王翔，尹燕楠，石保昌，張明，莊東海，張锎

山東大學附屬山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟南 250031

Mirizzi綜合征是指膽囊管或膽囊頸結石嵌頓引起膽總管狹窄，臨床上出現膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征。由阿根廷外科醫(yī)師Pablo Luis Mirizzi于1948 年系統描述并正式命名，其發(fā)生率約占膽囊結石的1%～6%[1-2]。其中Ⅰ型Mirizzi綜合征為單純膽囊管或頸部結石嵌頓壓迫肝總管，其經典的手術方式為膽囊切除術，但是由于膽囊炎癥較重，膽囊三角解剖不清晰、組織粘連、解剖困難，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，隨著內鏡技術的發(fā)展，我國內鏡醫(yī)師對膽囊管結石、急性膽囊炎的內鏡治療做出了探索并取得較大進步[3]。但針對Ⅰ型Mirizzi綜合征的內鏡治療鮮有文獻報道，筆者回顧性分析山東省立第三醫(yī)院20例Ⅰ型Mirizzi綜合征患者臨床資料，探討內窺鏡治療的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年12月20例Ⅰ型Mirizzi綜合征患者行內鏡治療的臨床資料，術前常規(guī)行腹部CT，見圖1A。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎的診斷標準[4]：（1）血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少＞3倍正常上限；（2）ERCP術后腹部疼痛；（3）影像學檢查為急性胰腺炎表現。ERCP術后發(fā)生上述3項中的2項即可診斷為急性胰腺炎。單純淀粉酶升高無腹痛患者診斷為高淀粉酶血癥。

圖1 Ⅰ型Mirizzi綜合征患者行ERCP聯合SpyGlass的術前影像學、術中操作和造影圖

納入標準：膽囊管結石、術前檢查診斷為Ⅰ型Mirizzi綜合征、拒絕行腹腔鏡及開腹手術或因合并癥無法耐受外科手術。排除標準：凝血功能異常、合并膽管瘺、膽囊多發(fā)結石、膽囊壞疽穿孔、瓷化膽囊、懷疑腫瘤、存在內鏡治療禁忌。

1.2 手術器械

電子十二指腸鏡TJF-260V購自日本Olympus公司，SpyGlass DS系統（二代）購自美國波士頓科學公司；U-100 雙頻腔內激光碎石器械購自德國威猛公司；導絲、擴張球囊購自美國波士頓科學公司；鼻膽引流管購自南微醫(yī)學公司；乳頭括約肌切開刀、取石球囊、取石網籃購自日本Olympus公司；胰管內引流管購自美國COOK公司。

1.3 手術方法及隨訪方式

使用非氣管插管全身麻醉，ERCP下動態(tài)觀察明確膽管狹窄位置、程度，結石的位置大小、數量，是否合并膽囊-膽管內瘺（圖1B）；然后導絲引導下置入SpyGlass內鏡直視系統，直視下導絲超選膽囊管，低壓注水，根據結石大小及膽囊管開口情況（見OSID碼中視頻1），結石較大常規(guī)取石無法取出則插入激光發(fā)射器進行碎石（見OSID碼中視頻2），碎石成功后使用取石球囊及取石網籃進行取石治療，若結石較小則可直接行SpyGlass直視下網籃取石（圖1C、1D、1E）。取石結束后置入鼻-膽囊引流管（圖1F）。

術后禁食禁水并給予抗感染、解痙、補液等支持治療。術后3 h檢測淀粉酶及血常規(guī)，術后第1天復查血常規(guī)、淀粉酶、肝功能等生化指標，并觀察有無發(fā)熱、腹痛等臨床表現。出現急性胰腺炎者加用抑制胰酶分泌藥物；病情穩(wěn)定者，術后鼻膽引流管生理鹽水沖洗1～2次/d，術后3～5 d行鼻膽引流管造影、上腹部CT檢查，無結石殘留、造影劑排泄順暢者拔除引流管。術后3 個月內規(guī)律口服利膽藥物。

通過門診及電話隨訪方式，出院后間隔3～6個月行肝膽胰超聲、CT或MRCP等檢查，觀察有無結石復發(fā)。

2 結果

本研究共納入20例患者，年齡（60.5±7.9）歲，其中男8例，女12例。除1例（5%）因乳頭插管困難失敗，1例（5%）因膽囊管開口及膽囊管走形角度過大內鏡治療失敗，均行外科手術治療；剩余18例（90%）順利行內鏡治療，結石直徑為（0.70±0.19）mm，結石個數為（1.45±0.68）個，ERCP次數（1.10±0.30）次，SpyGlass碎石次數（1.05±0.22）次，結石取凈率100%（18/18）。1例術后出現輕度胰腺炎，經保守治療好轉，無出血及穿孔發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為5%（1/20）。術后隨訪6～30個月，18例患者均無結石復發(fā)。

