楊劍英，李鵬斐，李珊珊，耿麗娜

中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京 100040

瞼板腺功能障礙（MGD）是瞼板腺的慢性彌漫性功能障礙，通常表現(xiàn)為瞼板腺終末導管阻塞、分泌物質(zhì)或量改變，可導致淚膜異常、眼睛刺激、炎癥和眼表疾病，干眼是其最常見的并發(fā)癥之一[1]。相關調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%～55%存在瞼板腺異常[2]，而干眼病人中MGD 者超過65%[3]。我國研究者通過裂隙燈顯微鏡評估干眼病人的瞼緣及瞼板腺脂質(zhì)特征發(fā)現(xiàn)，28.6%～30.4%的病人被診斷為MGD[4]。因此，MGD 性干眼越來越受到眼科醫(yī)生重視。近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及和環(huán)境影響，MGD 性干眼發(fā)病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。MGD 性干眼在亞洲人群中尤為普遍[5]，是我國最常見的一種眼表疾病，對病人身心健康造成嚴重影響。MGD 與瞼板腺異常有關，可導致瞼板腺終末導管阻塞和/或瞼脂分泌異常[6]。瞼板腺分泌的瞼脂主要參與淚膜脂質(zhì)層的形成，MGD 被認為是高蒸發(fā)性干眼癥的主要危險因素[7-11]。目前關于MGD 性干眼的預防與治療缺乏規(guī)范性，對MGD 性干眼的中醫(yī)護理技術流程研究較少。本研究對MGD 性干眼中醫(yī)護理技術進行規(guī)范化研究，以期優(yōu)化護理技術流程，統(tǒng)一操作規(guī)范，指導臨床護理實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—2022 年4 月在中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院眼科門診確診的MGD 性干眼病人100 例(200 只眼)作為研究對象。納入標準：1）符合《干眼臨床診療專家共識(2013 年)》中的診斷標準，如診斷為干眼，即有眼干澀、異物感、燒灼感、視疲勞等癥狀，眼表疾病指數(shù)(OSDI)≥13 分；淚液分泌試驗(SIT)≤5 mm/5 min，淚膜破裂時間(BUT)≤5 s；按照一致同意的評分標準確定干眼的嚴重程度[5]。 2）簽署知情同意書。排除標準：患有其他眼部疾??；眼睛嚴重發(fā)炎或感染；患有心腦血管疾病或精神疾??；存在眼創(chuàng)傷；患有其他傳染性眼病。將病人隨機分為對照組和觀察組，每組50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過我院倫理委員會審批(批準號：YKEC-KT-2020-004)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

觀察組先進行中藥離子導入再進行瞼板腺按摩；對照組先進行瞼板腺按摩再進行中藥離子導入。

1.2.1 中藥離子導入

1）儀器：為屬于DY-6型多功能低頻電子治療儀，由西安華亞電子有限責任公司生產(chǎn)。2）導入藥物：為我院自制中藥湯劑，主要成分為紫草、蒲公英、薄荷、防風、赤芍等。3）操作流程：將紗布置于煎好的中藥湯劑中浸濕，濕度適中；囑病人輕閉雙眼，將浸有中藥湯劑的紗布放置于病人雙眼，戴眼罩，調(diào)節(jié)松緊度，在病人合谷穴放一塊濕紗布，戴導入手夾；調(diào)好溫度，啟動儀器。每次治療時間為20 min，前15 min 為中藥熱敷，后5 min為脈沖治療。每周3 次，4 周為1 個療程，共干預1 個療程。

1.2.2 瞼板腺按摩

病人取仰臥位，在病人結膜囊內(nèi)滴入1 滴或2 滴鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥有限公司），囑病人閉眼，充分麻醉1～2 min，以減輕按摩時的不適；用瞼板腺鑷沿腺口方向由外眥部向內(nèi)眥部緩慢擠壓，按摩上下瞼板腺，使瞼板腺內(nèi)阻塞的分泌物排出，每次3～5 min；按摩完畢沖洗干凈結膜囊，滴入1 滴或2 滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司）。每周1 次，4 周為1 個療程，共干預1 個療程。

1.3 評價指標

1.3.1 淚膜功能指標

對兩組病人治療前后淚膜功能指標進行比較。1）角膜損傷嚴重度：OSDI 共12 個項目，每個項目0～4分，總分0～48 分，評分越高表示角膜損傷越嚴重[12]。2）淚液分泌情況：SIT 實施5 min 后測量浸濕濾紙長度，正常長度為10～15 mm/5 min。3）BUT：BUT＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定。4）角膜熒光素染色（FL）評分：裂隙燈藍光下評分，片狀著色計3 分，彌漫性點狀著色計2 分，散在點狀著色計1 分，無著色計0 分[13]。

1.3.2 癥狀改善情況

治療后，根據(jù)《眼表疾病學》[14]中的標準對病人癥狀改善情況進行評價，對兩組病人癥狀改善總有效率進行比較。治愈：臨床癥狀消失，SIT＞10 mm，BUT≥10 s，角膜無熒光素染色；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，SIT 為＞5～10 mm，BUT＜10 s，角膜染色面積減??；無效：臨床癥狀、SIT、BUT 或角膜染色面積無改變。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 疼痛

