張紅梅　徐曉慶　韓曉運(yùn)　韓露　邢力剛

摘要：目的：探索控制營(yíng)養(yǎng)狀況（Controlling Nutritional Status，CONUT） 評(píng)分、WPCBAL評(píng)分、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）等3種預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)晚期肺癌患者生存時(shí)間的預(yù)測(cè)效能。方法：收集2018年12月—2021年12月在山東省第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院期間發(fā)生死亡，且具有評(píng)估所需全部數(shù)據(jù)的138例晚期肺癌患者的相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性分析。3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)不同組別人群生存期差異的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，評(píng)估系統(tǒng)對(duì)終末期肺癌患者2周生存期的預(yù)測(cè)效能用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：138例終末期肺癌患者的中位年齡為63.5歲，末次入院的中位生存時(shí)間為14 d，2周死亡率為51.4%。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CONUT≥5分組的生存時(shí)間比CONUT＜5分組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11 d vs 16 d，P=0.046）；WPCBAL≥5分組的生存時(shí)間比WPCBAL＜5分組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8 d vs 16 d，P=0.002）。ROC曲線顯示，CONUT、WPCBAL對(duì)晚期肺癌患者2周生存狀態(tài)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，ROC 曲線下面積分別為 0.613、0.677。CONUT評(píng)分以5為截點(diǎn)時(shí)，預(yù)測(cè)晚期肺癌患者2周生存期的靈敏度、特異度分別為 0.61、0.54；WPCBAL評(píng)分以5為截點(diǎn)時(shí)，預(yù)測(cè)晚期肺癌患者2周生存期的靈敏度、特異度分別為0.76、0.54。結(jié)論：CONUT評(píng)分、WPCBAL評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)晚期肺癌患者短期生存狀態(tài)有一定價(jià)值，但特異度相對(duì)較低，仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：晚期肺癌；生存預(yù)測(cè)；控制營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；WPCBAL評(píng)分就全球范圍看，肺癌的發(fā)病率及死亡率均較高，肺癌在男、女性最常見(jiàn)的腫瘤中分別排第一位和第三位，是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。我國(guó)肺癌患者總數(shù)占全球肺癌病例總數(shù)的23.7%，死亡人數(shù)占30%。2004—2018年，我國(guó)肺癌的死亡率整體呈上升趨勢(shì)，2018年肺癌粗死亡率為46.51/10萬(wàn)[2]。肺癌患者預(yù)后較差，《2020年全國(guó)癌癥中心年度工作報(bào)告》顯示，原發(fā)性肺癌5年相對(duì)生存率極低，僅為約19.7%[3]。腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，臨床研究表明，40%～80%的腫瘤患者會(huì)合并營(yíng)養(yǎng)不良[4]，世界范圍內(nèi)每年約50%的腫瘤患者死亡歸因于腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良[5]。因此，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其預(yù)后密切相關(guān)，過(guò)去腫瘤預(yù)后的研究熱點(diǎn)局限于年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、腫瘤標(biāo)志物等?，F(xiàn)在越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而衍生出一系列包含營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，如預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）、控制營(yíng)養(yǎng)狀況（CONUT） 評(píng)分、WPCBAL 評(píng)分等。本研究旨在通過(guò)比較PNI、CONUT、WPCBAL 等3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)晚期肺癌患者短期生存時(shí)間的預(yù)測(cè)效能，為預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)在臨床的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)，也為今后開(kāi)展相關(guān)的前瞻性研究提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2018年12月—2021年12月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院死亡，且具有完整評(píng)估所需數(shù)據(jù)的138例晚期肺癌患者的相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性研究分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者末次住院時(shí)年齡≥18歲；②原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診；③住院期間發(fā)生死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者死亡原因與住院期間進(jìn)行抗腫瘤治療，如手術(shù)、放療、化療、靶向和免疫等相關(guān)；②研究所需的主要指標(biāo)缺失，如白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)等。

1.2研究方法

收集患者末次入院時(shí)的基本資料，如性別、年齡、疾病類型及分期，以及患者入院48 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。依據(jù)患者入院后48 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分別進(jìn)行CONUT、PNI、和WPCBAL評(píng)分。生存時(shí)間為入院當(dāng)天至死亡當(dāng)天的時(shí)間，以天（d）為單位。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，由兩名工作人員分別負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的錄入和復(fù)核。3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的具體評(píng)估方法如下：①CONUT評(píng)分，評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1；②PNI的計(jì)算公式，PNI=白蛋白（ALB，g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（109/L）；③WPCBAL是由評(píng)分系統(tǒng)中所涉及的6項(xiàng)血檢指標(biāo)首字母組合而成。具體指標(biāo)如下：白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及乳酸脫氫酶（LDH）。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)如下：WBC≥4.87（10⁹/L）、PLT≤225（10⁹/L）、CRP≥27.5 mg/L、BUN≥4.998 mmol/L、AST ≥30（U/L）、LDH ≥264（U/L）。各項(xiàng)滿足以上標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)1分，總分0～6分。

