歐陽培新 陳新宇

摘要：曠惠桃教授辨治病毒性心肌炎（VMC）后遺癥經(jīng)驗總結(jié)。曠教授認為VMC后遺癥乃溫熱之邪與人體正氣相搏后形成的余邪已盡、正氣未復(fù)的狀態(tài)，此時氣陰虧虛是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機和始動因素，而痰瘀內(nèi)生是由氣陰虧虛演化形成的重要病機，兩者并存致使VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。曠教授主張以“扶正祛邪、通肝和心”立法辨治VMC后遺癥，以益氣養(yǎng)陰固其本、祛痰化瘀除其標，配以疏肝通絡(luò)和心氣，臨證常以生脈散合加味溫膽湯為主方，并配伍柴胡、郁金之品，可為臨證辨治提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；后遺癥；扶正祛邪；通肝和心；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R542.2+1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

病毒性心肌炎后遺癥是由病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）失治誤治引發(fā)心功能不全、心律失常、擴張型心肌病等一系列嚴重并發(fā)癥的疾?。?］，輕者可無明顯癥狀，重者可出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力、氣短等臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致猝死［2-3］，嚴重影響患者的日常生活和身體健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療VMC后遺癥的特效藥物，臨床多以對癥治療為主，但治療效果欠佳［4］，亟待新型治療方案的干預(yù)。有報道顯示，中醫(yī)藥治VMC后遺癥具有可觀的臨床療效和安全性［6］，有望成為治療VMC后遺癥的新方案。曠惠桃教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室導(dǎo)師，擅長治療內(nèi)科雜病，在中醫(yī)藥辨治VMC后遺癥上頗有心得，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 審證求因

曠老認為VMC后遺癥是人體正氣與溫熱毒邪抗爭所形成的邪氣已盡、正氣未復(fù)的狀態(tài)，此時氣陰虧虛是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機和始動因素，貫穿于后遺癥的始終。在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，痰瘀濁邪由內(nèi)而生，最終形成氣陰兩虛與痰濁內(nèi)生并存的基本病機，導(dǎo)致VMC后遺癥遷延不愈。

1.1 氣陰虧虛是VMC后遺癥的根本病機 《醫(yī)方考·驚悸怔忡門》云：“驚悸怔忡，心疾也?！毙闹餮}亦主神明，心脈榮養(yǎng)則心神自安，心脈失養(yǎng)則心病由生，心是VMC后遺癥的主要病位。葉天士謂：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！睖責嶂?，侵襲肺衛(wèi)，邪正相爭，正虛邪進，內(nèi)舍于心，發(fā)而為病?！稖夭l辨·原病篇》云：“蓋熱病未有不耗陰者。”《馮氏錦囊秘錄·氣血》載：“火毒亦能損其氣血。”溫熱之邪，內(nèi)舍于心，勢必耗氣傷陰，既損心體，又傷心用；發(fā)病日久，余邪已盡，正氣未復(fù)，氣陰虧虛，則神識失養(yǎng)，逐漸轉(zhuǎn)為VMC后遺癥，故《丹溪心法·驚悸怔忡》謂：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心之氣血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端?！睔怅幪澨撌荲MC后遺癥的病機特點，氣陰虧虛、心神失養(yǎng)則心悸而作；氣陰虧虛、心脈失榮，不榮則痛，則胸部隱隱作痛、時作時止；氣虛推動無力，則神疲乏力、倦怠懶言。曠老認為氣陰虧虛是VMC后遺癥的根本病機，且始終貫穿于本病始終：一者，氣虛則無力生津，津虧則化氣不足，使氣陰更傷，心脈失榮，心神失養(yǎng)，正如《醫(yī)法圓通·驚悸》載“驚者，觸物而心即惶惶無措，偶聞?wù)痦懚纯謶譄o依，此皆由正氣衰極，神無所主”；二者，氣虛水阻則痰飲內(nèi)生，氣虛血停則瘀血內(nèi)阻，陰虧血滯則瘀血內(nèi)停，氣陰兩虛決定了痰瘀內(nèi)生的病機演化，痰瘀濁邪侵擾心脈，擾亂心神，使VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。

