任定珺，丁 密

河南省胸科醫(yī)院，鄭州大學附屬胸科醫(yī)院，河南 450000

肺癌是臨床常見的肺部惡性腫瘤，2018 年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第1 位；女性肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位，死亡率僅次于乳腺癌，居第2 位[1]。外科手術(shù)切除是Ⅰ期及Ⅱ期肺癌主要且有效的治療方式。3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少且對機體生理功能影響較小等優(yōu)勢已成為Ⅰ期及Ⅱ期肺癌的首選手術(shù)方式，也是胸外科醫(yī)護人員研究的熱點問題[2]。目前對于手術(shù)方式的研究，多集中在手術(shù)技術(shù)[3]等方面，關于提高圍術(shù)期護理質(zhì)量的研究較少。圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標是評價各類手術(shù)圍術(shù)期護理工作及護理服務質(zhì)量的工具，可以反映圍術(shù)期護理工作質(zhì)量對病人結(jié)局的影響[4-5]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》強調(diào)，要建立完善的護理質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，不斷提高護理工作質(zhì)量，凸顯了護理專業(yè)在整個醫(yī)療行業(yè)中的重要性[6]。1994 年，美國護士協(xié)會提出使用護理敏感指標對護理服務質(zhì)量進行客觀評價，且頒布了實施指南[7]。我國目前已在神經(jīng)外科[8]、兒童肝移植[9]等領域建立了圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標體系，但?？谱o理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建相關研究總體仍相對滯后[10]，尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系。因此，本研究結(jié)合相關文獻資料，以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論模型[11-13]，構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系，旨在為3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期?？谱o理服務質(zhì)量的評價及提升提供參考。

1 研究方法

1.1 成立科研小組

科研小組由4 名具有豐富臨床經(jīng)驗的胸外科手術(shù)醫(yī)生及6 名具有豐富經(jīng)驗的胸外科一線護士組成，醫(yī)護人員均具有8 年以上胸外科工作經(jīng)驗，其中，博士8名，碩士2 名；正高級職稱7 名，副高級職稱3 名?？蒲行〗M成員主要職責有：1）建立“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式理論模型；2）通過關鍵詞檢索國內(nèi)外各大檢索平臺中的相關文獻；3）制定專家函詢問卷并聯(lián)系函詢專家，回收、篩選、整理函詢專家問卷；4）構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系；5）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析并制定具體操作方案；6）推進護理敏感指標體系在臨床的應用等。

1.2 文獻檢索與分析

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、科學引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）、Cochrane圖書館、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、護理學及醫(yī)學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南網(wǎng)站，中文檢索詞為:“3D 胸腔鏡肺段切除”“全胸腔鏡下肺葉切除”“胸腔鏡下袖式肺葉切除”“胸腔鏡下全肺切除”“護理質(zhì)量”“護理質(zhì)量評價”“質(zhì)量管理”“質(zhì)量評價”“質(zhì)量控制”“持續(xù)質(zhì)量改進”“評價標準”“敏感指標”；英文檢索詞為:“thoracoscopic radical resection of lung cancer”“thoracoscopic lobectomy”“thoracoscopic sleeve lobectomy”“thoracoscopic pneumonectomy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“quality management”“quality evaluation”“quality control”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“sensitive indicators”，檢索時限為建庫至2022 年6 月30 日。共檢索到相關文獻782 篇，經(jīng)過科研小組成員對檢索獲得的文獻去重，閱讀標題、摘要和關鍵詞初篩，閱讀全文復篩，剔除研究設計有缺陷、數(shù)據(jù)不完整或統(tǒng)計有錯誤、會議論文、視頻論文、無全文等文獻后，最終納入文獻21 篇。由2 名經(jīng)過規(guī)范專業(yè)培訓的研究人員依據(jù)《JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)》[14]獨立對本研究納入的文獻進行級別與質(zhì)量評定。文獻中未見3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系構(gòu)建的報道。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談

