曾慶彬，徐蓉，龍奎，董文志，孫翊程

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000，1.肝膽胰外科三病區(qū)，2.麻醉手術(shù)科

肝血管瘤是常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤之一，約占全部肝臟良性病變的5%～20%[1]。該病好發(fā)于女性，治療方式包括外科手術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞、局部消融、肝移植等，外科手術(shù)被認(rèn)為是肝血管瘤最確切的治療手段[2]。國(guó)內(nèi)外治療肝血管瘤的手術(shù)方式一般分為兩種：一種是與傳統(tǒng)肝癌切除標(biāo)準(zhǔn)相似，根據(jù)腫瘤的位置及大小選擇規(guī)則性切除，以肝葉部分切除甚至半肝切除為主；另一種是肝血管瘤剝除術(shù)。本中心在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光染色時(shí)正常肝組織會(huì)被ICG染成綠色，而肝血管瘤不被染色，因而可以很清晰地觀測(cè)到血管瘤和正常肝臟組織之間的邊界以利于肝血管瘤的剝除。本研究比較ICG熒光引導(dǎo)下腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)與腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)治療肝血管瘤的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)2018年1月至2022年1月因肝血管瘤行腹腔鏡手術(shù)治療的患者67例，其中男29例，女38例；年齡28～63歲，平均（44.6±2.1）歲。肝血管瘤直徑（8.39±2.76）cm，肝功能Child-Pugh分級(jí)均A、B級(jí)。其中行ICG熒光引導(dǎo)下腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)31例（血管瘤剝除組），行腹腔鏡規(guī)則性肝葉切除術(shù)36 例（規(guī)則性肝切除組）。36例中，左半肝切除術(shù)6例，右半肝切除術(shù)1例，左肝外葉切除術(shù)9例，肝左尾狀葉切除術(shù)2例，右前肝葉切除術(shù)2例，右后肝葉切除術(shù)3例，肝Ⅱ段切除術(shù)4例，肝Ⅲ段切除術(shù)3例，肝Ⅳa段切除術(shù)2例，肝Ⅳb段切除術(shù)1例，肝Ⅵ段切除術(shù)2例，肝Ⅷ段切除術(shù)1例。

兩組患者在性別、年齡、肝血管瘤部位、肝血管瘤直徑、白蛋白、TBIL、ALT、AST、堿性磷酸酶（AKP）、Child-Pugh分級(jí)、總膽汁酸等術(shù)前一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肝血管瘤患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ICG熒光引導(dǎo)下腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù) 在開始剝除肝血管瘤前5 min從外周靜脈注入2.5 mg/L的ICG 10 mL，根據(jù)實(shí)際情況采取肝門血流阻斷的方式（一般為Pringle 阻斷法，也可視情況不予以入肝血流阻斷），通過(guò)熒光腹腔鏡的熒光染色功能將正常肝組織與肝血管瘤的邊界清晰顯示出來(lái)（圖1A、1B），然后用超聲刀、電刀或吸引器等沿?zé)晒膺吔邕M(jìn)行銳性、鈍性剝離，完整地將血管瘤剝除（圖1C）。血管分支用血管夾或鈦夾夾閉，若細(xì)小膽管殘端則使用血管滑線予以縫合。最后于斷面填塞止血紗布，放置引流管。

圖1 ICG熒光引導(dǎo)下腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)

1.2.2 腹腔鏡規(guī)則性肝葉切除術(shù) 通過(guò)阻斷肝血管瘤所在肝段（肝葉）的入肝血流后，沿缺血線肝血管瘤所在肝段（肝葉）規(guī)則性切除，阻斷方式依據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定（病變較小一般采用Pringle阻斷，若行肝葉切除也可使用選擇性血管阻斷），完全離斷肝組織，妥善止血，對(duì)肝斷面較粗血管進(jìn)行縫扎或鈦夾夾閉，肝創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎或電凝止血，并填塞止血紗布。切下的肝組織放入標(biāo)本袋，剪碎后由臍部切口取出，常規(guī)放置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

兩組患者術(shù)中出血量、第一肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管引流量、術(shù)后拔管時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

血管瘤剝除組發(fā)生膈下積液1例，胸腔積液2例，腹腔出血1 例；規(guī)則性肝切除組發(fā)生膈下積液3 例，胸腔積液6 例，腹腔出血2 例，膽漏2 例；兩組總體手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4/31vs13/36，χ2=4.738，P=0.030）。

