劉鳳春，孟 茜，宋曉萌，歷 靜，王 雪，曲 淼

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種常見于中老年人群的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，運動癥狀是其典型的臨床癥狀[1]，包括姿勢平衡障礙及震顫等[2]，運動癥狀不斷加重，嚴重影響了病人行走安全以及運動平衡能力，癥狀嚴重的病人甚至臥床不能自行翻身，可導致壓力性損傷或肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，大幅降低病人生存質(zhì)量[3]。中國帕金森病治療指南顯示，每日堅持運動鍛煉有利于提高病人運動功能[4]?；舆_標理論是美國護理理論家King建立的[5]、人與人之間互動達到共同目標的理論[6]，該理論是以人為中心促進和維護身體健康為目標的護理理論，主要闡述了人與人之間的互動，特別是護患間的互動，通過雙方努力促進共同目標的建立和實現(xiàn)[7]。達標理論強調(diào)護理人員和病人共同參與護理過程，從而實現(xiàn)強有力的結(jié)果[8-9]。為幫助帕金森病運動障礙病人長久改善運動功能、保持或提升生活質(zhì)量，本研究基于互動達標理論，通過微信信息平臺及打卡小程序加強醫(yī)護患溝通，堅持按時互動與回訪，為病人長期提供專業(yè)的八段錦運動康復訓練指導[10]?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為避免數(shù)據(jù)沾染，非同期納入樣本，選取2017 年1月—12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病區(qū)住院的病人為對照組，2018 年1 月—12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病區(qū)住院的病人為試驗組。納入標準：1）符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病診斷標準[11]；2）帕金森病H-Y分期＜Ⅳ期；3）意識清楚，可以進行正常溝通；4）自愿簽署知情同意書。排除標準：1）合并嚴重肝臟、腎臟或心臟等器質(zhì)性病變；2）合并精神行為異常；3）自行退出研究或研究數(shù)據(jù)缺失＞30%。依據(jù)前期預試驗結(jié)果，代入樣本量計算公式，設定α=0.05，計算得到對照組及試驗組應各納入52 例病人，考慮10%的脫失率，最終每組擬納入病人58 例，共納入病人116 例。對照組：男42 例，女16 例；年齡52～71（64.05±4.54）歲。試驗組：男40 例，女18 例；年齡54～72（63.69±5.04）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病人自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

病人住院期間接受常規(guī)治療及護理，常規(guī)治療包括藥物治療及檢驗等內(nèi)容；常規(guī)護理包括晨晚間護理、生命體征監(jiān)測、治療指導、疾病知識講解、健康教育、藥物不良反應護理、安全護理、心理護理以及飲食指導等內(nèi)容。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎上基于互動達標理論為病人提供八段錦運動康復訓練指導。已有研究顯示，互動達標理論可應用于護理環(huán)境中[12-13]，應用該理論構(gòu)建完整的互動體系，有利于幫助護患更好地溝通。八段錦動作柔和緩慢、圓活連貫、動靜相兼、神形合氣、剛?cè)岵?，其第二?jié)動作、第五節(jié)動作、第八節(jié)動作有增加肌肉牽伸、協(xié)調(diào)平衡、刺激大腦神經(jīng)中樞皮質(zhì)建立聯(lián)系的作用，有利于改善病人運動功能，提升病人平衡能力[14]。

1.2.2.1 干預前準備

1）交流評估，建立信任：護士與病人及其家屬交談采集信息，進行整體評估，內(nèi)容包括性格、年齡、家庭支持、文化背景、心理特征、疾病史、用藥情況、疾病知識掌握情況、居住環(huán)境、活動環(huán)境、飲食習慣等，護士與病人及家屬建立信任關系，建立微信群，將病人納入微信群。2）共同制定目標：護士與病人及其家屬共同對病人情況進行分析，確定病人八段錦運動鍛煉時間、時長、場所及保護措施等，制定八段錦運動計劃及目標并備注在微信信息中，教會病人使用打卡小程序，按計劃設置打卡內(nèi)容及時間。3）互動達標：護士與病人共同努力完成計劃目標，護士需運用自己的專業(yè)知識拍攝八段錦視頻并發(fā)布至微信群，每天查看病人打卡情況并與其交流，每周發(fā)布一則帕金森病相關小知識，幫助病人及家屬發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，幫助帕金森病病人堅持八段錦運動鍛煉，并定時進行評估。

