陳儉靜 顏輝

醫(yī)療服務(wù)是集高科技、高風(fēng)險、高難度為一體的行業(yè)，且醫(yī)院環(huán)境錯綜復(fù)雜、服務(wù)對象特殊，致使醫(yī)療機構(gòu)面臨著巨大風(fēng)險。美國聯(lián)合委員會在2001年版的《醫(yī)院綜合認證手冊》中，第1次將醫(yī)院應(yīng)急準備工作“納入整個社區(qū)應(yīng)急管理”[1]。2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 》規(guī)定“醫(yī)院需開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略”，并將醫(yī)院是否開展災(zāi)害脆弱性分析作為評價醫(yī)院等級的一項重要指標[2]。近年來國內(nèi)很多醫(yī)院、部門均進行了基于Kaiser模型[3]的醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析[4-9]；但無論國內(nèi)還是國外均未給出醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析的詳細流程、標準化的過程和方法[10-11]，各個醫(yī)院在災(zāi)害脆弱分析中流程和標準不一，為使風(fēng)險評估的結(jié)果更加符合客觀實際，仍需要開展更多地研究，以實現(xiàn)分析過程更大程度的標準化。本研究試圖從醫(yī)院的院級層面和科室層面去探討Kaiser 模型在醫(yī)院院科兩級災(zāi)害脆弱性分析中的應(yīng)用，希望通過不斷地探索和實踐為醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析積累更多的經(jīng)驗和參考。

1 資料與方法

1.1 風(fēng)險事件遴選

1.1.1 準備工作

2021年3 月初醫(yī)院和科室分別對所有參與災(zāi)害脆弱性分析人員進行了培訓(xùn)。（1）醫(yī)院層面：對醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負責(zé)人及各臨床科室負責(zé)人進行培訓(xùn)，使其準確掌握醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析的定義、使用工具（本研究使用Kaiser模型）、災(zāi)害脆弱性分析的過程和目的。（2）科室層面：對科室所有工作人員進行培訓(xùn)，使其準確掌握科室災(zāi)害脆弱性分析的定義、使用工具（本研究使用Kaiser模型）、災(zāi)害脆弱性分析過程和目的。

1.1.2 風(fēng)險事件選取

（1）醫(yī)院層面：醫(yī)院風(fēng)險事件篩選人員為醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及各行政職能科室負責(zé)人。根據(jù) Kaiser模型和《中國醫(yī)院評審實務(wù)》第323～326頁所提及的4個維度52項風(fēng)險事件和各職能部門提前搜集的近5年來發(fā)生的歷史風(fēng)險事件或潛在風(fēng)險事件在會前匯總，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，通過會議討論，會議主持人將可能的風(fēng)險事件列出，參會人員逐一投票，將得票數(shù)前14位的事件列為醫(yī)院需積極應(yīng)對的風(fēng)險事件。（2）科室層面：由科室負責(zé)人召開會議，科室中級職稱以上人員參加，科室負責(zé)人搜集匯總科室近3年來發(fā)生風(fēng)險事件或潛在風(fēng)險事件并聽取科室其他人員意見，匯總后進行投票，將科室投票票數(shù)前12位的風(fēng)險事件作為科室需重點應(yīng)對評估的事件。

1.2 擬定評分標準、設(shè)計調(diào)查表

1.2.1 擬定評分標準

（1）醫(yī)院層面：根據(jù)Kaiser模型中的7項內(nèi)容，由醫(yī)院主要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模大小、實際承受能力及當(dāng)?shù)貙嶋H和應(yīng)急準備方面對潛在風(fēng)險事件的發(fā)生概率、發(fā)生后可能對醫(yī)院產(chǎn)生的影響（人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響）及醫(yī)院防范措施（應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)）擬定相應(yīng)的評分標準，醫(yī)院層面擬定的評分標準見表1～表3。（2）科室層面：根據(jù)Kaiser模型中的7項內(nèi)容，由科室主要負責(zé)人根據(jù)科室實際運行情況和災(zāi)害承受能力，擬定各項評分標準。某科室擬定的評分標準見表4～表6。

