林冠東 羅勇達 陳麗峰

( 廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 511400 )

股骨骨折以老年人為主要群體,主要有股骨粗隆間骨折以及股骨骨折等[1]。 由于人體壽命的延長,絕經后骨質疏松、老年骨質疏松等因素的影響,導致了近側股骨骨折的發(fā)生,其中以婦女為主[2]。 在高齡股骨近端骨折的外科治療中,因為股骨近端骨折引起的劇烈疼痛和血液動力學變化,所以選用合適的止痛方式尤為關鍵。 超前鎮(zhèn)痛作為一種手段可以通過不同方法阻斷疼痛的傳導。 目前作為股骨骨折患者的超前鎮(zhèn)痛方式大多數麻醉醫(yī)師都會選擇應用靜脈鎮(zhèn)痛藥作為緩解疼痛的主要措施,但是隨著患者年齡增大,基礎疾病的增多,為了達到良好的鎮(zhèn)痛效果時,相關的并發(fā)癥,例如呼吸抑制,惡心、嘔吐以及心動過緩等并發(fā)癥隨之而來。 但為了避免并發(fā)癥而減少靜脈用藥,導致在沒有良好的超前鎮(zhèn)痛下,患者的麻醉體位配合程度就相對較低,從而減低患者在腰硬聯合麻醉后穿刺1 次成功率,增加患者的痛苦及穿刺相關并發(fā)癥和風險[3]。 有研究表明[4],股神經阻滯在股骨骨折患者麻醉前體位安放時可取得很好的鎮(zhèn)痛效果,為老年人股骨骨折超前鎮(zhèn)痛的普及帶來了良好的技術支持。 基于此本文就股神經阻滯超前鎮(zhèn)痛緩解老年股骨骨折患者體位痛效應開展分析探討。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2022 年1 月—2022 年6 月收治的老年股骨骨折患者150 例為研究對象,單盲隨機對照研究,分為對照組與觀察組。 對照組75 例中,男20 例,女55 例;年齡65 ～96 歲,平均年齡為(80.48±5.11)歲。 觀察組75 例中,男22 例,女53 例;年齡65 ～97 歲,平均年齡為(80.07 ±5.18)歲。 2 組資料比較差異小(P＞0.05)。 本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準。 (1)納入標準:經檢測符合股骨骨折相關診斷標準[5],擬在椎管內麻醉下行股骨骨折內固定手術者;病人及家屬知情同意;符合老年股骨近端骨折手術標準(年齡＞65 歲);患者病例資料完整,ASAⅠ-Ⅲ級;既往沒有股骨手術史;第1 次骨折者。(2)排除標準:有意識交流障礙或精神病患者;既往慢性疼痛病史,需要長期服用阿片類藥物者;因其他原因中途退出者如,局麻藥過敏或椎管內麻醉禁忌,阿片類藥物過敏或禁忌者;具有血液系統(tǒng)疾病以及凝血異?；颊叩?選擇其他麻醉術式者;慢性疼痛者;臨床資料缺失者或是拒絕參與本次研究者。