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用GraphPad Prism 8軟件，研究對(duì)象的一般資料使用頻數(shù)及構(gòu)成比來(lái)描述，3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)不同評(píng)分組別人群生存時(shí)間的差異用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不同評(píng)估系統(tǒng)對(duì)終末期肺癌患者2周生存狀態(tài)的預(yù)測(cè)效能用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2結(jié)果與分析

2.1一般資料

138例終末期肺癌患者中，男108例（78.2%）、女30例（21.7%）；年齡分布為32～92歲，中位年齡為63.5歲（表2）；16例患者末次住院病歷資料未記錄明確的TNM分期、122例患者末次住院病歷TNM分期記錄明確（表3）。

2.23種預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)總不同組別患者生存時(shí)間的比較

按CONUT、PNI與WPCBAL評(píng)分將研究對(duì)象進(jìn)行分組，比較生存時(shí)間的差異。結(jié)果顯示：與CONUT＜5分的人群相比，CONUT≥5分的人群生存時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11 d vs 16 d，P=0.046）（圖 1）；與WPCBAL＜5分的人群相比，WPCBAL≥5分的人群生存時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8 d vs 16 d，P=0.002）（圖2）；PNI評(píng)分兩組之間生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.33種評(píng)估系統(tǒng)對(duì)晚期肺癌患者2周生存狀態(tài)的預(yù)測(cè)

能力評(píng)價(jià)CONUT、WPCBAL、PNI等3個(gè)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)晚期肺癌患者2周生存期的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.613、0.677、0.519，曲線下面積均大于0.5，提示3個(gè)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)晚期肺癌患者生存期均有一定的預(yù)測(cè)效能，CONUT及WPCBAL的預(yù)測(cè)效能高于PNI（表5）。CONUT以5為截點(diǎn)時(shí)，預(yù)測(cè)晚期肺癌患者2周生存期的靈敏度、特異度分別為 0.61、0.54（圖3、表5）；WPCBAL以5為截點(diǎn)時(shí)，預(yù)測(cè)晚期肺癌患者2周生存期的靈敏度、特異度分別為0.76、0.54（圖4、表5）。

3討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化水平的飛速發(fā)展，人們對(duì)于生命終末期的生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，近幾年興起的安寧療護(hù)，就是要以多學(xué)科協(xié)作的方式，從臨床治療、心靈關(guān)懷等各方面給患者及家庭專業(yè)化的幫助。準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)生存期，可以幫助安寧療護(hù)工作人員精準(zhǔn)定位照顧對(duì)象，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，最大化地為需要幫助的患者和家庭提供服務(wù)[6]。臨床經(jīng)常用到的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的生存期預(yù)測(cè)方法有預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）、控制營(yíng)養(yǎng)狀況（CONUT）評(píng)分、WPCBAL 評(píng)分、姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GPS）等。PPI及GNRI的評(píng)估內(nèi)容包括體重（不能獲得時(shí)取膝高）、體能狀態(tài)、口服攝入量、水腫、呼吸困難等需要主觀測(cè)量和評(píng)價(jià)的指標(biāo)，對(duì)于回顧性研究難以獲取量表所需信息[7-8]?？紤]到腫瘤患者終末期免疫及營(yíng)養(yǎng)狀況復(fù)雜多變，本次研究的評(píng)估系統(tǒng)均選擇含3個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)以上的工具，GPS僅包含C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）2個(gè)指標(biāo)，不符合本次研究評(píng)估工具選擇的標(biāo)準(zhǔn)。CONUT、WPCBAL、PNI均由客觀指標(biāo)組成，且指標(biāo)覆蓋面廣，不僅包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，還包括炎癥指標(biāo)，回顧性分析比較好獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)。

對(duì)CONUT、WPCBAL、PNI這3個(gè)預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)對(duì)終末期肺癌患者生存期的預(yù)測(cè)效能研究結(jié)果顯示，與PNI相比，CONUT、WPCBAL的預(yù)測(cè)效能更高，其中WPCBAL的靈敏度高于CONUT，但是特異度不高。WPCBAL評(píng)分由日本研究者Niki等于2018年提出，Niki等[9]的研究結(jié)果顯示，WPCBAL對(duì)終末期腫瘤患者有著較高的靈敏度（0.88）和特異度（0.79）。目前能檢索到的關(guān)于WPCBAL的文章較少。國(guó)內(nèi)僅能檢索到兩項(xiàng)應(yīng)用WPCBAL進(jìn)行預(yù)后評(píng)估的研究，其中一項(xiàng)WPCBAL以5分為截點(diǎn)，預(yù)測(cè)終末期肝癌患者3周生存狀態(tài)的靈敏度為0.400、特異度為 0.900[11]；另一項(xiàng)研究仍以5分為截點(diǎn)，預(yù)測(cè)終末期肺癌患者3周生存狀態(tài)的靈敏度為0.38、特異度為0.636[12]。本研究也以5分為截點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為0.76和0.54，均低于Niki的研究，且與國(guó)內(nèi)已有的兩項(xiàng)研究結(jié)果也不一致。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果特異度較低的原因可能是WPCBAL模型建立的基礎(chǔ)并沒(méi)有區(qū)分病種，研究對(duì)象包含了研究時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡的所有腫瘤患者，未對(duì)疾病種類進(jìn)行控制，比如，Niki等[10]研究顯示，WPCBAL 評(píng)分預(yù)測(cè)晚期腫瘤患者2周生存狀態(tài)的AUC為0.749 1，其中肺部腫瘤僅24例（18.8%）。本研究以138例終末期肺癌患者為研究對(duì)象，2周的生存期曲線下面積為0.677，ROC曲線下面積大于0.5，說(shuō)明該評(píng)估系統(tǒng)在晚期肺癌患者預(yù)后方面有一定的預(yù)測(cè)效能。但本次研究為回顧性、單病種、單中心研究，容易產(chǎn)生偏倚，雖然研究結(jié)果顯示W(wǎng)PCBAL對(duì)晚期肺癌患者的生存期有一定的預(yù)測(cè)效能，且靈敏度高，但特異度較低，今后還需要不同病種大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步論證WPCBAL在臨床工作應(yīng)用的價(jià)值。