3 討論

Mirizzi綜合征是膽囊管開口過低并與肝總管伴行，膽囊結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管中，壓迫膽囊管及肝總管，引起肝總管梗阻、狹窄，產生膽管炎，梗阻性黃疸及肝功能損害等一系列癥候群[5]。疼痛是此病最主要特征，會伴隨黃疸或膽管炎癥狀。Mirizzi綜合征分型眾多，其中Csendes分型應用最為廣泛[6]：Ⅰ型為結石僅壓迫肝總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為瘺管口徑超過膽總管周徑的1/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。我中心以Ⅰ、Ⅱ型多見。

根據目前處理方案[7]，Ⅰ型Mirizzi綜合征膽囊管結石壓迫肝總管，目前治療方案通常為腹腔鏡下膽囊切除，但是直接行膽囊切除通常無法事前預知疾病進展程度，且術中更改手術方案幾率較大，甚至出現膽管損傷、殘留結石可能。隨著內鏡技術的發(fā)展，尤其是膽、胰管鏡的出現，為我們提供了新的治療思路。SpyGlass DS膽道鏡在膽胰系統疾病的診斷和治療上具有獨特的優(yōu)勢[8]。二代圖像清晰，激光可通過工作管道直視碎石，前端光纖較軟，SpyGlass DS膽道鏡的光纖前端直徑3.5 mm，可嘗試插入至膽囊頸，其操作部靈活、四方位轉向[9]，用于膽管、胰腺良惡性疾病的診治[10]。本中心ERCP聯合SpyGlass的操作體會如下：造影后注意患者充盈缺損位置，判斷其上下狹窄程度，可嘗試進行導絲超選膽囊管，動作需要輕柔，為避免結石移動，切忌暴力超選。為方便后續(xù)操作，原始乳頭需要行EST小切開，后經導絲引導插入SpyGlass膽管鏡，仔細觀察壓迫位置，進一步行鏡下診斷，明確Mirrizi 綜合征分型。若為Ⅰ型，則首先進行膽管鏡下導絲進行超選膽囊管，超選成功后使用過導絲取石網籃或者取石球囊進行取石。若結石嵌頓明顯，超選膽囊管困難，或者取石困難，可使用碎石器，將結石打碎后取石。膽囊管過細時，擴張取石角度過大難以取石時，可使用擴張球囊進行小擴張，因膽囊管的解剖中存在螺旋瓣，進行一定程度的擴張后，取石將變得更加簡單。膽囊管寬度合適，若可將膽管鏡插入膽囊，可術中進行膽囊灌洗，使用生理鹽水置換淤積膽汁。若合并膽管瘺則放置鼻膽管或者膽管支架，可緩解癥狀并為后期手術提供便利，鼻膽管或者膽管支架可作為指引，明確膽總管位置，避免損傷，其次避免放置T管，切除膽囊后直接行膽管瘺口一期縫合。需要注意的是在進行SpyGlass操作時，全程需要保持相對負壓狀態(tài)，避免壓力過高。將細碎結石沖向遠端，這樣也可降低術后膽囊炎及膽管炎的發(fā)生率。

本研究表明針對Ⅰ型Mirizzi綜合征行內鏡治療可取得良好效果，納入20例患者中18例（90%）順利行內鏡治療，經過ERCP取石、SpyGlass碎石取凈結石，1例術后出現輕度胰腺炎，經保守治療好轉，無出血及穿孔發(fā)生。術后3個月內配合利膽藥物治療，隨訪6～30個月，18例患者均無結石復發(fā)。本研究結果與國外經驗大致相同[11]，但是內鏡僅僅針對Ⅰ型Mirizzi綜合征治療有效，適用人群有限，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi綜合征合并膽囊-膽管瘺口需結合外科手術治療，但亦有文獻報道Ⅳ型Mirizzi綜合征行內鏡治療成功案例[12]。本團隊既往經驗，膽管對端吻合術后膽管斷裂通過膽道金屬支架橋接，可達到臨床治愈。

綜上所述，ERCP聯合SpyGlass治療Ⅰ型Mirizzi綜合征技術上相對安全、有效，可以為臨床患者提供多一種選擇。但是膽囊頸解剖結構有一定的特異性，加上不同內鏡醫(yī)師水平不同，成功率有待進一步考察；另外，這是一項單中心研究，且樣本量較小，長期效果仍需要進一步觀察。