王 丹

天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350

2017 年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會和中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組共同制定了《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識》，其對導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)進行定義，CAUTI 特指病人留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。已有研究顯示，CAUTI是我國醫(yī)院感染的類型之一，占20.8%～31.7%，43%～56%的留置導(dǎo)尿管病人會發(fā)生CAUTI[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，神經(jīng)外科導(dǎo)尿管插管率高達88.72%[3]，神經(jīng)外科住院病人CAUTI 發(fā)生率居各類感染率首位[4]。目前，尚未檢索到我國針對CAUTI 發(fā)生危險因素的評價指標體系，部分研究者雖對尿路感染相關(guān)危險因素進行了總結(jié)，但系統(tǒng)性研究較少。本研究擬在文獻分析的基礎(chǔ)上，通過小組討論和德爾菲專家函詢法構(gòu)建一個相對科學(xué)、可靠、全面的神經(jīng)外科病人CAUTI危險因素評價指標體系，以期為采取有效預(yù)防和護理措施降低神經(jīng)外科病人CAUTI 發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立指標庫

以“神經(jīng)外科”“危險因素”“neurosurgery”“neuro-ICU”等為關(guān)鍵詞檢索萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、ProQuest 學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫等，按照評價指標體系構(gòu)建原則，對檢索獲得的神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素指標進行匯總、篩選，并邀請專家、有經(jīng)驗的臨床醫(yī)護人員對主要指標進行標記，從而建立相對完整的神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素指標庫。

1.2 確定評價指標

制定專家函詢問卷進行德爾菲專家函詢，就神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素指標庫中指標的合理性、可行性、重要性等征求專家意見和建議，收集、統(tǒng)計、整理函詢結(jié)果，確定神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標。

1.2.1 制定專家函詢問卷

編制專家函詢問卷，分為前言導(dǎo)語、主體部分、專家基本資料3 個部分。1）前言導(dǎo)語：主要描述本研究的理論基礎(chǔ)、研究方法、填寫標準等。2）主體部分：包括神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標定義表以及指標重要性函詢表，邀請專家采用Likert 5 級評分法對指標進行評價，并在各級指標后設(shè)意見欄，專家可根據(jù)實際情況給出具體意見。3）專家基本資料：包括專家基本信息、專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度以及指標判斷依據(jù)。

1.2.2 遴選函詢專家

納入標準：權(quán)威性強、專業(yè)性高、代表性突出；具有10 年及以上臨床或管理工作經(jīng)驗；當前仍在臨床從事相關(guān)研究或護理工作。最終納入20 名來自不同三級甲等醫(yī)院的專家。

1.2.3 進行專家函詢

通過線下現(xiàn)場分發(fā)紙質(zhì)問卷和線上發(fā)送電子郵件相結(jié)合的方式進行專家函詢，問卷發(fā)放1 周后回收。第1 輪專家函詢后對專家意見進行匯總、分析，以指標重要性均分＞4 分且變異系數(shù)＜0.25 為指標保留標準，結(jié)合專家意見對指標進行修訂，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢后再次對專家意見進行匯總、分析，并對相關(guān)指標進行進一步優(yōu)化，2 輪專家函詢后專家意見趨于一致。

1.3 計算指標權(quán)重

采用層次分析法分析神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的一級指標，使用1～5 Satty 比例標度法，建立一級指標判斷矩陣，測算各指標權(quán)重系數(shù)后對單排序和總排序進行一致性檢驗；在一級指標權(quán)重基礎(chǔ)上采用組合賦權(quán)法計算二級指標權(quán)重，通過專家對二級指標的重要性賦值分配計算出單個指標得分比例，然后乘以相應(yīng)的一級指標權(quán)重，獲得二級指標的組合權(quán)重系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，完成數(shù)據(jù)雙錄入以及校驗，采用SPSSAU 2022 數(shù)據(jù)處理軟件進行統(tǒng)計分析。專家基本情況采用頻數(shù)及百分比（%）描述。以問卷的回收率表示專家積極程度[5]；以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度；以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall' W）和變異系數(shù)（CV）表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況（見表1）

