胡繼佳 朱子敬 梁偉

透析是終末期腎病患者必要的治療手段，但不少腎友在透析中常出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，比如低血壓、失衡綜合征、心律失常、肌肉痙攣等，極大地影響患者透析效果和生活質(zhì)量。通常，癥狀的輕重緩急取決于患者病情、透析質(zhì)量以及是否遵循飲食和液體攝入的醫(yī)囑要求。透析不良反應(yīng)及并發(fā)癥是如何發(fā)生的，又該如何應(yīng)對呢？本文對此做一總結(jié)。

血液透析常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥

1．低血壓

低血壓是透析過程中最常見的急性并發(fā)癥之一，一般是由于過多、過快的脫水所引起。當(dāng)血壓低于90/60毫米汞柱時，就會出現(xiàn)各種低血壓癥狀，比如頭暈、頭痛、心悸、胸悶、呼吸困難、惡心、出汗、四肢發(fā)涼、視物模糊、面色蒼白、大小便失禁等，血壓下降嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、心絞痛甚至昏迷現(xiàn)象。

出現(xiàn)透析低血壓有以下常見的原因。①心臟循環(huán)因素。在透析過程中，部分液體通過血透機(jī)清除，由于心臟功能障礙，心臟輸出的血液不足而引起低血壓。另外，透析脫水速度過快，人體內(nèi)血液量減少，也會引起低血壓。②透析期間進(jìn)食物，促使機(jī)體分泌出大量消化液，胃腸道消化食物需要能量，進(jìn)入胃腸道的血液相應(yīng)增多，降低了機(jī)體有效循環(huán)血量，導(dǎo)致低血壓。存在營養(yǎng)不良、貧血及低蛋白血癥者更易發(fā)生。③心、腦、腎及全身血管硬化，血管收縮能力減弱，以及不恰當(dāng)?shù)厥褂媒祲核幬?。④自主神?jīng)功能紊亂。

應(yīng)對策略有4個方面。①定期評估心臟功能，不論是否合并心力衰竭，6個月內(nèi)都需要行心電圖、心臟超聲等檢測；若心臟功能不足，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行改善心功能的治療。此外，注意控制水分和鹽的攝入，透析間期體重不可增長過多，最好控制在干體重的3%～5%以內(nèi)。②飲食控制，達(dá)不到充分透析的腎友們少食含水多的食物，限制飲食中鈉鹽攝人（每日控制在5克以內(nèi)），日常飲食應(yīng)注意能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)的補(bǔ)充。此外，在透析過程中應(yīng)避免大量進(jìn)食。③透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓的腎友，透析當(dāng)日暫停服用降壓藥或減少降壓藥量。④有低血壓趨勢時，頭部放低，腳墊高，讓腿、腳的高度高于頭部，及時呼叫護(hù)士，必要時補(bǔ)充生理鹽水，停止透析。

2．透析失衡綜合征

血液透析失衡綜合征是在血液透析過程中或結(jié)束后出現(xiàn)以神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀為主的疾病。輕度血液透析失衡者會出現(xiàn)頭痛、乏力、煩躁、惡心、嘔吐、視力模糊、睡眠障礙等癥狀；中度血液透析失衡者會出現(xiàn)肌肉間歇性痙攣、定向力障礙、心律失常等癥狀。重度血液透析失衡者會出現(xiàn)精神失常、木僵、昏迷，甚至死亡?；颊甙Y狀通常會持續(xù)數(shù)小時，一般在24小時后消失。

出現(xiàn)透析失衡綜合征有以下常見的原因。①體內(nèi)毒素清除過快過多。在血液透析過程中，會對患者溶質(zhì)進(jìn)行大量清除，從而使得患者血漿滲透壓下降，腦組織滲透壓相對增加，大量水向患者腦組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移，使得患者顱內(nèi)壓顯著增加，改變顱內(nèi)pH，引發(fā)頭部癥狀。②血流速度較快。在血液透析中由于血流速度加快，使得患者血液中的HC03-增加速度加快。HC03-屬于一種可通過血腦屏障的物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)患者pH的作用；但如果pH糾正速度較快，會發(fā)生腦脊液及腦組織水腫。

