杜玉超

( 天津市第四中心醫(yī)院手術室, 天津 300140 )

胸腰椎骨折是骨科常見的骨折且胸腰椎骨折分很多種,屬于最常見的脊柱損傷[1]。 該種疾病患者因常伴隨神經(jīng)功能損傷和其他臟器的損傷,對患者身體健康及其生活質量造成嚴重影響。 胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)主要有骨折處出現(xiàn)刀割樣的疼痛感,偶爾伴有腹痛癥狀;患者下肢會感覺麻木無力,嚴重時下肢感覺會消失,且大小便失禁,出現(xiàn)呼吸困難、休克、意識喪失等嚴重的危害[2-3]。 臨床上對于胸腰椎骨折患者多采用經(jīng)傷椎3 節(jié)段固定術,經(jīng)傷椎3 節(jié)段固定術對輕度胸腰椎骨折患者具有良好的固定效果。 但由于胸腰段脊柱骨折患者多傷情較重,患者術后恢復效果差,再加上老年患者多合并基礎疾病,導致患者容易出現(xiàn)術后遷延不愈現(xiàn)象,影響手術生存期,導致患者出現(xiàn)大量負面心理,降低其生活質量[4]。 所以,在對胸腰段脊柱骨折患者手術治療的同時,采取優(yōu)質的護理干預措施,促進患者早日康復對于手術成功率的影響具有重要價值。 為此,本研究探討運動、營養(yǎng)和心理三聯(lián)預康復策略在胸腰段脊柱骨折圍術期的應用效果。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選我院2019 年6 月—2022 年6 月收治的120 例胸腰段脊柱骨折患者,隨機分為2 組,觀察組(60 例)與對照組(60 例)。 對照組中男39 例,女21 例;年齡25 ～71 歲, 平均年齡為(53.23 ±8.55)歲;骨折原因:車禍35 例,墜落12 例,重物砸傷10 例,其他3 例。 觀察組中男42 例,女18 例;年齡23 ～70 歲,平均年齡為(53.34 ±8.83)歲;骨折原因:車禍30 例,墜落16 例,重物砸傷13 例,其他1 例。 2 組以上一般資料對比無差異(P＞0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。 (1)納入標準:所有患者均通過臨床影像學診斷確診為胸腰段脊柱骨折,且為新鮮骨折[5];符合手術治療指征;年齡≥18 歲;對本研究知情并簽署同意書。 (2)排除標準:陳舊性骨折;合并重要臟器嚴重損傷者;合并其他原因導致的肢體功能障礙者;合并其他嚴重損傷者;粉碎性骨折者;不能配合研究或中途退出者;合并精神類疾病或認知功能障礙不能獨立完成量表評價者。