采用視覺模擬量表對兩組病人治療前后疼痛情況進行評分。0～10 分表示疼痛程度，0 分表示無疼痛，得分越高表示疼痛程度越嚴重。

1.3.4 復發(fā)情況

病人治療結束6 個月進行隨訪，記錄治愈病人的復發(fā)情況。

1.4 資料收集方法

在征得病人知情同意后，由專人進行詢問和記錄，并現(xiàn)場收回問卷，確保調(diào)查結果準確、可信[15]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（見表2）

表2 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（±s）

表2 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 50 BUT（s）治療前5.12±1.06 5.53±1.03-1.960 0.053治療后8.29±1.08 9.38±1.15-4.886＜0.001 SIT（mm/5 min）治療前5.58±1.86 5.57±1.74 0.028 0.978治療后7.36±1.17 9.72±1.25-9.747＜0.001 FL 評分（分）治療前2.78±0.89 2.69±0.95 0.184 0.626治療后1.97±0.73 1.12±0.26 7.756＜0.001 OSDI 評分（分）治療前29.86±4.75 30.35±6.04-0.451 0.653治療后17.48±1.42 12.06±1.35 19.561＜0.001

2.2 兩組治療后癥狀改善有效率比較（見表3）

表3 兩組治療后癥狀改善有效率比較單位：例（%）

2.3 兩組治療前后疼痛評分比較（見表4）

表4 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）單位：分

表4 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 50治療前4.52±1.16 4.56±1.13-0.175 0.862治療后7.63±1.58 5.94±1.42 5.625＜0.001

2.4 兩組治療后復發(fā)率比較（見表5）

表5 兩組治療后復發(fā)率比較單位：例（%）

3 討論

干眼在中醫(yī)上屬于“白澀證”范疇，被認為是由肝腎不足、陰虛血虛和目失濡養(yǎng)引起，治療原則為補肝腎、滋陰補血[16]。中藥離子導入利用直流電場作用和電荷同性相斥、異性相吸原理，使無機化合物的藥物離子和帶電膠體藥物粒子通過皮膚黏膜進入體內(nèi)，達到治療目的[17]。藥物在局部組織中保持較高濃度且持續(xù)時間較長，可更好地發(fā)揮導入藥物的治療作用[18]。本研究的離子導入方中，紫草清熱、涼血、活血；蒲公英清熱解毒；薄荷散熱；防風祛風、止癢；赤芍清熱涼血；整方補肝補腎，養(yǎng)陰清熱。瞼板腺按摩可以疏通、擴張病人瞼板腺開口，促進脂質(zhì)排出，改善MGD 發(fā)生時淚膜脂質(zhì)層的不足，使病人的眼膜趨于正常[19]。但單獨按摩瞼板腺也有缺點，因眼部組織較脆弱，按摩時需控制力度，如用力過大容易損傷角膜，影響病人治療效果。

淚膜的質(zhì)和量均影響干眼進展，阻塞的瞼板腺疏通越充分，其分泌脂質(zhì)的功能越好，淚膜的質(zhì)量、穩(wěn)定性改善越顯著。本研究結果顯示，先進行離子導入后進行瞼板腺按摩，其BUT、SIT、FL 評分情況優(yōu)于先進行瞼板腺按摩后進行離子導入，可能是由于離子導入通過電流刺激眼周穴位，可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡。導入治療局部溫度為40 ℃左右，由于瞼脂熔點為28～32 ℃，導入后瞼脂融化，開口擴張，其后進行瞼板腺按摩，通過物理方法清除瞼板腺分泌物可能效果更好，進而使瞼板腺功能恢復更充分。同時，淚膜質(zhì)量及瞼板腺功能提高也會進一步提高視功能穩(wěn)定性，降低眼睛不適感，進而使OSDI評分降低，癥狀改善[20]。

本研究結果顯示，先進行離子導入后進行瞼板腺按摩的病人治療后疼痛程度低于先進行瞼板腺按摩后進行離子導入的病人，其原因可能是中藥離子導入后再刺激按摩眼周穴位可以促使局部組織營養(yǎng)代謝，促進代謝物吸收與排出。同時，離子導入通過熱敷，可以利用藥液溫熱作用增加藥液滲透力，加速局部血液循環(huán)，軟化腺管內(nèi)的脂質(zhì)，促進排出。因此，先進行離子導入后進行瞼板腺按摩的病人在進行瞼板腺按摩治療時疼痛程度低于先進行瞼板腺按摩后進行離子導入的病人。

干眼是一種慢性病，病因復雜多樣，誘因較多，容易復發(fā)。本研究結果顯示，先進行離子導入后進行瞼板腺按摩的病人疾病短期復發(fā)率低于先進行瞼板腺按摩后進行離子導入的病人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究具有一些不足之處，如樣本量相對有限。今后研究工作中可進一步擴大樣本量，在不同地域開展多中心、多維度研究，為臨床提供更可靠的參考。