陳靜儒，楊 慧，蔣秋煥，陳瑞云，劉賽賽，何 爽，朱冰潔

河南省人民醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 450000

胸腔閉式引流是成人胸部手術(shù)后常見的治療手段，是引流胸腔內(nèi)多余氣體或液體從而促進(jìn)肺復(fù)張的重要方法，同時也是醫(yī)護(hù)人員觀察病人胸腔內(nèi)病情變化的重要途徑[1]。留置胸腔閉式引流管可能會引起疼痛，影響病人功能鍛煉，嚴(yán)重者會引發(fā)肺部感染、肺水腫、氣胸等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)[2-4]。護(hù)士對胸腔閉式引流管的觀察、監(jiān)測、記錄等是有效引流及管理的重要因素。有效的胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量評價體系是病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是運用科學(xué)、客觀、可量化的方法評價護(hù)理質(zhì)量的工具，其能夠敏感地預(yù)測護(hù)理實踐結(jié)果，從而客觀、真實地反映護(hù)理水平。當(dāng)前胸外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究尚處于初級階段[5]。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型為依據(jù)，基于國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考最佳證據(jù)，采用Delphi專家函詢法構(gòu)建成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，旨在為成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量的評價提供參考[6-8]。

1 研究方法

1.1 組建護(hù)理質(zhì)量管理小組

護(hù)理質(zhì)量管理小組成員共10 人，其中高級職稱1人，副高級職稱3 人，中級職稱6 人。臨床醫(yī)療專家（1人）、質(zhì)量安全管理專家（1 人）、護(hù)理管理專家（1 人）負(fù)責(zé)方案的指導(dǎo)和制訂；碩士研究生（7 人）負(fù)責(zé)制定檢索策略、查閱文獻(xiàn)、制定函詢問卷、遴選專家、實施Delphi 專家函詢以及分析、整理專家建議和評分結(jié)果。

1.2 形成成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系草案

1.2.1 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索

護(hù)理質(zhì)量管理小組成員對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以“preop*/periop*/presurg*/postoperat*/surgical”“drainage/thoracic drainage/thoracic drainage tube/closed thoracic drainage tube”“sensitive indicator*/quality indicator*/quality assessment/quality evaluation/quality improvement/nursing quality/quality management”“evidence summary/guidelines/standards/consensus/systematic review/randomized controlled trial”為英文檢索詞檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國醫(yī)師協(xié)會指南網(wǎng)（American College of Physicians, ACP）、歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）網(wǎng)站、美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society, ATS）網(wǎng)站、英國胸科學(xué)會（British Thoracic Society, BTS）網(wǎng)站、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫以及the Cochrane Library、PubMed、Wiley Online Library、EMbase、Ovid、Web of Science、BMJ-Best Practice、UpToDate、JBI 循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站等；以“手術(shù)/術(shù)前/術(shù)后/圍術(shù)期/圍手術(shù)期”“引流/胸腔引流/胸腔引流管/胸腔閉式引流/胸腔閉式引流管”“敏感指標(biāo)/評價指標(biāo)/質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評價/質(zhì)量改善/護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量管理”“證據(jù)總結(jié)/指南/標(biāo)準(zhǔn)/共識/系統(tǒng)評價/隨機(jī)對照試驗”為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等，獲取國內(nèi)外成人胸腔閉式引流護(hù)理現(xiàn)狀以及質(zhì)量管理方法相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 組織專家小組會議

采用目的抽樣法選取河南省某三級醫(yī)院相關(guān)科室專家，組織2 次專家小組會議。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事胸外科及呼吸科護(hù)理、治療、管理相關(guān)工作；2）具有10年以上的臨床護(hù)理、治療、管理等經(jīng)驗。共納入10 名專家，年齡（38.70±6.36）歲；工作年限（16.60±5.25）年；本科2 人，碩士4 人，博士4 人；正高級職稱2 人，副高級職稱5 人，中級職稱3 人。通過查閱文獻(xiàn)確定專家小組會議討論提綱，包括成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的原則、指標(biāo)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容等。每次小組會議持續(xù)1.5～2.0 h，會議過程中研究人員適當(dāng)提問，避免誘導(dǎo)性提示，鼓勵參會者發(fā)表意見，詳細(xì)記錄會議內(nèi)容，會議結(jié)束后對內(nèi)容進(jìn)行整理分析。

