件發(fā)生,提升其術(shù)后舒適度,患者更積極配合醫(yī)護人員的管理,故而使得其術(shù)后功能得到明顯改善、恢復加快,術(shù)后滿意度得到明顯提升[9]。 護理后觀察組社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離評分與護理前比較明顯降低,且與同時點對照組比較顯示更低水平,提示快優(yōu)康復護理能明顯改善患者術(shù)后病恥感。 病恥感主要是由于個體因為患病而自發(fā)產(chǎn)生的一類由于感覺到歧視、疏遠而引發(fā)的內(nèi)心恥辱體驗,股骨頸骨折術(shù)后的病恥感可能主要來源于患者術(shù)后自理能力的缺乏,使得其產(chǎn)生內(nèi)心恥辱,再加上長期在醫(yī)院,不能參與外界社交活動,內(nèi)心越發(fā)疏遠其他人群。 而快優(yōu)康復護理在術(shù)后積極幫助患者制定肢體鍛煉計劃,使得患者能夠盡快恢復術(shù)后自理功能,從而減少術(shù)后恥辱感,另外心理護理還提倡給予患者家庭支持及社會支持,積極幫助患者恢復社會交往活動,從而實現(xiàn)對于病恥感的改善[10]。 護理后,觀察組堅韌、自強、樂觀維度評分與護理前比較明顯升高,且與同時點對照組比較顯示更高水平,提示快優(yōu)康復護理能明顯改善患者心理適應能力,幫助患者積極適應術(shù)后生活。 快優(yōu)康復護理具有較強的針對性,能及時對患者無效性反應進行判斷,從而對相應原因進行找出并對患者進行有效的目的性護理,可操作性較強。 另外通過運用各種心理學手段,幫助患者實現(xiàn)心理轉(zhuǎn)變,從而提升其心理適應水平,更積極的應對疾病治療和康復,心理適應水平更為良好[11]。 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%,與對照組的26.67%比較,顯示更低水平,提示快優(yōu)康復護理可明顯減少患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。 由于快優(yōu)康復護理在術(shù)前已經(jīng)通過宣教讓患者對手術(shù)可能出現(xiàn)的相應不良事件進行了了解,從而通過相應措施對其進行了規(guī)避,另外術(shù)后再給予疼痛及生活護理,使得患者住院期間有關(guān)并發(fā)癥得到針對性的預防干預。

綜上所述,快優(yōu)康復護理應用于股骨頸骨折患者可明顯改善患者護理滿意度,提升心理適應水平,并降低其病恥感及相應并發(fā)癥,值得臨床推廣。