1.2 痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的演化病機 痰瘀內(nèi)生是氣陰虧虛病機演化的必然結(jié)果?！吨赜嗢`蘭要覽·痰》曰：“衛(wèi)氣者……實則行，虛則聚，聚則為痰?！薄夺t(yī)碥·痰》云：“痰本吾身之津液，隨氣營運。氣若和平，津流液布，百骸受其潤澤，何致成痰為病?！睔饽苄薪颍瑲獬鋭t津液輸布正常，氣虛則推動無力，津液不布，聚濕成痰，阻于血脈，擾亂心神，則VMC后遺癥乃發(fā)，故《素問·至真要大論》載：“歲太陰在泉……民病飲積，心痛?！蓖瑫r，氣亦為血之帥，氣行則血行，若心氣虧虛則運血無力，血行澀滯，停而成瘀，正如《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》又論：“奪血者無汗，奪汗者無血?！苯蜓?，津可入血，血可成津，若津液虧虛，血量減少，則血行凝滯，瘀血內(nèi)生，故周學(xué)海謂：“大血猶舟也，津液水也?！薄豆沤襻t(yī)鑒·心痛》載：“心脾痛者，素有頑痰死血……種種不同”，是謂瘀血不去，新血不生，阻于心脈，內(nèi)擾心神，則VMC后遺癥難愈矣。故痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的重要病機，痰瘀內(nèi)阻、不通則痛，則胸部或伴刺痛、固定不移；痰濕壅盛，則咳吐痰涎；瘀血阻絡(luò)則舌質(zhì)淡紫、舌下脈絡(luò)迂曲。因此，痰、瘀是VMC后遺癥由氣陰虧虛演化形成的關(guān)鍵病理因素，同時亦是VMC后遺癥病情反復(fù)的重要原因，兩者均為病理性陰液，可相互影響，互為因果，如《血證論·咳嗽》載“須知痰水之壅，有瘀血使然”、《血證論·瘀血》謂“血積既久，亦能化為痰水”，是因瘀血阻滯，津液不行則聚濕生痰；痰濕內(nèi)阻，血流不暢則瘀血內(nèi)生；痰瘀交阻，擾亂心神，則VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。

2 辨治經(jīng)驗

曠老認為氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機，主張采用“扶正祛邪、通肝和心”為治則，以益氣養(yǎng)陰固其本、祛痰化瘀除其標，配以疏肝通絡(luò)和心氣?！巴ǜ魏托摹睘闀缋现委熜难芗膊≈罘?，是承徐用誠“肝氣通則心氣和”之道。

2.1 益氣養(yǎng)陰，以固其本 氣陰兩虛是VMC后遺癥的根本病機和始動因素，故治療當以益氣養(yǎng)陰為第一法。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”氣陰調(diào)和，心脈榮養(yǎng)，心神自安，則心病無由所生；若氣陰虧虛，心脈失養(yǎng)，心神不安，則心病遷延不愈，此當以益氣養(yǎng)陰治之，如《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“所謂扶虛，不過調(diào)養(yǎng)心血、和平心氣而已。”因此，曠老主張以益氣養(yǎng)陰為立法，方用生脈散加減（白參、麥冬、五味子、白芍）。方中，人參為補氣第一要藥，《藥性論》載其“主五臟氣不足”，優(yōu)選白參皆因其有益氣生津之效，使補氣而無傷陰之虞；麥冬養(yǎng)陰生津，《日華子本草》載其“治五勞七傷，安魂定魄”，參麥合用，共長益氣養(yǎng)陰之功；五味子益氣生津，收斂心之氣營，《本草匯言》謂其“入肺有生津濟源之益”；白芍養(yǎng)血斂陰，成無己言“芍藥之酸收，斂津液而益榮”；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰之功，使氣復(fù)津生，則痰瘀無從以生，正如《萬病回春·驚悸》所論：“驚悸屬心虛、氣虛而有痰者，宜安神補虛以化痰也。”

2.2 祛痰化瘀，以除其標 痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的病機演化和病情反復(fù)遷延的重要原因，故治療當重視祛痰化瘀之法。《證治匯補·驚悸怔仲》曰：“痰則豁痰定驚。”《素問·至真要大論》又云：“結(jié)者散之?！碧叼鰞?nèi)生，痹阻心脈，擾亂心神，則VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作；痰瘀內(nèi)停，阻礙氣陰生成，則VMC后遺癥遷延難愈。因此，曠老主張以祛痰化瘀立法，方用加味溫膽湯（法半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、丹參）?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑條辨》云：“心病怔忡，宜溫膽為主?！薄督饏T翼》又載溫膽湯主治“心虛膽怯，觸事易驚，或夢寐不祥，短氣悸乏”。方中以半夏燥濕化痰，《藥性論》謂其“消痰涎，開胃健脾”；竹茹清熱化痰，《藥品化義》論其“專清熱痰，為寧神開郁佳品”；枳實破氣化痰，《主治秘訣》云其“主心痞，化心痰”；陳皮理氣化痰，《本草新編》載其“和中消痰”，枳陳相伍，共寓“治痰先治氣，氣順痰自消”之意；又因脾為生痰之源，故用茯苓健脾滲濕，《景岳全書·本草正》言“茯苓，能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃”；上五味寓溫膽湯理氣化痰之意。又瘀血內(nèi)生，擾亂心脈，遂加一味丹參之品活血化瘀、痰瘀同治，《本草便讀》言其“活血之功有余，為調(diào)理血分之首藥”。諸藥合用，使痰祛則氣機調(diào)暢，瘀血自消；瘀化則血脈通暢，痰濕自除，即“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。