表1 2021年醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（發(fā)生概率）

表2 2021年醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（損失程度）

表3 2021年醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（防范準備程度）

表4 2021年某科室災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（發(fā)生概率）

表5 2021年某科室災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（損失程度）

表6 2021年某科室災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表評分標準（防范準備程度）

1.2.2 設(shè)計調(diào)查表

根據(jù)kaiser模型及醫(yī)院或科室遴選的風(fēng)險事件設(shè)計相應(yīng)的災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包含災(zāi)害事件的發(fā)生概率、發(fā)生后可能對醫(yī)院或科室產(chǎn)生的影響（人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響）及醫(yī)院或科室所采取的防范措施（應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)）這7個方面。

1.3 觀察指標

（1）醫(yī)院層面：由醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織，主要職能科室負責(zé)人和部分臨床科室負責(zé)人根據(jù)已擬定的評分標準對潛在風(fēng)險事件發(fā)生概率、發(fā)生后可能對醫(yī)院或科室產(chǎn)生的影響（人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響）及醫(yī)院所采取的防范措施（應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)） 7個方面進行打分，問卷填寫采用不記名方式。共發(fā)放問卷20份，回收19份合格問卷。

（2）科室層面：隨機抽取科室初、中、高級職稱人員各6名對科室潛在風(fēng)險事件發(fā)生概率、發(fā)生后可能對科室產(chǎn)生的影響（人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響）及科室所采取的防范措施 （應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)）7個方面進行打分，參與調(diào)查的人員均發(fā)放擬定的評分標準作為評價依據(jù)，共發(fā)放問卷18份，回收問卷18份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel 2007表格進行統(tǒng)計分析，用Excel計算平均值公式先求出每個潛在風(fēng)險事件7項內(nèi)容（發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)）打分的平均值，再利用Kaiser模型計算公式：潛在風(fēng)險事件的相對風(fēng)險值 ＝ 發(fā)生概率評估值/3×[（人員傷害評估值+財產(chǎn)損失評估值+運營影響評估值+應(yīng)急準備評估值+內(nèi)部響應(yīng)評估值+外部響應(yīng)評估值）/18]，用Excel 2007計算出每個潛在風(fēng)險事件的相對風(fēng)險值，根據(jù)相對風(fēng)險值進行風(fēng)險事件嚴重性排序。

2 結(jié)果

醫(yī)院和科室災(zāi)害脆弱性分析結(jié)果見表7、表8。

表7 2021年醫(yī)院院級災(zāi)害脆弱性分析（%）

表8 2021年某科室災(zāi)害脆弱性分析（%）

由結(jié)果可知，在醫(yī)院中排在前3位的風(fēng)險事件為信息網(wǎng)絡(luò)事件、醫(yī)療糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在科室中排相對風(fēng)險值排在前3位的風(fēng)險事件為患者滑倒跌倒、患者墜床、患者誤吸。應(yīng)急管理人員還可以根據(jù)各項風(fēng)險事件在發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、運營影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)中各項的分值，大致得出某項風(fēng)險事項得分較高的原因，從而采取針對性的預(yù)防措施。

3 討論

由以上結(jié)果可以看出醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析中信息網(wǎng)絡(luò)事件得分較高的主要原因為發(fā)生概率太高。近幾年本研究所在醫(yī)院幾乎每天都有大大小小的信息網(wǎng)絡(luò)事件，它雖然不似地震或恐怖襲擊事件造成巨大的傷害，但是信息網(wǎng)絡(luò)關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)各個部門的正常運轉(zhuǎn)，如果小故障每天都會發(fā)生，影響醫(yī)院的運營，那么就是急需解決的大事，這樣醫(yī)院就可以從信息網(wǎng)絡(luò)事件的頻發(fā)方面尋找原因，從而預(yù)防信息網(wǎng)絡(luò)事件給醫(yī)院運營帶來的風(fēng)險。近年來，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢[12-14]。部分醫(yī)療糾紛甚至發(fā)展成暴力事件[15]，嚴重影響了醫(yī)院的正常診療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅；同時加劇了醫(yī)患信任危機，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的難題。本研究所在醫(yī)院的醫(yī)療糾紛事件，近幾年同樣發(fā)生較多，對醫(yī)院的財產(chǎn)和運營造成巨大影響。在全球公共衛(wèi)生事件頻發(fā)的社會大環(huán)境下，突發(fā)公共衛(wèi)生事件排在醫(yī)院風(fēng)險事件第5位也較符合醫(yī)院當(dāng)下實情。在科室中（科室為康復(fù)理療科），排在前三位的風(fēng)險事件為患者滑倒跌倒、患者墜床、患者誤吸。所在科室患者多為偏癱和行動不便人員，極易因身體不便而發(fā)生跌倒、墜床和誤吸，與科室往年上報的不良事件類別和數(shù)量相結(jié)合判斷，此次得出的結(jié)果符合科室的客觀實際。