通過便利抽樣法，選取我院20 名胸外科醫(yī)生及手術(shù)室護理人員進行訪談，告知其研究目的并獲得同意后開始訪談，訪談時間為1 個月，訪談提綱主要包括：1）您對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期安全管理有什么想法？2）您認為對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期進行護理質(zhì)量管理應該以什么為主線？3）您認為哪些指標可以反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量？4）您認為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后哪些因素是影響病人恢復的主要因素？5）您認為醫(yī)生和手術(shù)室護士的配合中最關鍵的是什么？訪談內(nèi)容可通過錄音形式記錄，訪談結(jié)束后對錄音進行整理、分析。

1.4 院內(nèi)專家會議

選取包含我院胸外科護士長、手術(shù)室護士在內(nèi)的15 名具有豐富胸外科一線護理經(jīng)驗、在胸外科護理崗位工作5 年以上的護理人員組成會議小組，對半結(jié)構(gòu)化訪談篩選出的指標進行討論和分析，討論內(nèi)容主要包括：1）這些指標是否可以準確、真實地反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量？2）有沒有哪些指標是重復的，需要合并？3）有沒有哪些指標是多余的，需要刪除？4）有沒有哪些指標表述不夠?qū)I(yè)，需要修改？5）有沒有哪些指標過于寬泛，需要更精細化描述？6）哪些指標對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量影響較大？科研小組成員對會議內(nèi)容進行分類、梳理、匯總，初步形成3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系，并以此為基礎編制函詢問卷。

1.5 德爾菲專家函詢法[15]

1.5.1 遴選函詢專家

根據(jù)專家在胸外科的學術(shù)水平、已有的科研成果、臨床實踐經(jīng)驗及對本研究的積極性等選取11 名專家進行函詢，所有專家均有12 年以上胸外科手術(shù)或一線護理經(jīng)驗，熟悉胸外科各種技術(shù)及胸外技術(shù)發(fā)展前沿，在行業(yè)內(nèi)有一定知名度和權(quán)威性。11 名專家中,男8名，女3 名；40～49 歲2 名，≥50 歲9 名；博士9 名，碩士2 名；正高級職稱8 名，副高級職稱3 名。

1.5.2 編制函詢問卷

以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為基礎框架，初步形成包括3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系及專家見解、修改意見欄的第1 輪函詢問卷，3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系中所有條目均采用Likert 5 級計分法，從“完全不同意”至“非常同意”依次賦1～5 分。

1.5.3 進行專家函詢

第1 輪函詢：與專家取得聯(lián)系并獲得其同意和支持后，通過郵件向每名專家發(fā)送函詢問卷，詳細注明函詢目的、步驟、注意事項及時間要求等。第2 輪函詢：第1 輪函詢問卷收回后，科研小組成員根據(jù)專家對指標的重要性評分及修改意見，對重要性評分≥4.0 分及變異系數(shù)（CV）≤0.25 的指標進行整理和修改，形成第2 輪函詢問卷，再次發(fā)送給函詢專家。2 輪函詢共持續(xù)1 個月。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，采用問卷回收率表示專家積極性；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威性，Cr 越大表示函詢專家在這一領域的權(quán)威性越高，通常Cr＞0.7 表示專家權(quán)威性高；采用CV 表示函詢專家的意見集中程度，CV 越小，說明函詢專家的意見集中程度越高，一般要求CV≤0.25；采用指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示專家的協(xié)調(diào)程度，Kendall's W 值越大表示函詢專家意見協(xié)調(diào)程度越高。護理指標的重要性采用均數(shù)±標準差（±s）表示，首先建立層次結(jié)構(gòu)模型，通過函詢專家對指標的重要性賦值確定Saaty 標度，構(gòu)建判斷矩陣，通過層次分析法計算各條目的權(quán)重系數(shù)，以α=0.05 為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的積極性和權(quán)威性

2 輪函詢均發(fā)放11 份問卷，均全部收回，問卷回收率均為100%，說明專家積極性較高。函詢專家的Cr為0.884，說明函詢專家在該領域的權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信。