1.2 方法

對照組:實施常規(guī)圍術期護理。 具體包括:(1)術前。 患者入院后護理人員應對患者基礎情況進行詳細了解,需要盡量采取通俗易懂的語言進行溝通,避免使用大量專業(yè)術語。 由于患者患病后對病情的不了解,極易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。 護理人員結合胸腰段脊柱骨折特點以及過往成功病例,對患者進行心理疏導,消除患者術前不良情緒,提高患者治療信心。 (2)術中護理。 在手術過程中也要貫徹快速康復理念,為患者實施合理的麻醉方式,尤其是老年患者,注意保護患者心肺功能,減少心血管不良反應。 另外,在手術過程中要給予患者采取適當保暖措施,控制手術室溫度在25 ℃左右,并在手術中給予患者氨甲環(huán)酸等藥物,減少患者術后出血量,避免由于大量出血為術后康復帶來不良影響。 (3)術后護理。 ①術后生命體征、病情干預:待患者回到病房后,由護理人員為患者連接相關監(jiān)測設備,進行生命體征監(jiān)測,并依照醫(yī)囑對患者進行病情干預。 ②術后疼痛護理:應用視覺模擬量表(VAS)評分對患者進行評價,若患者VAS 評分≥4 分,則可為患者提供止痛藥物處理。 ③術后飲食護理:囑咐患者術后禁止食用辛辣刺激性食物,確保術后飲食高營養(yǎng)、高蛋白質,促進患者術后早日康復。 觀察組:術前采取運動、營養(yǎng)和心理三聯(lián)預康復策略護理。 具體方法為:(1)建立護理小組。 建立以心理、運動、營養(yǎng)干預為聯(lián)合的三聯(lián)預康復策略護理小組,小組成員包括副主任醫(yī)師1 名,住院醫(yī)師1 名,心理治療師1 名、康復師1 名,營養(yǎng)師1 名,護士長1 名和3 年以上工作經(jīng)驗護理人員4 名。 由小組開會制定護理措施,并由心理治療師、康復師、營養(yǎng)師就護理措施內容對護理人員展開培訓,考核合格后方可上崗。 (2)三聯(lián)預康復干預方案。 ①心理干預:術前由護理人員對患者進行胸腰段脊柱骨折手術相關知識宣教,建立良好的護患關系后,對患者進行一對一情緒疏導,并指導患者每天進行30 分鐘冥想訓練。 護理人員在與患者溝通過程中及時觀察患者心理狀態(tài),給予患者鼓勵、安慰,消除負面情緒。 并通過為患者例舉一些胸腰段脊柱骨折手術成功的案例,提升患者治療信心。 ②運動指導:由于骨折患者術前多以臥床為主,因此此階段的運動訓練以被動訓練為主,在手術之前依照神經(jīng)內科臨床路徑護理與治療之外,應用護理墊確?；颊弑３止δ苤w位置,其中包括平臥位、健側位和患側位如何正確擺放,并對患者進行被動關節(jié)活動,從大關節(jié)到小關節(jié),幅度逐漸從小變大,根據(jù)患者耐受程度,進行循序漸進治療,直到患者達到完全屈曲和伸直,避免幅度過大對患者骨折處造成牽拉。 ③營養(yǎng)干預:由護理小組成員為患者研究制定個性化飲食計劃。 待患者入院之后適當增加牛奶、雞蛋、瘦肉等優(yōu)質蛋白質和蔬菜水果的攝入,避免高鹽、高油食物,依照患者腹瀉和便秘等情況進行個性化飲食指導,每天熱量攝入在400 ～900 大卡,改變不健康飲食習慣。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)術后康復水平。 觀察并記錄所有患者的術后引流管留置時間、導尿管留置時間、首次排便時間、首次排氣時間、首次離床活動時間和術后住院時間。 (2)SFI 評分與VAS 評分。 對患者干預前與干預3 個月后應用視覺模擬量表(VAS)評價患者疼痛情況,指導患者從0 ～10 的數(shù)字中選擇一個代表自身疼痛情況,分數(shù)越低,疼痛程度越低[6]。 并應用脊柱功能指數(shù)量表(SFI)對患者脊柱功能進行評估,其中包括25 條項目,滿分為100 分,分數(shù)越高代表脊柱功能越好[7]。 (3)炎癥因子。 抽取患者干預前與干預3 個月后空腹靜脈血3 mL,離心后,分離血清,應用ELISA 法檢測白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。 (4)心理健康狀況。 采取抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)對患者手術后3 天和術后1 個月的心理狀態(tài)進行評價。 SDS、SAS量表,均含有20 個項目,分為4 級評分的自評量表,原型是W. K. Zung 編制的抑郁量表(1965)。 總分為20 ～80 分,分值越高,則抑郁、焦慮程度越嚴重[8]。(5)并發(fā)癥。 觀察并記錄2 組患者靜脈血栓、褥瘡、水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采取SPSS 23.0 分析,計數(shù)資料以(n,%)表示,行χ2檢驗;計量資料用()表示,用t檢驗;P＜0.05,有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組術后康復水平對比