1.2.3 確定成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系草案

以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型作為理論框架，實地調(diào)研河南省3 所三級醫(yī)院胸外科，形成成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)初稿；通過2 次專家小組討論形成成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系草案，共包括一級指標(biāo)3 個（結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)）、二級指標(biāo)9 個、三級指標(biāo)30 個。

1.3 實施Delphi 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

Delphi 專家函詢法的關(guān)鍵是專家的選擇，一般認(rèn)為函詢15～50 名專家為宜[9]。采用目的抽樣法從我國5 個省份（廣東省、四川省、河南省、河北省、安徽?。┑娜壖椎柔t(yī)院胸外科及相關(guān)科室遴選函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有10 年及以上管理、臨床醫(yī)療、護(hù)理工作經(jīng)驗；2）中級及以上職稱；3）本科及以上學(xué)歷；4）科研積極性較高，能夠提出合理建議；5）自愿參與本研究。

1.3.2 確定函詢問卷

函詢問卷分為3 個部分。1）致專家信：包括本研究的背景、填表說明、研究者的聯(lián)系方式、致謝等內(nèi)容；2）專家基本情況調(diào)查表：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級、工作性質(zhì)、聯(lián)系方式及專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等內(nèi)容；3）成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評價表：要求專家采用Likert 5 級評分法對指標(biāo)重要性進(jìn)行評分，“很重要”計5 分，“重要”計4 分，“一般重要”計3 分，“不重要”計2分，“很不重要”計1 分，備注欄供專家填寫修改意見。

1.3.3 進(jìn)行Delphi 專家函詢

采用現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷或發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行2 輪函詢。第1 輪函詢結(jié)束后，由護(hù)理質(zhì)量管理小組成員對專家返回結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析，納入同時滿足重要性均分＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 的指標(biāo)[10]；根據(jù)專家提出的修改意見，通過專家會議討論修改、刪除或增加相應(yīng)指標(biāo)，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢問卷全部回收后護(hù)理質(zhì)量管理小組再次對專家意見進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析，專家意見基本趨于一致時終止函詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2020 軟件，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，專家評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和變異系數(shù)描述，以問卷回收率表示專家積極程度，以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，以肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的函詢專家17 人，其中男2 人（11.8%），女15 人（88.2%）；30～39 歲7 人（41.2%），40～49 歲9 人（52.9%），≥50 歲1 人（5.9%）；工作年限10～19 年8 人（47.0%），20～29 年7 人（41.2%），≥30年2 人（11.8%）；本科13 人（76.5%），碩士3 人（17.6%），博士1 人（5.9%）；中級職稱5 人（29.4%），副高級職稱11 人（64.7%），正高級職稱1 人（5.9%）；從事臨床醫(yī)學(xué)2 人（11.8%），臨床護(hù)理3 人（17.6%），護(hù)理管理12 人（70.6%）。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發(fā)放17 份問卷，收回17 份問卷，問卷回收率均為100%，有效率均為100%。2 輪專家函詢中，分別有15 名（88.2%）專家和1 名（5.9%）專家提出意見，說明專家對本研究的積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

Cr 由專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)（Cs）和咨詢內(nèi)容判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）決定，計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2[11]，Cr＞0.80 表明專家權(quán)威程度較高[12]。本研究2 輪專家函詢Cs 分別為0.965 和0.941，Ca 分別為0.912 和0.888，Cr 分別為0.939 和0.915，說明函詢專家的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對一組或全部指標(biāo)進(jìn)行重要性評分的一致程度，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1[13]。本研究第1 輪專家函詢各級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.292～0.389，第2 輪專家函詢各級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.381～0.494，詳見表1。