3 討論

3.1 肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證

肝血管瘤根據(jù)含纖維組織成分的多少，分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和海綿樣血管瘤，其中以肝海綿樣血管瘤最多見(jiàn)[3]。大多數(shù)肝血管瘤無(wú)明顯癥狀，通常是體檢時(shí)通過(guò)B超或CT偶爾發(fā)現(xiàn)，隨著血管瘤體積增大，因擠壓胃腸道而出現(xiàn)腹脹、惡心或嘔吐癥狀，有些出現(xiàn)腰背部疼痛等不適[4]。由于大多數(shù)肝血管瘤患者無(wú)明顯不適，且為良性腫瘤，無(wú)惡變傾向，目前對(duì)于肝血管瘤的手術(shù)指征還存在很大爭(zhēng)議，尚未達(dá)成認(rèn)識(shí)[5-6]，國(guó)內(nèi)外普遍建議以隨訪觀察為主。筆者綜合多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)[7-9]，總結(jié)肝血管瘤手術(shù)的適應(yīng)證如下：（1）因肝血管瘤出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、血小板減少等明顯不適，或者因肝血管瘤導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問(wèn)題；（2）肝血管瘤最大徑≥10 cm，且每年增長(zhǎng)速度≥2 cm；張弘揚(yáng)等[10]建議肝巨大血管瘤合并不明原因發(fā)熱應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療；（3）肝血管瘤位于肝臟邊緣或表面，且直徑介于5～10 cm，發(fā)生腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；（4）通過(guò)現(xiàn)有影像學(xué)手段診斷不明確的肝血管瘤，特別是合并肝炎、肝硬化及有肝癌或者其他惡性腫瘤病史的患者。結(jié)合臨床實(shí)際，筆者認(rèn)為，對(duì)于一些增加破裂風(fēng)險(xiǎn)的特殊類型肝血管瘤（如位置靠近下腔靜脈、門靜脈主干等腹腔大血管，患者為運(yùn)動(dòng)員或長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)者，等），醫(yī)師應(yīng)充分告知患者肝血管瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)并權(quán)衡利弊后決定是否給予早期手術(shù)治療。

3.2 肝血管瘤的治療方法

目前治療肝血管瘤的手段多樣，包括傳統(tǒng)的規(guī)則性（不規(guī)則性）肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)、肝移植等外科手段，以及射頻消融、TACE等介入手段，外科手術(shù)切除仍然是目前肝血管瘤最有效、最徹底的治療方式[1]。肝血管瘤主要由大量血管組織構(gòu)成，且在正常肝組織間像氣球樣呈膨脹性生長(zhǎng)，在正常肝組織與肝血管瘤間形成一層僅由纖維鞘構(gòu)成的間隔[12]，沿著該間隔可以將肝血管瘤完整剝除并最大程度地保留正常肝組織。研究發(fā)現(xiàn)，與肝切除術(shù)相比，肝血管瘤剝除術(shù)可以保留盡可能多的正常肝組織，可減少對(duì)血管瘤周圍的肝蒂和肝靜脈的損傷，從而可以減少術(shù)中出血量及第一肝門阻斷次數(shù)，減少對(duì)肝功能的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，減少費(fèi)用[13-14]，本研究結(jié)論與此相似。