結(jié)合醫(yī)院和科室歷史風(fēng)險事件及當(dāng)下實際情況，本次災(zāi)害脆弱性分析得出的相對風(fēng)險值較符合醫(yī)院和科室的客觀情況。醫(yī)院和科室能夠通過本次災(zāi)害脆弱性分析明確應(yīng)對重點，并根據(jù)風(fēng)險事件排序制定和完善相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、進行演練，不斷提高醫(yī)院或科室的應(yīng)急反應(yīng)處理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

Kaiser模型是醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析中應(yīng)用較多的工具，但是在使用過程中存在著災(zāi)害收集不全面或不符合實際、對災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)收集不充分、災(zāi)害風(fēng)險評估較主觀問題、缺乏標準化的方法等問題[10-11]。使用過程中如何避免這些選擇和準備不充分造成的主觀偏倚，本研究試著從以下幾點改進：（1）合理人員范圍的充分培訓(xùn)。培訓(xùn)是災(zāi)害脆弱性分析的基礎(chǔ)，就如評委不專業(yè)就無法客觀地為舞臺上的演員打分。為了保證培訓(xùn)效果，合理地選擇參與培訓(xùn)人員也至關(guān)重要，如果參加培訓(xùn)的人員太多，則無法保證培訓(xùn)的質(zhì)量；因此在醫(yī)院層面和科室層面，醫(yī)院據(jù)實際情況選擇了不同范圍的人員參加培訓(xùn)。（2）風(fēng)險事件的遴選。Kaiser 模型中原有很多備選風(fēng)險事件，風(fēng)險評估者是否需要將Kaiser模型中或者《中國醫(yī)院評審實務(wù)》所有事件都納入醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，是否分析的風(fēng)險事件越多越好，并無統(tǒng)一標準[4-9]；但是可以肯定的是將一些不符合醫(yī)療機構(gòu)實際情況的風(fēng)險事件作為評估目標，不僅沒有意義，而且太多的填寫事項導(dǎo)致問卷冗長，會消耗填寫問卷者的耐心，從而對問卷的填寫質(zhì)量造成影響。因此本研究參照Kaiser模型和《中國醫(yī)院評審實務(wù)》中的風(fēng)險事件，結(jié)合醫(yī)院或科室歷史風(fēng)險事件、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境等實際情況，通過會議討論、投票方式篩選了醫(yī)院或科室需要積極應(yīng)對的風(fēng)險事件進行評估。（3）評分標準的擬定。為了使填寫問卷人員填寫時更加客觀，本研究事先擬定了風(fēng)險事件各項因素的評分標準。評分標準的擬定人員應(yīng)是熟悉醫(yī)院運營或科室運營的人員，如果是不了解的人員將無法對風(fēng)險事件對醫(yī)院或科室的損失和影響做出客觀評價，因此本文評分標準的制定者為醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和科室主要負責(zé)人。需要注意的是不同體量的醫(yī)院和科室對損失的定義不盡相同，要根據(jù)醫(yī)院或科室的實際承受能力來制定評分標準。（4）規(guī)范問卷填寫。問卷填寫人員均應(yīng)是事先經(jīng)過災(zāi)害脆弱性分析培訓(xùn)的人員，問卷填寫人員的選擇上，在醫(yī)院層面上是院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能科室負責(zé)人和部分臨床科室負責(zé)人；在科室層面上采取根據(jù)人員職稱進行分層隨機抽樣的原則。所有填寫問卷人員填寫問卷時均發(fā)放事先擬定的相應(yīng)的評分表予以參考。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)急管理是醫(yī)院應(yīng)急管理能力的重要體現(xiàn)，而應(yīng)急管理的重要環(huán)節(jié)就是危害識別和危害評估，Kaiser 模型是危害識別和危害評估的重要工具，正確地使用Kaiser模型識別和評估風(fēng)險對醫(yī)院后續(xù)的應(yīng)急管理起著至關(guān)重要的作用。本研究試圖通過不斷地探索，盡量避免在使用過程中因主觀偏倚對分析結(jié)果造成不良的影響，使用過程中肯定還存在著一定的不足之處，但是相信通過更多探索和實踐，一定能使Kaiser模型的使用更加標準和規(guī)范化，分析的結(jié)果更加準確和符合客觀實際。