表1 2 輪專家函詢的專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家函詢條目修改結(jié)果

第1 輪專家函詢有15 名專家對部分指標(biāo)提出了刪減、修改意見，護(hù)理質(zhì)量管理小組成員根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，對部分指標(biāo)進(jìn)行修訂。1）1 名專家提出三級指標(biāo)“制訂病房管理制度”表述太寬泛，缺乏針對性，建議修改為“制訂胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)”。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為“制訂胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)”包含了原指標(biāo)體系中“制訂胸腔引流瓶更換流程”“制訂胸腔引流管二次固定規(guī)范”“制訂胸腔引流管健康教育內(nèi)容”等三級指標(biāo)及病房管理的部分內(nèi)容，與“制訂胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)”相比，“制訂胸腔引流護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）”能更好地衡量當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量，并可包含病房管理、評估、更換、固定、健康教育等內(nèi)容，故將指標(biāo)合并修改為“制訂胸腔引流護(hù)理SOP”，并將二級指標(biāo)“制度管理”和“設(shè)備管理”合并為“制度與設(shè)備管理”。2）1 名專家建議將三級指標(biāo)“引流裝置選擇正確率”“胸腔引流裝置更換正確率”合并修改為“胸腔引流瓶更換SOP 執(zhí)行率”。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為修改后更加簡練且全面，故專家意見予以采納。3）2 名專家提出三級指標(biāo)“引流管周圍皮膚完好率”應(yīng)歸屬于二級指標(biāo)“不良事件”。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論后采納專家意見，同時對“引流管周圍皮膚完好率”表述進(jìn)一步規(guī)范，修改為專業(yè)術(shù)語“胸管周圍醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率”。4）2 名專家提出三級指標(biāo)“引流液評估正確率”“漏氣評估正確率”均是動態(tài)變化的，歸屬于一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”更合適。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為“引流液評估正確率”“漏氣評估正確率”對病人結(jié)局具有重要影響，且屬于護(hù)士評估內(nèi)容，故將其合并為“胸腔引流護(hù)理評估正確率”并歸屬于一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”下屬的二級指標(biāo)“護(hù)士”。5）4名專家提出護(hù)士無法決定拔管指征和拔管正確時機(jī)，建議刪除三級指標(biāo)“拔管指征和拔管時機(jī)正確率”或?qū)⑵湫薷臑椤鞍喂苤刚骷皶r機(jī)知曉率”。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為，臨床拔管由醫(yī)生評估并執(zhí)行，但拔管指征和時機(jī)是護(hù)士應(yīng)具備的重要?？浦R，故保留此指標(biāo)并修改為“拔管指征及時機(jī)知曉率”。6）1 名專家提出三級指標(biāo)“疼痛護(hù)理實施率”范圍太廣，另1 名專家提出應(yīng)將“疼痛護(hù)理實施率”詳細(xì)劃分為“疼痛評估執(zhí)行率”“疼痛評估有效率”。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為術(shù)后疼痛可以通過影響病人功能鍛煉進(jìn)而影響預(yù)后，對病人的疼痛管理十分必要，而“疼痛護(hù)理實施率”能夠很好地體現(xiàn)對病人的疼痛管理[14-15]，但“疼痛評估執(zhí)行率”和“疼痛評估有效率”在一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”中以“術(shù)后重度疼痛發(fā)生率[視覺模擬評分法（VAS）≥7 分]”體現(xiàn)，故“過程指標(biāo)”中保留“疼痛護(hù)理實施率”。7）3 名專家提出三級指標(biāo)“導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率”不屬于不良事件，而應(yīng)屬于并發(fā)癥。護(hù)理質(zhì)量管理小組討論后根據(jù)專家意見在一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”中增加二級指標(biāo)“并發(fā)癥”，并將“導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率”這一三級指標(biāo)完善為“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生率”后劃分為該指標(biāo)的三級指標(biāo)，在一級指標(biāo)“結(jié)果指標(biāo)”下屬的二級指標(biāo)“不良事件”中增加三級指標(biāo)“胸腔引流管堵塞發(fā)生率”。

2.5.2 第2 輪專家函詢條目修改結(jié)果

第2 輪專家函詢結(jié)果基本一致，專家對問卷較為認(rèn)可。1 名專家提出三級指標(biāo)“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生率”中的出血、復(fù)張性肺水腫判斷標(biāo)準(zhǔn)不明，護(hù)理質(zhì)量管理小組討論認(rèn)為以上并發(fā)癥為胸腔閉式引流病人常見并發(fā)癥，均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故保留指標(biāo)。其他專家意見趨于一致。最終構(gòu)建了包括3 項一級指標(biāo)、9 項二級指標(biāo)和25 項三級指標(biāo)的成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，詳見表2。