1.2 方法

2 組患者在手術前禁食禁飲,觀察病人的生命體征并建立靜脈通道,檢查各項指標。 對照組采用靜脈舒芬太尼方法。 患者入室10 分鐘后,使用舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛,靜脈給予舒芬太尼0.1 ug/kg 后觀察10 分鐘,確認沒有副作用后,上手術床擺體位行腰硬聯合麻醉,常規(guī)選取L3～4作為穿刺點,消毒鋪巾,局麻藥1%利多卡因3 mL 后進行穿刺,在穿刺到硬膜外后,套腰麻針,看到腦脊液漏出后,用0.5%的布比卡因1∶1 腦脊液稀釋成等比例溶液后緩慢推注1 ～2 mL;術中對病人的各項指標進行嚴密的監(jiān)護,如發(fā)現有任何副作用的病人應對癥處理,必要時輔佐通氣或氣管插管支持通氣。 觀察組采用股神經阻滯方法。 患者入室10 分鐘后,在B 超導引下行患側股神經阻滯。 患者仰臥位,腹股溝表面皮膚消毒,通常使用高頻線陣探頭,探頭水平放置腹股溝折痕上下1 cm的范圍內掃查,通過傾斜、旋轉探頭獲得最佳血管神經短軸切面,應用平面內穿刺到達股神經上方后,回抽無血后,給予0.33%的羅哌卡因2 mL,觀察到血液沿著股神經膜腔的縫隙蔓延,然后再給剩余的13 mL 局部麻醉藥物。 10 分鐘后,確認沒有副作用后,上手術床擺體位行腰硬聯合麻醉,穿刺操作及用藥同對照組一致。 術中對病人的各項指標進行嚴密的監(jiān)護,如發(fā)現有任何副作用的病人應對癥處理,必要時輔佐通氣或氣管插管支持通氣。 2 組患者均在麻醉前做好宣教工作,提高對麻醉的認知程度,消除顧慮以及擔憂等負面情緒。 麻醉后,密切監(jiān)測患者生命指標,氣管插管后進行機械通氣,保持8 ～10 mL/kg潮氣量,通過對通氣頻率的調節(jié)來控制呼氣末二氧化碳分壓在30 ～40 mmHg 范圍。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)不同時間段疼痛評分。 采用疼痛視覺模擬法[6](visual analogue scale,VAS)評估2 組入室時(T0),超前鎮(zhèn)痛后10 分鐘后(T1)、腰硬麻醉轉動體位時(T2)疼痛情況。 共10 分,0 分為無疼痛反應;1 ～3 分為輕微疼痛反應;4 ～6 分為疼痛明顯反應;7 ～10 分為重度疼痛反應,分數越高說明患者疼痛感越劇烈。 (2)不同時間段血流動力水平。測量2 組3 個時間點的血流指標分別是CI(心臟指數)、CO(心輸出量)、SVV(每搏輸出變異)。 (3)不良反應。 主要包括血氧飽和度＜93%并持續(xù)下降需要輔助通氣、干嘔惡心、術后譫妄、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學分析

本文的數據處理使用SPSS22.0 進行,計量資料以均數±標準差()表示,采用獨立樣本t檢驗;計數資料以(n,%)表示,采用χ2檢驗;以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組不同時間段疼痛評分比較

T0,2 組VAS 評分比較差異小(P＞0.05)。 T1、T2,2 組VAS 評分下降,且觀察組VAS 評分較對照組低(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組不同時間段疼痛評分比較(,分,n=75)

表1 2 組不同時間段疼痛評分比較(,分,n=75)

組別T0T1T2觀察組7.67 ±1.943.05 ±0.643.60 ±0.34對照組7.32 ±1.803.82 ±0.714.71 ±0.85 t1.1456.97610.500 P0.2530.0000.000

2.2 2 組不同時間段血流動力比較

2 組入室時(T0)SVV(每搏輸出變異)、心排血指數(CI)、CO(心輸出量)差異小(P＞0.05)。 超前鎮(zhèn)痛后(T1/T2),觀察組CI、SV,CO 指數較對照組高(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組不同時間段血流動力比較(,n=75)

表2 2 組不同時間段血流動力比較(,n=75)

組別CI(L )SVV(mL)CO(L/min)T0T1T2T0T1T2T0T1T2觀察組 2.53±0.78 1.91±0.52 2.88±1.15 57.13±7.99 43.53±5.48 55.03±7.87 3.53±1.48 2.23±1.01 3.03±1.37對照組 2.54±0.74 1.37±0.51 2.08±1.06 57.84±7.93 33.58±5.53 50.94±6.53 3.58±1.53 1.58±0.95 2.54±1.12 t0.0806.4203.8240.54611.0682.9870.2034.0592.398 P0.9350.0000.0000.5850.0000.0000.8390.0000.017