應(yīng)對策略有兩個方面。①對腎病終末期患者應(yīng)適時開始透析治療，避免嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥。病情越重，首次透析越要充分誘導(dǎo)透析，透析時間不宜過長。②透析需循序漸進(jìn)，每次透析使BUN下降不超過30%～40%或血漿滲透壓的下降不超過25毫滲／升。

3．肌肉痙攣

在血透過程中，患者可能突然發(fā)生局部某些肌肉強(qiáng)烈的、持續(xù)性收縮，并且伴有明顯的疼痛，醫(yī)學(xué)上稱之為肌肉強(qiáng)直。這種情況最常發(fā)生于下肢，特別是小腿后方的肌肉。這就是我們平常說的“抽筋”，表現(xiàn)為腹痛、胸痛、憋氣等，患者往往因不能忍受而提前下機(jī)，導(dǎo)致透析不夠充分。

導(dǎo)致肌肉痙攣常見原因有4個方面。①透析時超濾過多、過快，造成循環(huán)血量不足，四肢血管收縮、肌肉缺血引發(fā)痙攣。②干體重設(shè)置不合理，過度脫水，機(jī)體水分不足，肌肉脫水，于是發(fā)生肌肉強(qiáng)直。③使用鈉濃度較低的透析液透析，患者血中的鈉就會大量流失到透析液中去，使血鈉水平下降，導(dǎo)致血管內(nèi)的水流向血管外，血容量減少，肌肉組織血液灌注減少，結(jié)果引發(fā)肌肉強(qiáng)直。④低鈣血癥導(dǎo)致的低血鈣性抽搐。

應(yīng)對策略有4個方面。①肌肉痙攣時，進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨Α岱缶徑?。?yán)格限制透析脫水量，每次脫水不超過體重的4%，最多不能超過5%，65歲以上患者不要超過3%。②避免透析過度脫水，勿使患者透析后體重低于干體重。③一般不要使用鈉濃度低于135毫升當(dāng)量／升的透析液透，必要時可將鈉濃度增加至145毫升當(dāng)量／升。④低鈣引起的抽搐，可以靜脈注射葡萄糖酸鈣。平時應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑。

4．心律失常

心律失常和血壓、血鉀水平、貧血、透析齡、心臟基礎(chǔ)病變等都相關(guān)，是透析過程中猝死的常見原因之一。存在高血壓、低血壓、貧血、血鉀異常及老齡和冠心病腎友更容易發(fā)生，出現(xiàn)惡性心律失常時必須緊急處理。發(fā)生心律失常時常伴隨癥狀有胸悶、心悸、頭暈、惡心嘔吐、出汗、心前區(qū)痛、四肢抽搐、氣促不能平臥、意識障礙等。

導(dǎo)致心律失常常見原因有3個方面。①本身心腔結(jié)構(gòu)的異常如左室肥厚、心臟（心房和心室）擴(kuò)大、瓣膜功能異常。②血清電解質(zhì)濃度如鉀、鈣、鎂濃度的異常和血液透析過程造成的快速波動、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓。③缺血性心臟病。

應(yīng)對策略有3個方面。①一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌等不適，應(yīng)及時與主管醫(yī)生溝通，積極治療。②透析充分性、貧血水平、電解質(zhì)紊亂、鈣磷失調(diào)等均是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的危險因素，定期“驗(yàn)血”并結(jié)合放射、超聲等全方位檢查，準(zhǔn)確評估心血管的健康狀況，有利于及時采取干預(yù)措施。③血鉀較低的腎友，透析中適當(dāng)進(jìn)食，防止透后低血鉀。保持血壓穩(wěn)定，積極治療腎性貧血。

