文芳清

（作者單位：桂林市婦幼保健院）

一、公立醫(yī)院醫(yī)療盈余現(xiàn)狀

收支不平衡、盈余為負是公立醫(yī)院近年來較為突出的問題。廣西2022 年衛(wèi)生健康財務(wù)年報顯示，在384 家公立醫(yī)院中，醫(yī)療收入約997 億元，成本費用支出約1 040 億元，醫(yī)療盈余總計-15.08 億元，共有188 家醫(yī)院盈余為負，占49%。醫(yī)療收支盈余負數(shù)比2021 年增長了11.7 億元，盈余為負數(shù)的單位數(shù)量增長4.8 個百分點，醫(yī)療收入盈余率為-1.51%，比2021年下降了1.24個百分點。廣西公立醫(yī)院收不抵支情況較為明顯，虧損面持續(xù)擴大，運營風險增大。因此，公立醫(yī)院迫切需要加強結(jié)余管理，增效節(jié)支，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的運營模式，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的有機統(tǒng)一。

二、研究對象和方法

（一）研究對象

鑒于廣西近一半公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負數(shù)的現(xiàn)狀，本文著重分析其收入和費用的平衡點，為其加強運營管理提供數(shù)據(jù)參考。首先分析當要求門診醫(yī)療收支達到收支平衡點時，保本的門急診人次（以下簡稱門診人次）、次均變動成本、固定成本分別是多少；其次分析當要求住院醫(yī)療收支達到收支平衡點時，保本的出院人次、次均變動成本、固定成本分別是多少。本研究只針對醫(yī)療收入、醫(yī)療活動費用，財政撥款、其他收入、其他支出是被動因素，且占比小，不作研究。

（二）研究方法

將量本利的基本原理應(yīng)用到對公立醫(yī)院收支平衡的分析中。銷售收入扣除變動成本的余額為邊際利潤，邊際利潤首先要用來補償固定成本，補償后的余額為最終利潤。邊際利潤與固定成本相等時，則為平衡點。根據(jù)量本利分析基本關(guān)系式：息稅前利潤=單價×銷售量-單位變動成本×銷售量-固定成本，可得出醫(yī)療盈余關(guān)系式。

門診醫(yī)療盈余=門診次均費×門診人次-門診次均變動成本×門診人次-門診固定成本

住院醫(yī)療盈余=出院者次均費×出院人次-出院次均變動成本×出院人次-住院固定成本

（三）計算方法

在量本利分析中，需要把成本按其習性分為變動成本和固定成本。藥品費、衛(wèi)生材料費與業(yè)務(wù)量的總數(shù)成正比例增減變動，稱為變動成本；人員工資福利、商品服務(wù)費、資產(chǎn)折舊、修繕費等不受業(yè)務(wù)量增減變化而成正比變動，稱為固定成本[1]。門診人次和住院人次是不同性質(zhì)的工作量，不能簡單地把每一門診人次和每一出院人次相加來計算醫(yī)院總的工作量[2]。所以，需將變動成本劃分為門診變動成本和住院變動成本，固定成本劃分為門診固定成本和住院固定成本。對于不能直接按門診和住院劃定的成本，可以醫(yī)療收入占比為參數(shù)來劃分。當要求收支平衡、盈余為0 時，構(gòu)建門診、住院部的工作量及其成本數(shù)學模型：

保本門診人次=門診固定成本/（門診次均費-門診次均變動成本）

保本出院人次=出院固定成本/（出院者次均費-出院者次均變動成本）

門診次均變動成本=（門診人次×門診次均收費-門診固定成本）/門診人次

出院者次均變動成本=（出院人次×出院者次均收費-出院固定成本）/出院人次

固定成本=次均收費×人次-次均變動成本×人次

三、數(shù)據(jù)來源

根據(jù)廣西2022 年衛(wèi)生年報，匯總整理數(shù)據(jù)如表1、表2 所示。

表1 2022 年廣西公立醫(yī)院成本費用分類數(shù)據(jù)

表2 2022 年廣西公立醫(yī)院門診出院人次、次均收費及醫(yī)療盈余數(shù)據(jù)