2.3 疏肝通絡(luò)，以和心氣 在益氣養(yǎng)陰和祛痰化瘀的基礎(chǔ)上，曠老還強調(diào)配合疏肝通絡(luò)之法，此為曠老治療心病之妙法。心、肝生理上密切相關(guān)，《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。心藏脈，脈舍神”肝藏魂，心舍神，[HJ2.3mm]神魂共同主宰人體的神志活動，且均依賴于氣血的供養(yǎng)；VMC后遺癥氣陰虧虛，痰瘀內(nèi)阻，血脈不暢，則易累及肝。正如《血證論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！北静∫追磸?fù)發(fā)作、遷延難愈，患病日久則易情緒低落，影響肝木條達，肝氣郁結(jié)，血脈不暢，痰瘀內(nèi)阻，氣陰虧虛更甚，心神失養(yǎng)，如此則VMC后遺癥更為難愈?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·驚悸門》載：“思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也?！惫蕰缋现鲝埮R證加用柴胡、郁金二藥疏肝通絡(luò)，以承徐用誠“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”之理，遂入疏肝解郁之要藥柴胡，《滇南本草》載其可“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”，使全身氣機通而不滯，散而不郁；添疏肝行氣兼活血化瘀之郁金，《本草匯言》謂“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也”；兩藥合用，使肝氣調(diào)達，肝絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，心脈無阻，則心神自安。

3 典型病案

患者，女，30歲，2021年5月12日初診。胸痛伴心悸反復(fù)發(fā)作兩年余，加重1周，既往有病毒性心肌炎病史。現(xiàn)癥見：自覺胸部隱隱作痛，心悸，勞累時加重，無胸悶氣促，無畏寒發(fā)熱，汗出正常，倦怠乏力，納食正常，夜寐欠安，時有驚醒，口渴，二便尚調(diào)，舌淡紅苔白稍膩，舌下脈絡(luò)淡紫，脈沉細，偶有結(jié)象。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎后遺癥。中醫(yī)診斷：心癉（氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生證）。治療以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀、疏肝通絡(luò)立法，方用生脈散合加味溫膽湯加減：白參12 g，麥冬12 g，五味子6 g，白芍12 g，法半夏10 g，竹茹10 g，橘皮10 g，枳實10 g，茯苓15 g，丹參12 g，柴胡10 g，郁金10 g，炙遠志6 g，紫石英12 g，炙甘草3 g，共14劑，每日1劑，水煎服，分早、晚2次溫服。2021年5月26日二診：心悸、胸痛癥狀減輕，仍訴乏力，口微渴，夜寐轉(zhuǎn)安，舌淡紅苔薄白，舌下脈絡(luò)淡紫，脈沉細。以原方加黃芪、白術(shù)，再服14劑。2021年6月9日三診：諸癥明顯緩解，舌淡紅苔薄白，舌下脈絡(luò)淡紫，脈細。效不更方，守方繼服30劑。

按：患者既往有病毒性心肌炎，溫熱之邪，由表入里，內(nèi)舍于心，耗傷心之氣陰，雖經(jīng)過積極治療，急性期病情得到有效控制，但正氣已傷，氣陰虧虛，痰瘀內(nèi)生，轉(zhuǎn)為VMC后遺癥。目前患者以胸痛、心悸反復(fù)發(fā)作為苦，病程已有兩年余，且有不斷加重之趨勢。曠老認為本病病位在心，本由邪熱入里、耗傷氣陰所致，然現(xiàn)雖邪熱已盡，但氣陰未復(fù)，心神失養(yǎng)故見心悸；心之氣陰虧虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛，故見胸部隱隱作痛；正氣已虛，勞則耗氣故見勞累時加重；陰虛則津不上承于口，故見口渴；舌淡紅苔白稍膩、舌下脈絡(luò)淡紫、脈沉細、偶有結(jié)象，皆為氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生之象。辨證屬氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生證，故臨證以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀、疏肝通絡(luò)為治則，方用生脈散合加味溫膽湯加減?；颊咭归g易于驚醒，故加遠志安神益智，《滇南本草》載其“養(yǎng)心血，鎮(zhèn)靜，寧心”；加紫石英鎮(zhèn)心安神，《本草擇要綱目》言“紫石英上能鎮(zhèn)心重以去怯，下能益肝”；全方益氣養(yǎng)陰以補益VMC后遺癥氣陰虧虛的病機特點，祛痰化瘀以消除痰瘀等病理因素，疏肝通絡(luò)以暢通心氣，使疾病向愈。二診時心悸、胸痛癥狀較前有所緩解，夜寐安，仍訴乏力、口渴，舌淡紅苔薄白，舌下脈絡(luò)淡紫，脈沉細。此時痰瘀漸消、氣陰未復(fù)，故加用黃芪、白術(shù)以增生脈散益氣養(yǎng)陰之功。三診時，諸癥明顯改善，效不更方，守方繼服。

4 小結(jié)

運用“扶正祛邪，通肝和心”的治療原則，以益氣養(yǎng)陰治本，祛痰化瘀治標，配合疏肝通絡(luò)之法，在臨床治療VMC后遺癥上頗有心得。

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