韋美英，黃月初，王敏慶

河池市人民醫(yī)院，廣西 547000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是由于長(zhǎng)期暴露在有毒顆?；驓怏w中引起的氣道/或肺泡異常，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的、可防治的一種慢性氣道疾病，多發(fā)于中老年人群[1]。近年來，COPD 患病率逐年增多。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)40 歲以上人群COPD 患病率高達(dá)13.7%[2]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，目前COPD 已成為僅次于缺血性心臟病和腦卒中之后的全球第三大死因[3]。運(yùn)動(dòng)性低氧（exercise induced desaturation，EID）是指在6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walking test,6MWT）或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen, SpO2）下降≥4% 同時(shí)SpO2＜90%[4]。EID 是COPD 重要的臨床特征之一，與COPD引起的呼吸困難和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。目前，COPD發(fā)生EID 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的研究較少。本研究通過調(diào)查COPD 病人的EID 發(fā)生現(xiàn)狀，分析其危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床早期識(shí)別和制定護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年10 月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》[5]中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬穩(wěn)定期；意識(shí)清楚，有一定的語(yǔ)言交流能力；未參加過相關(guān)或類似研究；病人及家屬知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下SpO2＜90%，心率＞120/min，血壓＞180/100 mmHg；有精神性疾病或認(rèn)知功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；有長(zhǎng)期飲酒史、藥物濫用史；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重慢性病及惡性腫瘤。

1.2 調(diào)查指標(biāo)

1.2.1 一般資料

自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙史、COPD 肺功能分級(jí)、近3 個(gè)月用藥情況、高血壓史、糖尿病史。

1.2.2 肺功能

采用肺功能儀（CareFusion Germany 234 GmbH,MasterScreen）根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）指南[6]進(jìn)行檢查，收集第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC 比值。

1.2.3 EID 發(fā)生情況

嚴(yán)格按照ATS 發(fā)表的指南[7]，選擇病區(qū)內(nèi)長(zhǎng)30 m直走廊為測(cè)試地點(diǎn)，起點(diǎn)、每間隔1 m 點(diǎn)及終點(diǎn)均做好標(biāo)記，試驗(yàn)前向病人及其家屬詳細(xì)講解試驗(yàn)?zāi)康?、意義、方法、過程和注意事項(xiàng)，囑病人坐起點(diǎn)旁椅子休息≥10 min 后，從起點(diǎn)至終點(diǎn)盡自己最大努力往返行走，中途可適當(dāng)休息，6 min 時(shí)停止試驗(yàn)。試驗(yàn)前和試驗(yàn)過程中持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人SpO2并做好記錄，試驗(yàn)過程中SpO2下降≥4%同時(shí)SpO2＜90%則判定為EID[4]。

1.2.4 疲勞情況

采用主觀疲勞量表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）于6MWT 過程中對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)評(píng)。RPE 是1982 年由瑞典生理學(xué)家Borg[8]編制的醫(yī)用評(píng)價(jià)量表，主要評(píng)估受試者在運(yùn)動(dòng)時(shí)自我感覺疲勞情況和確認(rèn)負(fù)荷量大小。最初該量表為6～20 級(jí)，之后修改為0～10級(jí)，其中“休息”為0 級(jí)，計(jì)0 分；“非常輕松”為1 級(jí)，計(jì)1分；“輕松”為2 級(jí)，計(jì)2 分；“適中”為3 級(jí)，計(jì)3 分；“有點(diǎn)困難”為4 級(jí)，計(jì)4 分；“困難”為5 級(jí)，計(jì)5 分；“非常困難”為6 級(jí)或7 級(jí)，計(jì)6 分；“最困難”為8～10 級(jí)，計(jì)7 分[9]。