表2 數(shù)據(jù)顯示，門診醫(yī)療盈余、住院醫(yī)療盈余均為負數(shù)，說明醫(yī)院收不抵支。那么，如果要達到收支平衡點，門診工作量、住院工作量、次均收費應(yīng)是多少？變動成本、固定成本應(yīng)控制在多少以下？下面逐一進行計算分析。

四、計算及分析結(jié)果

（一）門診保本工作量

門診保本工作量是醫(yī)療盈余為0（達到收支平衡）的門診人次，根據(jù)門診保本工作量數(shù)學模型：保本門診工作量=門診固定成本/（門診次均收費-門診次均變動成本），即X1=A1/（Q1-B1）。其中，X1為保本門急診人次，A1為門診固定成本，Q1為門診次均收費，B1為門診次均變動成本。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，門診保本工作量X1=210.39/（189.31-81.43）≈1.950 222（億人次）=19 502.22（萬人次）。門診保本醫(yī)療收入S1=X1×Q1=19 502.22×189.31 ≈369.20（億元）。分析結(jié)果顯示，當要求門診醫(yī)療收支平衡時，門診保本人次平衡點為19 502.22萬人次，需比實際增加1 257.18 萬人次，增長6.89%。

（二）住院保本工作量

住院保本工作量是醫(yī)療盈余為0 的住院人次，根據(jù)住院保本工作量數(shù)學模型：住院保本工作量=住院固定成本/（住院次均收費-住院次均變動成本），即X2=A2/（Q2-B2）。其中，X2為住院保本人次，A2為住院固定成本，Q2為住院次均收費，B2為住院次均變動成本。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，住院保本工作量X2=397.67/（9 286.27-4 030.18）≈0.075 659（億人）=756.59（萬人）。住院保本醫(yī)療收入S2=X2×Q2=756.59×9 286.27 ≈702.59（億元）。分析結(jié)果顯示，住院保本工作量平衡點為756.59 萬人次，需比實際增加54.87 萬人次，增長7.82%。

綜上所述，公立醫(yī)院若要達到收支平衡，門診需增長6.89%的門急診人次、住院需增長7.82%的出院人次。

（三）維持門診收支平衡時的門診次均收費

保本門診次均費用=（門診固定成本+門診人次×門診次均變動成本）/門診人次，即Q1=（A1+M1×B1）/M1，其中M1為實際門診人次。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，保本門診 次 均 費 用Q1=（210.39+1.824 5×81.43）/1.824 5 ≈196.74（元）。結(jié)果顯示，在門診工作量不變的情況下，若要維持門診的收支平衡，則門診次均收費須上升到196.74 元，提高3.90%。

（四）維持住院收支平衡時的住院者次均收費

保本住院次均收費=（住院固定成本+出院人次×住院次均變動成本）/出院人次，即Q2=（A2+M2×B2）/M2，其中M2為實際出院人次0.070 172（億人）。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，保本住院次均收費Q2=（397.67+0.070 172×4 039.18）/0.070 172 ≈9 706.26（元）。結(jié)果顯示，在住院工作量不變的情況下，若要維持住院的收支平衡，則住院者次均收費須上升到9 706.26 元，提高4.50%。

（五）維持收支平衡時的門診次均變動成本上限

根據(jù)單位變動成本數(shù)學模型：保本門診次均變動成本=（門診人次×門診次均收費-門診固定成本）/門診人次，即B1=（M1×Q1-A1）/M1。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，保本門診次均變動成本B1=（1.824 5×189.31-210.39）/1.824 5 ≈74（元）。保本門診次均變動成本-實際門診次均變動成本=74-81.43=-7.43（元）。結(jié)果顯示，門診人次的單位變動成本需下降7.43 元，降低9.12%，才能維持門診收支平衡。