觀察組患者術后引流管留置時間、導尿管留置時間、首次排便時間、首次排氣時間、首次離床活動時間和術后住院時間明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組術后康復水平對比(,d,n=60)

表1 2 組術后康復水平對比(,d,n=60)

組別引流管留置時間 導尿管留置時間首次排便時間首次排氣時間 首次離床活動時間 術后住院時間觀察組6.34 ±1.583.15 ±0.473.82 ±1.081.85 ±0.284.87 ±0.138.15 ±2.26對照組7.54 ±1.524.95 ±1.345.35 ±1.122.12 ±0.235.31 ±0.2510.24 ±3.37 t 4.2409.8197.6175.77212.0953.990 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2 組SFI 評分與VAS 評分對比

干預前2 組患者SFI 評分與VAS 評分對比無差異(P＞0.05),干預后觀察組患者SFI 評分提高與VAS 評分降低,均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組SFI 評分與VAS 評分對比(,分,n=60)

表2 2 組SFI 評分與VAS 評分對比(,分,n=60)

注:*表示同組間與干預前相比,P ＜0.05。

組別SFI VAS干預前干預后干預前干預后觀察組24.75 ±7.2567.58 ±11.12*6.24 ±1.491.52 ±0.31*對照組24.78 ±6.3761.36 ±9.35*6.22 ±1.312.69 ±0.24*t 0.0263.7621.56923.117 P 0.9790.0000.1180.000

2.3 2 組炎癥因子對比

干預前2 組患者IL -6、IL -1、TNF -α 相關炎癥因子水平對比無差異(P＞0.05),干預后2 組患者IL-6、IL-1、TNF -α 相關炎癥因子水平均降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組炎癥因子對比(,n=60)

表3 2 組炎癥因子對比(,n=60)

注:*表示同組間與干預前相比,P ＜0.05。

組別IL-6(pg/mL)IL-1(μg/L)TNF-α(pg/mL)干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組494.75 ±51.25137.58 ±9.12*35.94 ±5.4921.59 ±3.24*157.87 ±15.5565.41 ±8.35*對照組487.78 ±62.37185.36 ±23.15*36.32 ±3.1124.12 ±3.64*159.83 ±18.5674.06 ±9.24*t 0.66914.8751.5694.0220.2155.380 P 0.5050.0000.1180.0000.8300.000

2.4 2 組心理健康狀況對比

干預前2 組患者SAS、SDS 評分對比無明顯差異(P＞0.05),干預后2 組患者的SAS、SDS 評分均降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組心理健康狀況對比(,分,n=60)

表4 2 組心理健康狀況對比(,分,n=60)

注:*表示同組間術后3 天與術后1 個月相比,P ＜0.05。

SASSDS組別干預前干預后干預前干預后觀察組 59.35±3.14 40.02±2.43* 55.32±4.27 45.36±4.17*對照組 58.37±3.17 54.54±3.54* 54.98±4.41 51.37±4.38*t1.70126.1940.4837.698 P0.0920.0000.3630.000

2.5 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%,n=60)