3.3 ICG熒光導(dǎo)航肝血管瘤剝除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

ICG最初用于臨床評(píng)估肝功能和心排出量，21世紀(jì)后逐步應(yīng)用于檢測(cè)淋巴液的流動(dòng)及術(shù)中導(dǎo)航檢測(cè)乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃[15]。Huang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ICG主要由肝細(xì)胞攝取，并通過(guò)毛細(xì)膽管上的載體系統(tǒng)排泄，不參與肝腸循環(huán)，從而可以用于標(biāo)記肝（肝葉）、肝腫瘤及膽管。目前ICG主要應(yīng)用于肝腫瘤的肝段（肝葉）切除[17]，應(yīng)用于肝血管瘤剝除術(shù)相對(duì)罕見(jiàn)[18]。由于肝血管瘤主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，不參與ICG的攝取和排泄，從而與肝組織能形成明顯的邊界，我們因此根據(jù)這一邊界將肝血管瘤從正常肝組織完整剝除。ICG熒光導(dǎo)航的肝血管瘤剝除術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn)：（1）ICG熒光導(dǎo)航不僅肝表面界線清楚，肝實(shí)質(zhì)里面界限也非常清晰，可以提供實(shí)時(shí)導(dǎo)航，避免過(guò)多地切除血管瘤旁肝組織及重要的脈管結(jié)構(gòu)；（2）ICG熒光導(dǎo)航可以降低因邊界掌握不清抓破或切破肝血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量；（3）ICG熒光導(dǎo)航操作相對(duì)簡(jiǎn)單，染色效果好，只需術(shù)中巡回護(hù)士外周靜脈注射ICG，避開了解剖分離肝蒂或術(shù)中B超引導(dǎo)定位肝內(nèi)門靜脈的高難度技術(shù)要求；（4）對(duì)于殘肝體積不足、無(wú)法行肝切除術(shù)的巨大肝血管瘤，ICG熒光導(dǎo)航肝血管瘤剝除術(shù)可以安全地完成，大大降低肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)（如圖1D）；（5）ICG熒光導(dǎo)航可以很明顯地標(biāo)記出肝血管瘤，減少甚至避免遺漏多發(fā)的小血管瘤。

3.4 出血的控制

出血是肝血管瘤外科手術(shù)治療中最常見(jiàn)也是最大的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中血管瘤剝除組發(fā)生腹腔出血1例，急診腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)是肝斷面夾畢血管的鈦夾脫落所致。本研究團(tuán)隊(duì)控制術(shù)中出血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。（1）術(shù)前精細(xì)規(guī)劃：術(shù)前完善血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能、凝血功能及免疫全套、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查，以降低患者因自身凝血功能差或肝硬化導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。完善增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查，以明確診斷。完成殘肝體積及肝儲(chǔ)備功能的計(jì)算，仔細(xì)反復(fù)閱讀影像學(xué)資料，明確肝血管瘤的供血?jiǎng)用}情況及與周圍脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，規(guī)劃手術(shù)入路及預(yù)判手術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)，必要時(shí)可完善肝臟三維CT重建。（2）術(shù)中精細(xì)操作：在開始剝除血管瘤或者切肝前，根據(jù)血管瘤的位置將血管瘤充分暴露，如位于肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段等位置比較隱蔽，或較高或右半肝較大的血管瘤，需將肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶、三角韌帶充分游離，將手術(shù)床往患者左側(cè)傾斜或在患者右側(cè)背部墊高。如果暴露效果不好，可以在右肝腎間隙下放置“大白”（裝滿0.9% NaCl溶液的外科手套）。為更好地控制出血，在第一肝門常規(guī)留置預(yù)阻斷帶，不常規(guī)行第一肝門阻斷（除非在剝離血管瘤過(guò)程中明顯出血或肝血管瘤張力太大，間隙不明顯），從而更好地用血管滑線修補(bǔ)血管瘤破口，減輕血管瘤張力，使血管瘤與肝組織間的間隙更大，利于剝除。每次連續(xù)阻斷時(shí)間正常肝組織不能超過(guò)20 min，有肝硬化背景的不能長(zhǎng)于15 min，兩次阻斷間隔放開時(shí)間至少5 min。術(shù)中低中心靜脈壓至關(guān)重要，一般維持在0～5 cmH2O，可以明顯減少術(shù)中出血。但低中心靜脈壓會(huì)增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中要予以避免。在開始確定切緣時(shí)，因肝血管瘤在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈膨脹性生長(zhǎng)，建議離邊界1～2 cm的位置切開，以減少緊貼邊界切開切破血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在剝除血管瘤的過(guò)程中，助手要充分利用好吸引器，可以沿著邊界邊推邊刮邊吸，特別是血管瘤緊貼脈管時(shí)。本研究中，血管瘤剝除組總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于規(guī)則性肝切除組，與Renzulli等[19]的研究結(jié)果一致。建議常規(guī)在血管瘤斷面及肝腎間隙留置引流管，一方面利于充分引流，另一方面也利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（3）術(shù)后的精細(xì)管理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者引流液顏色、尿量、血紅蛋白、凝血功能及肝腎功能，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，注意維持酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)定。鼓勵(lì)患者咳嗽、早期下床活動(dòng)及進(jìn)食流質(zhì)等，以減少血栓、腸梗阻及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。