CONUT評(píng)分是將血液檢查的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、膽固醇）與免疫指標(biāo)（外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)）相結(jié)合來(lái)預(yù)測(cè)患者生存期的評(píng)估系統(tǒng)。多項(xiàng)研究顯示，CONUT評(píng)分可作為獨(dú)立指標(biāo)較好的預(yù)測(cè)胰腺腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、老年卵巢腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的生存狀態(tài)[13-17]。本研究以5分為截點(diǎn)，結(jié)果顯示，≥5分組的生存期短于＜5組的生存期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。預(yù)測(cè)2周生存期的曲線下面積（AUC=0.613）大于0.5，有一定的預(yù)測(cè)效能，但靈敏度、特異度均不高，分別為0.61和0.54。王曉蘭等的研究以非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，術(shù)前高CONUT評(píng)分（≥2分）預(yù)示患者預(yù)后不佳[18]，與國(guó)外的一些研究結(jié)果相似[19-20]。目前，關(guān)于CONUT的研究較多，但是各項(xiàng)研究選擇的評(píng)分截點(diǎn)不同，且多為小樣本、回顧性研究，缺少前瞻性、大樣本、多中心的研究。

本研究探索了3個(gè)以客觀指標(biāo)為主的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)對(duì)終末期肺癌生存期的預(yù)測(cè)效能，與PNI相比，CONUT、WPCBAL的預(yù)測(cè)效能更高，但是特異度均不高。晚期腫瘤患者腫瘤負(fù)荷大、免疫力低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，單一的評(píng)估系統(tǒng)難以評(píng)估患者的整體狀況。在今后的研究中，可考慮評(píng)估系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用，或評(píng)估系統(tǒng)與其他血檢指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用，且在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的研究，能夠?yàn)轭A(yù)測(cè)腫瘤患者生存期提供更準(zhǔn)確地評(píng)估工具。參考文獻(xiàn)

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Prognostic Value of CONUT，WPCBAL and PNI Scores in End-stage Lung Cancer

ZHANG Hong-mei，XU Xiao-qing，HAN Xiao-yun，HAN Lu，XING Li-gang

（Medical Administration of the Affiliated Cancer Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250117，China ）

Abstract：ObjectiveTo evaluate the prognostic value of Prognostic Nutritional Index （PNI），Controlling Nutritional Status （CONUT） score，and WPCBAL score in end-stage lung cancer patients.MethodClinical data of 138 patients discharged dead from medical administration of the affiliated cancer hospital of Shandong first medical university between December 2018 to December 2021 were retrospectively analyzed.The log-rank test was used to compare the differences in survival time among prognostic tools.The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the predictive values of various prognostic tools for 2-week mortality. ResultThe median survival age and the median survival time were 63.5 years and 14 days，respectively.The 2-week mortality rate was 51.4%.Compared with the CONUT score < 5 group，Log-rank test showed that the survival time of the CONUT score≥5 group was shorter （11 d vs.16 d，P=0.046）.WPCBAL score ≥5 had a shorter survival time than WPCBAL score < 5 group （8 d vs 16 d，P=0.0018）.ROC analysis showed that the area under the ROC （AUC） of CONUT score and WPCBAL score in predicting 2 week survival of patients with end-stage lung cancer were 0.613 and 0.677.When CONUT takes 5 as the critical value，the sensitivity and specificity for predicting the 2-week survival status of patients with end-stage lung cancer are 0.61 and 0.54 respectively.When WPCBAL takes 5 as the critical value，the sensitivity and specificity for predicting the 2-week survival status of patients with end-stage lung cancer are were 0.76 and 0.54，respectively.Conclusion CONUT and WPCBAL score are valuable in predicting the short-term survival status of patients with end-stage lung cancer，but the specificity is relatively low，and further research is needed.

Keywords：end-stage lung cancer; prognosis; Control Nutritional Status Score （CONUT）; Prognostic Nutritional Index（PNI）; WPCBAL Score