1.2.5 呼吸困難程度

采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)改良的呼吸困難量表（Modified Medical Research Council，mMRC）[10]于6MWT 結(jié)束后對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。mMRC 將病人呼吸困難程度分為0～4 級(jí)5 個(gè)等級(jí)，其中0 級(jí)或1 級(jí)計(jì)0分，2 級(jí)計(jì)1 分，3 級(jí)計(jì)2 分，4 級(jí)計(jì)3 分，≥2 分表示病人自覺呼吸困難癥狀較重[10]。

1.3 資料收集方法

向病人及其家屬詳細(xì)解釋本研究的目的、方法和意義，征得病人及其家屬同意并簽署知情同意書。病人一般資料由專人面對(duì)面問診獲??；肺功能檢查、6MWT 及RPE、mMRC 測(cè)評(píng)由經(jīng)過培訓(xùn)并具有資質(zhì)的專人主持完成。共發(fā)放問卷190 份，回收有效問卷181 份，問卷有效回收率為95.26%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析確定COPD 病人EID 發(fā)生的影響因素。采用R 4.1.3 軟件包繪制列線圖，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，采用Calibration 曲線圖反映模型一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 病人EID 發(fā)生影響因素的單因素分析

181 例COPD 病人中，79 例發(fā)生EID，EID 發(fā)生率為43.65%（79/181）?；贑OPD 病人EID 發(fā)生情況進(jìn)行COPD 病人EID 發(fā)生影響因素的單因素分析，結(jié)果見表1。

表1 COPD 病人EID 發(fā)生影響因素的單因素分析（n=181）

2.2 COPD 病人EID 發(fā)生影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生EID（無EID=0，有EID=1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量[COPD肺功能分級(jí)（Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)=1）、FEV1（原值代入）、RPE 評(píng)分（原值代入）、mMRC 評(píng)分（原值代入）]為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，COPD 肺功能分級(jí)、FEV1、RPE 評(píng)分、mMRC 評(píng)分為COPD 病人EID 發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 COPD 病人EID 發(fā)生影響因素的多因素分析

2.3 COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

根據(jù)COPD病人EID發(fā)生的4個(gè)影響因素建立COPD病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，見圖1。采用Bootstrap法從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)抽樣1 000 次，計(jì)算C-index 為0.808[95%CI（0.745，0.870）]，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)顯示χ2=7.258，P=0.164，Calibration 圖示模型預(yù)測(cè)的COPD 病人EID 發(fā)生概率與實(shí)際EID 發(fā)生概率較為一致，見圖2，表明該模型區(qū)分度和校準(zhǔn)度較好。

圖1 COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

圖2 Calibration 校準(zhǔn)曲線圖

3 討論

3.1 COPD 病人EID 發(fā)生現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，COPD病人EID發(fā)生率為43.65%，低于楊露露等[11]報(bào)道的71.6%，高于Andrianopoulos等[12]報(bào)道的39.00%，原因可能與調(diào)查對(duì)象基線資料差異較大、EID 定義及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化方式不同有關(guān)。目前，COPD 診治指南中對(duì)EID 的定義及判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，在一定程度上導(dǎo)致不同臨床研究報(bào)道的EID 發(fā)生率差異較大。COPD 病人由于肺泡存在不可逆性受損，彈性回縮力喪失，呼氣氣流受限，氣體陷閉于肺內(nèi)，導(dǎo)致通氣-血流灌注不良；病人運(yùn)動(dòng)過程中呼氣時(shí)間縮短、呼吸頻率加快、動(dòng)態(tài)肺過度充氣導(dǎo)致肺泡通氣及氣體交換效率下降，氧氣供需失衡；運(yùn)動(dòng)使機(jī)體耗氧量增加，回流入肺循環(huán)的血液含氧量降低等，均易誘發(fā)EID。EID 的發(fā)生常為多種因素相互作用的結(jié)果，并持續(xù)存在于COPD 疾病進(jìn)展中，是COPD 自然病程中的一個(gè)重要事件。6MWT 期間存在EID 的病人，其日常生活活動(dòng)和低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥、未來發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)性更高。