2.3 2 組不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組不良反應發(fā)生率比較(n,%,n=75)

3 討論

近年來,在骨科急癥患者中,老年股骨骨折的發(fā)生率呈上升趨勢,如果不及時處理,會導致髖關節(jié)內翻、外旋、四肢短縮等癥狀,嚴重時可造成下肢功能不全,對生活質量和身心健康有很大的影響。 隨著醫(yī)學進步與發(fā)展,以最初順利完成手術以此來提高麻醉的舒適度和提高麻醉的安全性開始,麻醉的概念也得到了發(fā)展。 股骨骨折多數采取閉合復位髓內釘內固定術,選擇傳統(tǒng)麻醉方式主要是藥物全麻,由于其副作用大,在實際中的使用受到限制[7-8]。 在治療初期,大部分患者都是在沒有止痛劑的情況下進行搬運、檢查、治療,或者只使用嗎啡、哌替啶、曲馬多等。 有研究結果表明[8],上述止痛劑不僅沒有達到理想的止痛作用,反而降低了診斷和治療的配合,提高了不良反應率;另外由于老年人有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面的問題,服用止痛劑會提高出現副作用的概率。 高齡患者受到年齡因素影響,機體各個組織器官處于衰退階段,合并一種或多種并發(fā)癥,降低機體耐受程度,無法抵擋外界不利因素侵入,形成不可逆的損傷。 當高齡患者骨折后,通常需要經過一段時間的術前準備,這一期間的骨折疼痛感會引起患者恐懼、害怕等心理,因此在更換體位時需要多加小心。 這類患者通常采取傳統(tǒng)麻醉,術中體位為側臥位,而在更換體位時因劇烈疼痛、患者負面情緒雙重影響,患者拒絕配合,使得手術無法順利進行。 疼痛感有可能會帶來3 個問題:(1)疼痛引起心理轉態(tài)變化,患者抵觸配合、治療。 (2)因疼痛而造成的更換體位困難,給臨床麻醉醫(yī)師帶來工作上的難度,降低穿刺成功率。 (3)疼痛可引起血流動力學異常,引發(fā)腦出血、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥,對患者生命安全構成威脅。 因此,必須采用較好的止痛方式。 而股神經位置表淺,定位相對容易,超聲下操作較為簡單,由L2、L3和L4脊神經后支在腰大肌內形成,支配大腿前側肌肉(股四頭肌和縫匠肌)和腹股溝韌帶至膝關節(jié)之間的大腿前部皮膚[9-10]。 其終末分支是隱神經,支配膝關節(jié)至大趾之間的小腿內側區(qū)皮膚、肌支支配大腿前肌群,皮支分布于大腿前面,小腿內側面和足內側緣的皮膚。 股神經阻滯后,能極大地減輕股骨干骨折病人的痛苦[11-12]。 在本次研究中,經干預,觀察組VAS 評分低于對照組。 提示股神經阻滯能有效減少老年股骨近端骨折手術中患者疼痛。 分析其原因可能是,股神經來自腰神經叢,其和腰叢的另2 支主要分支閉孔神經和股外側皮神經一起沿包裹腰叢的筋膜下行,延伸到腹股溝韌帶以下,構成股鞘。 在腹股溝韌帶附近,股神經分成若干束,在股三角區(qū)又合為前組和后組,前組支配大腿前面沿縫匠肌的皮膚,后組支配股四頭肌、膝關節(jié)及內側韌帶,并分出隱神經伴隨著大隱靜脈下行于腓腸肌內側,支配內踝以下皮膚。 在術中選擇羅哌卡因麻醉,該藥物屬于一種新型長效麻醉藥物,具有長效性,鎮(zhèn)痛效果良好,其中有一結構名為單一左旋式異構,與右旋式結構相對比,其毒副作用偏小,相對安全,其藥效可以維持很長一段時間。 