（六）維持收支平衡時的出院者次均變動成本上限

保本出院者次均變動成本=（出院人次×出院者次均收費-出院固定成本）/出院人次，即B2=（M2×Q2-A2）/M2。根據(jù)表1、表2 數(shù)據(jù)，保本出院者次均變動成本B2=（0.070 172×9 286.27-397.67）/0.070 172 ≈3 619.20（元）。保本出院者次均變動成本-實際出院者次均變動成本=3 619.20-4 039.18 ≈-420（元）。結(jié)果顯示，出院者的平均單位變動成本需下降大約420 元，降低10.40%，才能維持住院收支平衡。

下降變動成本主要是控制藥品和耗材成本。門診的藥品耗材成本占比應(yīng)控制在39.09% 左右（74/189.31×100%）；出院者的藥品耗材成本應(yīng)控制在38.97%左右（3 619.2/9 286.27×100%）。分析結(jié)果顯示，公立醫(yī)院藥品耗材支出大約控制在醫(yī)療收入的39%以內(nèi)，方可實現(xiàn)收支平衡。

（七）保持收支平衡時的固定成本上限

保本固定成本=次均收費×人次-次均變動成本× 人 次，即A=Q×M-B×M。A1=189.31×1.824 5-81.43×1.824 5 ≈196.83（億元）；A2=9 286.27×701.72-4 039.18×701.72 ≈368.2（億元）。A1+A2=565.03（億元）。即固定成本需控制在565.03 億元以下，比實際固定成本降低7.07%，方可實現(xiàn)收支平衡。

根據(jù)前文的計算，在現(xiàn)有工作量和次均費用下，最佳成本組合是門診次均變動成本≤74 元，出院者次均變動成本≤3 619.2 元，門診次均固定成本≤107.88 元（196.83/1.824 5），出院者次均固定成本≤5 247.1 元（368.2/0.070 172）。

以上量本利分析過程與結(jié)果揭示了公立醫(yī)院運營管理中要實現(xiàn)收支平衡存在的差距，為公立醫(yī)院改進財務(wù)管理工作、認識和掌握財務(wù)活動的規(guī)律明確了方向。

五、公立醫(yī)院盈余為負數(shù)的原因分析

2022 年醫(yī)療收入減去藥品耗材等變動成本的余額是565 億元，而固定成本已達到608 億元，即邊際利潤不能補償固定成本。固定成本高的主要原因是人員成本的增加和上升。廣西公立醫(yī)院2022 年的職工平均人數(shù)比2021 年增長9 200 人，工資福利隨之增長28 億元，增長率為7.8%；醫(yī)療收入增長51 億元，增長率為5.3%；固定成本的增長速度超過醫(yī)療收入的增長，運營成本處于高位，所以盈余負數(shù)持續(xù)增大。因此，減少固定成本應(yīng)作為廣西公立醫(yī)院運營決策管理的主要方向，各醫(yī)院要建立成本控制機制，加強固定成本管理。

六、收支平衡點分析結(jié)果的運用

（一）作為編制年度收支預(yù)算的依據(jù)

財務(wù)分析不僅能對過去的經(jīng)營情況進行總結(jié)，還能為以后的財務(wù)預(yù)算提供依據(jù)[3]。根據(jù)量本利基本原理計算出的保本門診人次、保本門診收入、保本出院人次、保本住院收入以及次均收費等指標可作為編制收入預(yù)算的參考依據(jù)；計算出的變動成本上限、固定成本上限可作為編制支出預(yù)算的參考依據(jù)。

（二）作為績效考核評價的依據(jù)

公立醫(yī)院的高質(zhì)量運營需建立健全定量績效指標框架，重點考核收支平衡，突出結(jié)果導向[4]。需要對診療人次、住院人次、次均費用、變動成本以及固定成本等指標建立標準體系，通過考核評價、引導醫(yī)務(wù)人員的行為，從而達到收支平衡，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。應(yīng)用量本利分析法可確定醫(yī)院的服務(wù)量目標、成本控制目標、服務(wù)收入目標等，可以分析既定產(chǎn)量下的最低成本組合、既定成本曲線下的保本服務(wù)量和最佳服務(wù)量等[5]。根據(jù)量本利分析結(jié)果，可對相關(guān)指標進行考核評價，從而實現(xiàn)系統(tǒng)化糾偏與改進完善，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。