3 討論

預康復是在快速康復外科理念基礎上提出的術前康復新方式,通過對患者術前的相關干預措施,提前為手術患者儲備能量和動力,進而提升患者術后康復水平[9]。 三聯(lián)預康復策略主要指的是將心理、營養(yǎng)與運動集合到預康復理念中,采取對應措施,強化患者心理、營養(yǎng)和運動水平。 戴田[10]等研究發(fā)現(xiàn),應用三聯(lián)預康復護理策略能夠提升腹腔鏡胃癌根治術患者的整體康復水平。 然而,三聯(lián)預康復策略護理對于胸腰段脊柱骨折患者是否依然有效,尚無明確定論。 因此,為了提升我院胸腰段脊柱骨折患者的術后康復進程,對其采取集運動、營養(yǎng)與心理的三聯(lián)預康復護理策略,希望能夠為臨床提供參考意見。 本研究結果表明,觀察組患者術后引流管留置時間、導尿管留置時間、首次排便時間、首次排氣時間、首次離床活動時間和術后住院時間明顯低于對照組(P＜0.05)。 提示采取運動、營養(yǎng)與心理的三聯(lián)預康復護理可提升患者術后康復水平。 這是因為,觀察組患者接受了術前的活動指導、心理支持和營養(yǎng)干預,在一定程度上能夠提升患者術前營養(yǎng)水平,促進患者術后早期活動,進一步促進傷口愈合和術后腸道蠕動。 而且對患者采取的術前被動訓練與營養(yǎng)補充,能夠提升患者肌肉質量和心肺功能,增強有氧代謝能力,降低手術對患者帶來的應激反應,術后傷口恢復快,促進患者康復的同時,減少住院時間[11];干預后觀察組患者SFI 評分與VAS 評分均優(yōu)于對照組,SFI 評分明顯提高,VAS 評分明顯降低(P＜0.05)。 以往臨床上對于胸腰段脊柱骨折患者術前多推薦臥床靜置休息,對于其術前運動干預研究較少,而本研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)男g前被動運動更有利于患者術后恢復。 這主要是因為,采取術前運動能夠提升患者血液流動,減輕由血液堆積造成的凝血功能障礙,也間接的通過營養(yǎng)和運動干預提升患者營養(yǎng)水平,提升患者對于手術的抵抗能力,促進術后康復的同時,能夠進一步減輕術后肢體腫脹,降低疼痛程度,進而早日恢復脊柱功能;干預后2 組患者IL-6、IL-1、TNF-α 相關炎癥因子水平均降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。 如果機體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染可迅速增加IL -6、IL -1、TNF -α 等炎癥因子水平。 其中IL -6、IL -1 能夠反映機體損傷后組織感染情況,增加中性粒細胞活化與聚集。 TNF-α 會促進炎性因子分泌,其水平提升也代表患者病情嚴重程度[12]。 而觀察組IL -6、IL -1、TNF -α 低于對照組,也證明了運動、營養(yǎng)與心理的三聯(lián)預康復護理策略更有利于胸腰段脊柱骨折患者術后恢復,減輕患者炎癥反應程度;術干預后2 組患者的SAS、SDS評分均降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。 提示采取運動、營養(yǎng)與心理的三聯(lián)預康復護理可減輕患者負面情緒。 究其原因,通過對患者的心理干預讓患者了解更多疾病相關知識,并通過榜樣心理干預,提升患者治療信心,減輕焦慮、抑郁情緒[13]。 另外,通過對患者的術前運動和營養(yǎng)干預能夠提升其手術耐受程度,降低患者由于身體不適造成的焦慮、抑郁情緒,與相關研究相符[14];觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。 提示運動、營養(yǎng)和心理三聯(lián)預康復策略可降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。 靜脈血栓、褥瘡、水腫的發(fā)生與患者血液流通程度具有一定關系,骨折患者長期臥床此3 種并發(fā)癥發(fā)生率較高,而增加了術前運動指導能夠促進患者血液流通,可能進一步降低患者術后靜脈血栓、褥瘡、水腫的發(fā)生情況。 另外,通過有效的術前營養(yǎng)改善能夠提升患者免疫力,間接降低術后感染的發(fā)生[15]。

綜上所述,胸腰段脊柱骨折患者在圍術期采取運動、營養(yǎng)和心理三聯(lián)預康復策略可提升患者康復水平,降低術后疼痛程度,提升脊柱功能,進一步降低患者機體炎癥反應,減輕不良心理情緒,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 但本研究由于篇幅有限,并沒有將術后康復鍛煉納入護理中,研究可能存在局限,而且隨訪時間過短,因此還需注意康復訓練對患者術后恢復的影響,進行持續(xù)深入研究。