羅哌卡因藥理特點有以下幾點:(1)具有良好的運動分離以及感覺阻滯,以最低劑量達到麻醉效果,同時緩解患者疼痛感,提高舒適度。 (2)毒副作用偏小,因此引發(fā)的不良反應較低,不會出現嚴重性的心臟毒性。 (3)持續(xù)的鎮(zhèn)痛時間長。 因此在腹股溝韌帶下進行股神經阻滯,可以獲得較好的大腿部鎮(zhèn)痛效果[13-14]。 本研究中, 觀察組血流動力較對照組明顯改善(P＜0.05)。 提示股神經阻滯能有效改善老年股骨骨折手術中患者血流動力,維持患者生命體征穩(wěn)定。究其原因可能是,臨床選擇外科治療,有助于改善機體情況,恢復機能運轉,提高生活質量。 全身麻醉是經麻醉藥物靜脈注射、呼吸道或者直接肌肉注射的方式,讓藥效進入患者體內,起到鎮(zhèn)靜、控制神經中樞的效果,以此來達到麻醉效果。 但是僅僅只是借助全身麻醉,起到的刺激傳導功能偏弱,且對大腦皮層等投射系統(tǒng)有效,易造成術中患者交感神經異常興奮,使得腎上腺素異常升高,刺激大量兒茶酚胺釋放,引起心率過速,血壓升高等異常反應[15-16]。 老年股骨近端骨折手術中在放置姿勢時,由于強烈的痛楚,導致明顯的血壓上升和心跳加速,這種變化直到麻醉后才有所減輕,而股神經阻滯術定位準確,注藥時通過在穿刺部位遠端按壓以提高局部麻醉藥向頭側沿股鞘彌散,1 次大劑量注藥可阻滯3 支神經(股神經、閉孔神經和股外側皮神經),獲得了更佳的麻醉效果,能有效阻斷骨折部位的感覺,緩解患者痛苦,平穩(wěn)患者血壓水平,故對于其血流動力影響較小,避免術中對患者造成傷害,并且這種麻醉術式減少對阿片類的使用,能夠很快發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且鎮(zhèn)痛效果較好,對血流動力學的影響較小,在體內的蓄積程度較低,代謝、麻醉復蘇較快,增加患者的舒適感[17]。 除此之外,觀察組不良反應少于對照組(P＜0.05)。 提示股神經阻滯相較于常規(guī)方法在老年股骨骨折手術中安全性更高。 分析原因可能是,股骨骨折多數采取閉合復位髓內釘內固定術,麻醉方式多選擇全麻,但是這種麻醉容易導致患者出現干嘔、寒戰(zhàn)等問題,影響整體治療以及預后效果,且這種麻醉方式存在局限性。 隨著超導技術在麻醉醫(yī)學中的普及,臨床逐漸借助超聲引導實施相應神經阻滯,獲得良好的麻醉效果,由于股神經阻滯就是一種區(qū)域麻醉,避免了全身用藥帶來的諸多不良反應,降低了麻醉和手術的副作用,使病人的麻醉效果更好。 麻醉下的神經阻滯具有起效迅速、對于機體神經的阻滯效果良好、鎮(zhèn)痛作用明顯等優(yōu)勢,麻醉方法的麻醉方案更易掌握,可在一定程度上減少全麻藥量,緩解副作用,有利于病人的術后恢復[18-19]。 對此,選擇股神經阻滯超前鎮(zhèn)痛有助于降低不良反應發(fā)生率,通過精準定位,將麻醉藥物向特定目標擴散,避免對其他正常組織造成損傷,該麻醉方式的安全性顯著高于全麻。 此外,借助超聲可準確無誤觀察到進針位置、麻醉藥物擴散情況等,可及時調節(jié)進針方向以及角度,利于藥液包圍神經,避免血管、神經組織出現損傷[20-21]。

綜上所述,股神經阻滯超前鎮(zhèn)痛運用于老年股骨骨折患者,可緩解體位痛效應,減少術中疼痛,穩(wěn)定患者血壓以及血氧狀態(tài),且不良反應較少,臨床推廣價值高。