表2 成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

3 討論

3.1 成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有科學(xué)性、可靠性

本研究護(hù)理質(zhì)量管理小組成員包含正高級、副高級、中級職稱的醫(yī)生和護(hù)士，涉及領(lǐng)域包括臨床醫(yī)療、質(zhì)量安全管理、護(hù)理管理，可以從不同角度對指標(biāo)的科學(xué)性進(jìn)行把控。護(hù)理質(zhì)量管理小組基于循證醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，選取高質(zhì)量研究成果，有利于進(jìn)一步保證選取指標(biāo)的科學(xué)性。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型為理論框架，可進(jìn)一步保證指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性[8]。專家函詢選取我國三級甲等醫(yī)院的17 名專家，專家來自廣東省、四川省、河南省、河北省、安徽省5 個省份，有10 年及以上管理、臨床醫(yī)療、護(hù)理工作經(jīng)驗，有利于保證函詢意見的代表性和專業(yè)性。2 輪專家函詢問卷回收率及有效率均為100%，說明專家積極參與本研究[16]。2 輪專家函詢Cr 分別為0.939 和0.915，表明專家權(quán)威程度較高。第2 輪專家函詢后各級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.381～0.494，重要性均分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，說明專家函詢具有一致性、可靠性。

3.2 成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有專業(yè)性、實用性

“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”用于描述護(hù)理環(huán)境，是本研究中成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量的保障，其下屬三級指標(biāo)包括“制訂實習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培護(hù)士管理制度”等。已有研究表明，是否參加過胸腔引流護(hù)理培訓(xùn)是護(hù)士實施胸腔閉式引流護(hù)理行為的影響因素[17]。

“過程指標(biāo)”是評估護(hù)理操作過程的具體情況，成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中的“過程指標(biāo)”包括“胸腔閉式引流管護(hù)理”“疼痛管理”“功能鍛煉”3 項二級指標(biāo)，是成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究根據(jù)已有的最佳證據(jù)總結(jié)結(jié)果[6]和黃曉云等[18]的研究結(jié)果，將“胸腔引流管固定合格率”“胸腔引流護(hù)理健康教育實施率”“胸腔引流護(hù)理評估執(zhí)行率”“拔管指征及時機(jī)知曉率”納入；根據(jù)呂芳芳等[7]的研究結(jié)果，將可能影響并發(fā)癥發(fā)生率的指標(biāo)，如“傷口敷料清潔率”“胸腔引流瓶更換SOP 執(zhí)行率”納入。疼痛是肺部手術(shù)最常見的癥狀之一，已有研究表明，病人疼痛治療不足為27%～79%，提升護(hù)士疼痛管理意識有利于病人術(shù)后康復(fù)[19-21]。因此，成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)將“疼痛管理”作為“過程指標(biāo)”的下屬二級指標(biāo)，通過“疼痛護(hù)理實施率”評價護(hù)士對病人疼痛的護(hù)理質(zhì)量。功能鍛煉是關(guān)系病人術(shù)后康復(fù)的重要因素，病人科學(xué)地進(jìn)行功能鍛煉有利于改善健康結(jié)局，因此，成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)將“功能鍛煉”作為二級指標(biāo)，其下屬三級指標(biāo)包括“肢體功能鍛煉執(zhí)行達(dá)標(biāo)率”“呼吸功能鍛煉執(zhí)行達(dá)標(biāo)率”。

“結(jié)果指標(biāo)”體現(xiàn)護(hù)理過程的結(jié)果，涉及人群包括護(hù)士、病人及家屬，涉及內(nèi)容包括不良事件、并發(fā)癥等?！靶厍灰髯o(hù)理評估正確率”“胸腔引流護(hù)理記錄正確率”可用于檢驗護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量；“術(shù)后重度疼痛發(fā)生率（VAS≥7 分）”“胸腔引流護(hù)理健康教育知曉率”“滿意度”可用于評估病人及家屬接受的護(hù)理服務(wù)效果；“非計劃性拔管發(fā)生率”“胸管周圍醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率”“胸腔引流管堵塞發(fā)生率”“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生率”可反映胸腔閉式引流管相關(guān)不良事件和并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為理論基礎(chǔ)，依據(jù)成人胸腔閉式引流護(hù)理重點內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧、專家小組會議、專家函詢構(gòu)建了成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，具有較好的科學(xué)性、可靠性、專業(yè)性和實用性，可為護(hù)理人員和護(hù)理管理者提供科學(xué)的成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量管理工具。但該研究成果尚未進(jìn)行臨床實證。今后將探究成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在臨床實踐中的實用性和可操作性，并進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，提高臨床使用價值，促進(jìn)成人胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。