黃志強，張舉，黃洪軍，林敏杰，孟興成，吳志明

紹興市中心醫(yī)院 肝膽外科，浙江 紹興 312000

殘余膽囊結(jié)石（residual gallbladder stones，RGS）指膽囊切除術(shù)后，殘留膽囊過多或膽囊管過長（超過1 cm）形成“小膽囊”，腔內(nèi)殘留結(jié)石或再次形成結(jié)石從而產(chǎn)生臨床癥狀的一類疾病[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)普及，RGS發(fā)病率約2.8%[3]。殘余膽囊結(jié)石常表現(xiàn)為膽囊炎癥狀，如右上腹痛或不適，向腰背部或肩部放射，常被誤診為膽囊切除術(shù)后綜合征[4-6]。本例患者，以腹壁切口不愈合、形成腹壁竇道為首發(fā)癥狀，實屬少見?，F(xiàn)將病例分享，將有助臨床醫(yī)師對該疾病進一步認識，減少誤診。

病例

患者女性，77 歲，因“膽囊切除術(shù)后腹壁切口感染50 d”于2022年10月29日入紹興市中心醫(yī)院?；颊?0 d前因膽囊結(jié)石在外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后1 周拔除膽囊窩引流管，拔管后切口經(jīng)久不愈合，伴少許膿液流出，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱等不適，外院考慮糖尿病切口愈合慢，予定期換藥，效果不佳，遂就診我院，擬“切口感染”收入院。既往史：2型糖尿病病史，長期口服“二甲雙胍片500 mg bid、格列美脲4 mg qd、阿卡波糖100 mg tid”，空腹血糖控制在5.0～8.0 mmol/L；高血壓病史，長期口服“西尼地平片5 mg qd”，血壓控制可。查體：腹部平坦，右側(cè)腹壁可見引流管切口愈合不佳，擠壓可見少量膿液溢出，無紅腫，其余切口愈合良好，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血系列、女性腫瘤指標均未見明顯異常。

入院后，自切口注入碘伏醇10 mL，CT平掃見造影劑沿腹壁竇道通向膽囊窩，同時見膽囊殘留結(jié)石，大小1.5 cm×1.3 cm（圖1A、B）；MRCP提示：膽囊術(shù)后改變，膽囊管結(jié)石考慮，肝內(nèi)外膽管擴張，右腹壁竇道形成考慮（圖1C）；完善術(shù)前準備，于2022年11月3日行腹腔鏡殘余膽囊切除、腸粘連松解術(shù)，術(shù)中局部粘連明顯，膽囊窩膿液包裹，殘余膽囊內(nèi)結(jié)石1枚，大小1.5 cm（圖2）；手術(shù)135 min，術(shù)中出血10 mL；術(shù)后3 d拔除膽囊窩引流球，術(shù)后1周出院，出院時切口已完全愈合。術(shù)后病理結(jié)果：慢性膽囊炎，CEA小灶（+），Ki-67＜5%（+），p53野生型。

圖1 術(shù)前影像學檢查

圖2 術(shù)中情況

討論

隨著生活水平提高，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高，膽囊切除尤其以腹腔鏡膽囊切除成為治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎首選方法，而殘余膽囊結(jié)石作為膽囊切除術(shù)后少見并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率較前上升，據(jù)報道高達2.8%[3]。殘余膽囊結(jié)石常表現(xiàn)為膽囊炎癥狀，與患者膽囊切除之前癥狀類似，易誤認為膽囊切除術(shù)后綜合征，而以切口反復感染形成竇道為首要癥狀的實屬少見。因此，針對既往膽囊切除病史患者，出現(xiàn)反復右上腹部不適或切口反復感染情況，應想到殘余膽囊結(jié)石可能，由于B超受干擾因素較多及B超醫(yī)師水平參差不齊，故常規(guī)行腹部CT甚至MRCP檢查對診斷RGS至關(guān)重要。

殘余膽囊結(jié)石發(fā)生，其常見原因為：（1）膽囊管解剖變異，與肝總管伴行過長，匯合過低，術(shù)中未分離到膽囊管根部就夾閉膽囊管，導致殘余膽囊壺腹部過多或膽管管過長；（2）膽囊炎時間長，炎癥重，膽囊三角粘連致密，解剖困難，選擇膽囊部分切除，針對殘余膽囊，未縫扎縮??；（3）術(shù)者操作經(jīng)驗缺乏，有些年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足，術(shù)中過分強調(diào)膽管損傷導致畏懼心理，為了安全起見，盡可能靠近膽囊壺腹離斷膽囊，導致殘余膽囊管過長；（4）小切口膽囊切除造成RGS較多[2]，原因可能與術(shù)野暴露不清，導致殘留膽管過長或前次手術(shù)膽囊頸部結(jié)石殘留可能。因此，如何預防或避免殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生至關(guān)重要。結(jié)合自身經(jīng)驗，總結(jié)如下：首先，術(shù)前常規(guī)完善MRCP，充分了解膽管走行，判斷是否變異及膽管匯合部位，明確結(jié)石位置，做到心中有數(shù)；其次，術(shù)中全程暴露膽囊管，做到膽囊管“骨骼化”，可用電鉤挑起打開膽囊前后三角，吸引器鈍性分離，吸凈創(chuàng)面脂肪及滲血；有時后膽囊動脈牽拉，導致膽囊三角暴露困難，此時可優(yōu)先離斷膽囊動脈，充分暴露膽囊管根部，距離膽囊管根部3～5 mm夾閉膽囊管[7]；有時經(jīng)膽囊管造影也是辨認膽道關(guān)系、預防殘余膽囊結(jié)石重要方法。再者，手術(shù)時機選擇，針對急性膽囊炎，最好在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，不要超過1周，否則可保守治療，必要時行膽囊穿刺引流，并于1～3個月后擇期手術(shù)[2]。最后，針對膽囊管或匯合結(jié)石處理，我們常規(guī)剪開膽囊管遠端，吸引器自膽總管從下向上推擠壓，再用分離鉗自膽囊管根部向遠端鉗夾，利用壓力將結(jié)石擠出匯合部，理想狀態(tài)是看見清亮膽汁流出。

由于殘余膽囊結(jié)石可使患者術(shù)前癥狀反復發(fā)作或繼發(fā)膽管結(jié)石膽管炎，甚至癌變風險，因此建議首選手術(shù)[8]。手術(shù)方式可選擇腹腔鏡殘余膽囊切除或開腹手術(shù)，主要根據(jù)術(shù)者腔鏡技術(shù)及術(shù)中情況決定。近5年來本單位診治的3例殘余膽囊結(jié)石，均行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)后恢復可，無并發(fā)癥。

殘余膽囊結(jié)石在臨床上相對少見，尤其以切口反復感染等不典型癥狀為首發(fā)癥狀的更少見，但隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，RGS的發(fā)病率應該引起重視。