5．出血

出血常發(fā)生于透析過程中或透析結(jié)束后，通常表現(xiàn)為病友自發(fā)性出血以及體外透析循環(huán)管路漏血兩種類型。輕者可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、眼底出血、鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血、消化道出血（嘔血、便血）等損害。

導(dǎo)致出血類癥狀的常見原因有3個。①全身肝素化、凝血障礙或血小板功能異常。②在治療過程中進(jìn)食過硬或帶刺的食物或不慎咬破透析前已有的口腔潰瘍或血皰導(dǎo)致口腔出血，或因皮膚瘙癢抓破皮膚引起出血。③長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

應(yīng)對策略有3個方面。①尿毒癥毒素的蓄積及其并發(fā)癥影響血小板的黏附與聚集。因此，充分透析是降低尿毒癥病友自發(fā)性出血的根本措施。②選擇合適的抗凝劑，以最低劑量的抗凝劑保證透析過程的順利進(jìn)行，降低出血風(fēng)險，出血風(fēng)險較大者可應(yīng)用無肝素透析。③日常生活中應(yīng)多注意觀察有無出血征象（皮膚出血點(diǎn)、淤青、眼結(jié)膜充血、痰中帶血等），如有活動性出血，近期有外傷或手術(shù)等情況應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

6．過敏

部分患者對透析器或透析液過敏，透析過程中或透析后出現(xiàn)瘙癢、皮疹、呼吸困難，或發(fā)熱等過敏反應(yīng)。如過敏程度比較輕微，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，口服抗過敏藥物進(jìn)行緩解。如果病情比較嚴(yán)重，應(yīng)立即停止透析，并予以脫敏治療和對癥治療。

7．感染

血液透析是一種侵入性操作，若透析操作不規(guī)范，無菌操作不到位、透析器未嚴(yán)格消毒等，長期的血液暴露帶來感染的風(fēng)險，比如增加患傳染性乙肝或丙肝的概率。透析患者應(yīng)保持透析地點(diǎn)和護(hù)理人員相對固定，檢查環(huán)境清潔消毒隔離措施是否到位，患者也應(yīng)定期復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)。

腹膜透析常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥

1．感染

腹膜透析感染性并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管出口、隧道感染及腹膜炎。導(dǎo)管出口主要表現(xiàn)為出口處紅腫、膿性分泌物、按壓疼痛。腹膜炎則表現(xiàn)為腹痛、透出液渾濁及發(fā)熱。常見原因有出口處周圍皮膚感染，軟組織損傷及細(xì)菌定植，換液時無菌操作不嚴(yán)格。腹透患者應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，注意個人衛(wèi)生，接觸透析管時應(yīng)洗手、戴口罩，保持皮膚清潔干燥。此外，應(yīng)保持操作環(huán)境的清潔，操作期間關(guān)閉門窗、減少人員走動。若出現(xiàn)腹痛、透出液渾濁，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生，回院診治。

2．其他

部分腹透患者出現(xiàn)腹脹、腰背痛，體重明顯增加。腹透液的膨脹引起腹部過大的壓力和重量，會導(dǎo)致脊神受壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、腰背痛。透析液中的糖分被身體吸收、超濾不充分等引起體重增加。此外，腹透容易引起血糖水平升高，增加2型糖尿病的風(fēng)險。腹透患者應(yīng)注意監(jiān)測體重，記錄每日腹透液的出入量，如出現(xiàn)明顯體重增加或透析液出入不暢通，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生，回院診治。

總之，維持性透析是終末期腎臟病患者必要的治療手段，不同透析模式均存在急性或慢性的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，患者應(yīng)結(jié)合自身情況，遵醫(yī)囑規(guī)律透析，注意自我監(jiān)測和并發(fā)癥的預(yù)防，以提高透析質(zhì)量，延長生命時長。