表1 專家基本情況（n=20）

2.2 專家積極程度

第1 輪專家函詢共發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷17 份，問卷有效回收率為85%。第2 輪專家函詢共發(fā)放問卷17 份，回收有效問卷17 份，問卷有效回收率為100%。

2.3 專家權(quán)威程度

Cr 為專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均數(shù)。本研究Cr 為0.82，表明參與函詢的專家權(quán)威性較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度可反映專家意見的收斂性和專家賦值結(jié)果的可靠性。CV＜25.00%、Kendall' W 值接近1，表示專家意見一致性較高，專家評估結(jié)果較可靠。第2 輪專家函詢，一級指標CV 為11.06%～23.81%，Kendall' W 值為0.661（P＜0.05）；二級指標CV為4.91%～22.91%，Kendall' W 值為0.840（P＜0.05）。

2.5 指標體系及其權(quán)重（見表2）

表2 神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系及其權(quán)重

3 討論

3.1 神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系構(gòu)建的可靠性

德爾菲專家函詢法的關(guān)鍵和基本環(huán)節(jié)是專家選擇。本研究遴選了20 名感染管理和護理教育、臨床護理、感染控制領(lǐng)域的專家，其年齡跨度較大，工作時間較長，具有一定的代表性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為85%和100%，均＞70%，表明專家積極程度較高；專家函詢Cr 為0.82，表明專家權(quán)威性較高，問卷函詢結(jié)果可靠；第2輪專家函詢，一級指標CV 為11.06%～23.81%，Kendall' W值為0.661（P＜0.05）；二級指標CV為4.91%～22.91%，Kendall' W 值為0.840（P＜0.05），表明專家收斂性較好，意見協(xié)調(diào)程度較高。可見，神經(jīng)外科病人CAUTI危險因素評價指標體系的構(gòu)建具有可靠性。

3.2 神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的權(quán)重分析

構(gòu)建的神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系包括一般因素、疾病因素、侵入性操作、用藥因素和護理因素5 個一級指標、25 個二級指標，一級指標中侵入性操作、疾病因素、護理因素、用藥因素權(quán)重均較大，分別為0.399 8，0.243 6，0.168 1，0.126 6。1）進行侵入性操作是神經(jīng)外科病人發(fā)生CAUTI 的重要危險因素，已有研究顯示，神經(jīng)外科病人的導(dǎo)尿管插管率高達88.72%[3]，導(dǎo)尿管留置時間越長，病人發(fā)生CAUTI的風險越大[6]。2）CAUTI 發(fā)生情況與神經(jīng)外科病人基礎(chǔ)疾病有著密切關(guān)系，如糖尿病病人免疫力衰減，其神經(jīng)與免疫功能受到一定程度損傷，容易誘發(fā)感染性疾病[7]。已有研究顯示，CAUTI 發(fā)生率與意識障礙程度呈正相關(guān)，重度昏迷病人CAUTI發(fā)生率高達52.63%[8]；D-二聚體水平與尿路感染發(fā)生風險呈正相關(guān)[9]。3）護理過程中的膀胱沖洗是否合理也會影響CAUTI發(fā)生率；導(dǎo)尿管的正確選擇與有效降低CAUTI 發(fā)生率有一定關(guān)系，臨床護理人員應(yīng)根據(jù)神經(jīng)外科病人的年齡、性別以及尿道情況正確選擇導(dǎo)尿管。4）已有研究表明，病人預(yù)防性使用廣譜抗生素超過14 d 會使真菌性泌尿系統(tǒng)感染率增加至53.57%[10]，同時，不合理使用抗菌藥物等也會很大程度上增加尿路感染風險。

3.3 研究局限性

本研究采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系具有一定主觀性，參與函詢的專家來自不同的三級甲等醫(yī)院、不同專業(yè)領(lǐng)域，專家學(xué)科代表性較好，權(quán)威程度較高，但地域代表性不足；同時，定量指標的數(shù)值界定存在一定局限性；神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的適用性和擴展性還需進一步探索、驗證。

4 小結(jié)

本研究采用文獻回顧法及德爾菲專家函詢法構(gòu)建神經(jīng)外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系，通過建立判斷矩陣和指標重要性賦值計算各指標組合權(quán)重，其過程具有一定科學(xué)性，結(jié)果較為可靠。