1.2.2.2 實施干預

1）構(gòu)建研究團隊：由1 名教授八段錦的中醫(yī)醫(yī)師、2 名帕金森病?？漆t(yī)生以及5 名護士（包括2 名中醫(yī)?？谱o士）組成研究團隊。2）進行培訓考核：外聘1 名專業(yè)的中醫(yī)八段錦氣功拳師對護士進行培訓考核，根據(jù)護士動作熟練程度以及氣息調(diào)節(jié)情況等將考核結(jié)果分為“優(yōu)”“良”“中”“差”4 個級別，最終選取5 名等級為“優(yōu)”的護士對病人進行運動指導。3）選擇鍛煉場地：選擇寬敞、明亮、安靜、安全、地面平整的場地作為運動場地。4）確定運動指導形式：病人住院期間使用大屏幕移動電視進行視頻教學，必要時對病人進行針對性指導。5）確定鍛煉時間及時長：依據(jù)病人治療時間及意愿選擇鍛煉時間為每日14:30～15:30，鍛煉時長約30 min，對于出院病人護士需通過微信群進行提示。6）制定出院后監(jiān)督計劃：病人出院前醫(yī)護患三方共同制定個性化的每日打卡計劃，按計劃在打卡小程序中設置打卡內(nèi)容及時間，同時建立微信群，病人可通過微信群發(fā)回照片、視頻等反饋八段錦運動情況及問題，分享運動經(jīng)驗及相關知識等。7）管理微信群：微信群的目標是堅持督促病人每天按計劃進行八段錦運動，以促進病人運動功能康復，解決病人康復運動中出現(xiàn)的問題，實現(xiàn)每日有效溝通。

1.3 評價指標

于入院時、出院時及出院后1 個月、2 個月、3 個月、1 年時進行評價。

1.3.1 運動能力

采用統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale，UPDRS)進行評價。UPDRS 是國際公認的帕金森病癥狀評定量表[15]，是對帕金森病病人生活能力、運動障礙發(fā)展程度、療效及并發(fā)癥等進行客觀評價的工具，具有較高信效度，其內(nèi)部一致性信度Cronbach'α 系數(shù)為0.94[16]。量表分為UPDRS Ⅰ（精神、行為和情緒）、UPDRS Ⅱ（日常生活活動）、UPDRS Ⅲ（運動檢查）、UPDRS Ⅳ（藥物治療的并發(fā)癥）4 個分量表，臨床將UPDRS Ⅲ獨立部分分值用于判斷運動障礙的嚴重程度[17]，包括面部表情、語言、靜止性震顫、肌強直、姿勢、步態(tài)、身體動作等內(nèi)容，每項評分0～4 分，正常計0 分，癥狀最重計4 分，得分越高表示運動障礙程度越大。

1.3.2 平衡功能

采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進行評價。BBS 信效度良好，協(xié)同估計值分別為0.98[95%CI（0.97，0.99）]和0.97[95%CI（0.96，0.98）][18]。量表包括無支撐坐位、坐到站、無支撐站立、轉(zhuǎn)移、并腳站立、閉目站立、站立位上肢前伸、彎腰拾物、原地轉(zhuǎn)圈、轉(zhuǎn)身向后看、雙腳交替蹬踏、前后腳直線站立、單腿站立和站到坐動作14 個條目，各條目均為0～4 分，滿分56 分，得分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用39項帕金森病調(diào)查表(the 39-Item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39)進行評價。PDQ-39 是1995 年公布的專門用于評價帕金森病病人生活質(zhì)量的量表[19]，其Cronbach's α 系數(shù)為0.88[20]。量表包括日常生活行為、身體活動、精神健康、認知、交流、恥辱感、身體不適、社會支持8 個維度，采用0～4 分計分，總分0～100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)表示；定量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時段連續(xù)測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（見表1）

表1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=94.255，P＜0.001；F 組間=5.026，P=0.027；F 交互=45.349，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年23.88±6.36 18.67±5.96 4.550＜0.001例數(shù)58 58入院時25.52±6.93 26.36±8.35-0.593 0.554出院時23.84±6.97 21.72±7.10 1.623 0.107出院后1 個月23.53±7.10 20.57±6.38 2.367 0.020出院后2 個月23.47±6.76 20.02±6.38 2.827 0.006出院后3 個月23.05±7.30 19.50±6.24 2.818 0.006