2.2 函詢專家意見集中程度

第1 輪函詢的CV 為0.010～0.197，第2 輪函詢的CV 為0.000～0.066，說明經(jīng)過2 輪函詢，專家意見集中程度趨于一致。

2.3 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

表1 2 輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 函詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪函詢結(jié)果

第1 輪函詢中有10 名專家提出14 條修改意見，占專家總數(shù)的90.91%。具體修改建議及原因見表2。

2.4.2 第2 輪函詢結(jié)果

經(jīng)過2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、29 個三級指標，其中過程指標權(quán)重值最大（0.575），所有指標的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25，詳見表3。

表3 最終函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系的意義

3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是早期肺癌的重要治療手段之一，也是精準外科手術(shù)的代表術(shù)式之一，其目標是最大限度地切除病變，盡可能保留健康肺組織，但其目標需要通過規(guī)范的技術(shù)流程和嚴格的質(zhì)量控制才能實現(xiàn)[16]。目前我國的3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)相關研究多集中在手術(shù)技巧等方面，關于提高圍術(shù)期護理質(zhì)量的研究較少，本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系有利于對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量進行評估，為圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)提升提供參考。

3.2 3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系的科學性和可靠性

3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是治療早期肺癌的主要手術(shù)方式之一，其相較于肺葉切除，可在保障肺癌治療效果的基礎上盡可能保留肺功能，但該手術(shù)的順利實施不僅需要術(shù)者對肺段正常解剖結(jié)構(gòu)及變異有充分的認識，對術(shù)中血管的游離精準操作，還需要手術(shù)護士密切配合，具有較強執(zhí)行力，保證較高的圍術(shù)期護理質(zhì)量[17-18]。目前，國內(nèi)外關于3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護理報道較少，故建立科學、可靠的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系意義重大。本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為基礎框架，通過文獻檢索、半結(jié)構(gòu)化訪談和院內(nèi)專家會議，采用德爾菲專家函詢法經(jīng)過2 輪專家函詢[19-20]，構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系。2輪函詢問卷收回率均為100%，說明專家積極性較高；函詢專家在胸外科的權(quán)威性較高（Cr 為0.884），說明函詢結(jié)果可信；2 輪函詢的一級指標、二級指標、三級指標專家意見Kendall's W 值均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明函詢專家意見協(xié)調(diào)程度較高，且第2 輪函詢的CV 為0.000～0.066，說明經(jīng)過2 輪函詢，專家意見集中程度趨于一致。可見，本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系較科學、可靠。

3.3 3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

本研究在第1 輪函詢后，對指標進行修改，刪除2項指標，修改7 項指標，增加5 項指標。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、29 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25。一級指標中“過程指標”CV 最小（0.031），權(quán)重最大（0.575）；二級指標中“過程指標”的“術(shù)中護理”權(quán)重最大（0.252），“過程指標”的“術(shù)后護理”權(quán)重（0.194）僅低于“術(shù)中護理”，說明術(shù)中護理和術(shù)后護理是評價3D胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量的重要指標。“術(shù)中護理”中“術(shù)中醫(yī)護配合度”權(quán)重最大（0.068），“術(shù)后護理”中“術(shù)后肺功能康復訓練合格率”權(quán)重最大（0.044），說明術(shù)中醫(yī)護配合度與術(shù)后肺功能康復訓練的重要性普遍得到專家認同。上述結(jié)果也說明本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系較全面、系統(tǒng)，可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的?？谱o理質(zhì)量評價提供參考，有利于?？漆t(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進。

3.4 不足之處

本研究構(gòu)建了3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系，但函詢專家較少，可能影響指標篩選；此外，本研究科研小組成員在檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫過程中，尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護理相關研究，本研究參考了相關手術(shù)研究及指南、共識等，可能對3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的針對性不強，影響對敏感指標的篩選。今后需進一步完善研究，為?？谱o理質(zhì)量的提升提供參考。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系具有一定的科學性、可靠性，其涉及內(nèi)容較全面，可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的專科護理質(zhì)量評價提供參考，有利于?？漆t(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進。