3.2 COPD 病人EID 發(fā)生的影響因素

3.2.1 COPD 肺功能分級(jí)和FEV1

本研究結(jié)果顯示，COPD 肺功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)病人；FEV1相對(duì)較低的COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，與侯剛等[13]報(bào)道的結(jié)果相似。提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)COPD病人EID 相關(guān)知識(shí)的健康教育，重點(diǎn)關(guān)注肺功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的COPD 病人，指導(dǎo)病人通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練降低EID 的發(fā)生，并從運(yùn)動(dòng)中獲益。

3.2.2 RPE 評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，RPE 評(píng)分是COPD 病人EID 發(fā)生的影響因素，RPE 評(píng)分越高COPD 病人發(fā)生EID 的風(fēng)險(xiǎn)越高。運(yùn)動(dòng)疲勞是指機(jī)體的生理過程不能維持預(yù)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，肺通氣量、氧彌散能力和動(dòng)靜脈血氧含量差等是疲勞產(chǎn)生的原因[14]。COPD 病人肺通氣不足、氧彌散能力降低、動(dòng)靜脈血氧含量差，運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)疲勞，誘發(fā)低氧血癥。RPE 評(píng)分可以反映COPD 病人在6MWT 中的自我感覺疲勞狀況。護(hù)理人員在病人運(yùn)動(dòng)過程中必須動(dòng)態(tài)評(píng)估其疲勞情況，及時(shí)根據(jù)病人疲勞程度調(diào)整運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，以降低EID 發(fā)生。

3.2.3 mMRC 評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，mMRC 評(píng)分較高的COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)分較低病人的3.627 倍，與楊露露等[11]研究結(jié)果相似。COPD 病人以持續(xù)氣流受限為特征，氣促和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)肺泡通氣不足、氣體交換效率下降，進(jìn)一步導(dǎo)致通氣-血流灌注不良加重，而通氣-血流灌注不良是EID 的誘發(fā)因素，故mMRC 評(píng)分較高的病人EID 易感性較高。護(hù)理人員要積極關(guān)注mMRC 評(píng)分較高的病人，早期預(yù)判其低氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)予以呼吸康復(fù)訓(xùn)練和氧療干預(yù)，避免病情進(jìn)展。

3.3 列線圖預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

列線圖預(yù)測(cè)模型是基于大量臨床資料，利用多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素將風(fēng)險(xiǎn)可視化，以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員做出準(zhǔn)確個(gè)體化預(yù)測(cè)的可靠工具，其具有操作簡(jiǎn)單、直觀可視的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床結(jié)局評(píng)估具有重要價(jià)值[15]。本研究以多因素Logistic 回歸分析篩選出的影響因素為基礎(chǔ)，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，模型C-index 為0.808[95%CI（0.745，0.870）]，＞0.700 的理論可接受度，說明模型具有良好的區(qū)分度[16]。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)顯示χ2=7.258，P=0.164，表明預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值間差異不顯著，趨勢(shì)基本一致。Calibration 圖示模型預(yù)測(cè)的COPD 病人EID 發(fā)生概率與實(shí)際EID 發(fā)生概率較為一致，表明模型具有良好的準(zhǔn)確性[17]。臨床可根據(jù)病人的實(shí)際情況在可視化預(yù)測(cè)模型中，從符合病人的自變量端點(diǎn)垂直向評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)線取值，將所有自變量得分相加獲得總分，對(duì)應(yīng)總分線找到相應(yīng)值，垂直于風(fēng)險(xiǎn)線上的對(duì)應(yīng)數(shù)值則為COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

COPD 病人容易發(fā)生EID，COPD 肺功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、FEV1較低、RPE 評(píng)分和mMRC 評(píng)分較高為COPD 病人EID 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。列線圖預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)COPD 病人EID 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，模型具有操作簡(jiǎn)單方便、適用性強(qiáng)、直觀可視等優(yōu)點(diǎn)。