2.2 兩組病人BBS 評分比較（見表2）

表2 兩組病人BBS 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人BBS 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=130.519，P＜0.001；F 組間=1.660，P=0.200；F 交互=11.152，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年47.50±4.30 49.47±4.58-2.382 0.019例數(shù)58 58入院時42.79±4.80 42.47±5.12 0.355 0.723出院時45.93±4.07 46.59±4.49-0.823 0.412出院后1 個月46.24±4.07 47.21±4.52-1.209 0.229出院后2 個月46.47±4.18 47.78±4.37-1.650 0.102出院后3 個月46.59±4.21 48.28±4.51-2.088 0.039

2.3 兩組病人PDQ-39 評分比較（見表3）

表3 兩組病人PDQ-39 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人PDQ-39 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=25.886，P＜0.001；F 組間=3.996，P=0.048；F 交互=2.895，P=0.017。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年96.55±16.54 90.17±15.68 2.131 0.035例數(shù)58 58入院時99.38±15.58 96.43±15.61 1.018 0.311出院時98.59±15.62 93.36±13.54 1.925 0.057出院后1 個月98.09±15.81 91.79±13.70 2.290 0.024出院后2 個月96.33±17.28 89.91±14.50 2.165 0.032出院后3 個月90.19±21.05 82.91±16.98 2.048 0.043

3 討論

帕金森病運動癥狀主要包括姿勢平衡障礙、震顫及肌強直等，臨床運動癥狀隨時間延長呈不斷加重趨勢，藥物使用劑量增加但療效不佳，極易造成跌倒骨折，運動癥狀嚴重的病人臥床不能自主翻身，可能導致壓力性損傷及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響病人活動能力及生存質(zhì)量。本研究基于互動達標理論為病人提供八段錦運動康復訓練指導，有利于提高病人平衡功能及運動能力，改善其生活質(zhì)量。

3.1 基于互動達標理論為病人提供八段錦運動康復訓練指導可促進帕金森病病人運動及平衡功能改善

本研究中試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年的UPDRS Ⅲ得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年運動功能好于對照組。試驗組病人出院后3 個月及1 年的BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示試驗組病人出院后3 個月及1 年平衡功能好于對照組。基于互動達標理論的康復訓練中護士會對病人的訓練設定目標并制定標準，與病人共同制定計劃[21]，在與病人互動交流中，運用專業(yè)知識技能幫助病人實現(xiàn)目標，幫助病人保持積極心態(tài)，使訓練得以堅持，基于達標理論的八段錦運動中護士不僅將八段錦運動傳授給病人，也在過程中給予病人密切關注、指導及關心，病人運動功能及平衡功能維持及提升效果更好，明顯優(yōu)于對照組。

3.2 基于互動達標理論為病人提供八段錦運動康復訓練指導可促進帕金森病病人生活質(zhì)量提高

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年PDQ-39 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。達標理論在國內(nèi)外研究中已形成相對穩(wěn)定的理論框架，在護理學科中也有應用[22]。達標理論應用于護理學科的重點是引導護士與病人溝通以增進護患關系，且研究者對病人及其家庭環(huán)境進行整體關注和評估，從而有利于與病人交流更加順暢，能夠與病人及其家屬共同制定目標，使其達到預期效果?；谶_標理論的家庭護理需要護士與家庭成員共同協(xié)作，共同參與病人康復[23]?；诨舆_標理論的八段錦運動康復訓練不僅是一種康復方法，也體現(xiàn)了護士、病人及其家屬的共同目標和美好愿望，因此病人心理狀態(tài)、生活狀態(tài)也更加良好[24]。

互動達標理論強調(diào)人與人間的互動與溝通，需要護士具備較強的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗以及良好的溝通能力和較高的情商[8,25-26]。隨著護理學的不斷發(fā)展，護理人員的工作職責和工作內(nèi)涵進一步發(fā)展，以人為中心成為護理工作的重要核心理念。達標理論作為現(xiàn)代護理發(fā)展中“以人為本”的個性化、人性化理念，是臨床工作的重要理論內(nèi)容[27]。在今后的護理工作中，應更加積極地擴大達標理論應用范圍，加強護患及醫(yī)患互動，使病人能夠主動參與護理目標的制訂，提高護理服務質(zhì)量。