張紫薇，郭絲雨，趙天雪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

長期臥床老年病人病情嚴(yán)重，自身免疫力低下，肺功能受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物堆積于中小氣管，細(xì)菌滋生，易誘發(fā)墜積性肺炎，延長住院時(shí)間，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。已有數(shù)據(jù)顯示，墜積性肺炎病死率為33%～71%，其發(fā)病隱匿，無典型臨床癥狀，誤診率及漏診率較高，治療效果欠佳，做好長期臥床老年病人墜積性肺炎預(yù)防措施尤為重要[4-5]。明確長期臥床老年病人墜積性肺炎危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高危人群，確定合理防治措施，減少墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。Nomogram 模型以多因素回歸分析為基礎(chǔ)，整合多項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，將復(fù)雜方程轉(zhuǎn)化為可視化圖形，旨在準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究通過構(gòu)建Nomogram模型預(yù)測(cè)長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，以期為臨床防控墜積性肺炎及制定有效的個(gè)體化干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月—2022 年1 月我院130 例長期臥床老年病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；臥床時(shí)間＞14 d（含入院前臥床時(shí)間）；意識(shí)清楚，溝通交流和理解能力尚可，可獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員幫助下完成量表調(diào)查；病人及其家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；入院時(shí)合并急慢性感染；免疫功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

自制一般資料調(diào)查問卷，收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、臥床時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比率、意識(shí)障礙發(fā)生情況、原發(fā)疾病、吸煙情況、預(yù)防性使用抗菌藥物情況、合并糖尿病情況、肺部疾病史、吞咽障礙發(fā)生情況、氣管侵入性操作情況、臥床體位等資料。于入院當(dāng)日或次日清晨抽取病人空腹靜脈血2 mL，以2 500 r/min 速度離心15 min，取上清液，應(yīng)用美國Beckman5diff 細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定WBC、中性粒細(xì)胞比率。應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）從語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3 個(gè)方面評(píng)價(jià)病人意識(shí)障礙發(fā)生情況，總分15 分為意識(shí)清楚，12～14 分為輕度障礙，9～11 分為中度障礙，0～8 分為昏迷[7]。通過飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)病人吞咽障礙發(fā)生情況，叮囑病人取舒適體位，飲30 mL 溫水，觀察飲水完成時(shí)間及過程，一飲而盡，無嗆咳，用時(shí)不足5 s 為吞咽正常；分2 次及以上飲完，無嗆咳，用時(shí)超過5 s 為吞咽可疑；分2 次以上飲完，有嗆咳或嗆咳多次，不能將水飲完為吞咽異常。將吞咽異常和吞咽可疑判定為吞咽障礙[8]。

1.3 墜積性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

墜積性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、黃痰、肺部固定濕啰音；外周血WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移；肺部X 線顯示存在肺部感染；深部咳痰真菌，細(xì)菌培養(yǎng)后分離出致病菌[9]。

1.4 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員展開調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹調(diào)查目的、意義及注意事項(xiàng)，問卷填寫完成后查漏補(bǔ)缺，雙人錄入數(shù)據(jù)。本研究共發(fā)放130 份問卷，回收128 份有效問卷，問卷有效回收率為98.46%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸方程篩選影響因素，構(gòu)建Nomogram 模型，采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次展開內(nèi)部驗(yàn)證，繪制校準(zhǔn)曲線判斷其一致性，繪制決策曲線、臨床影響曲線分析Nomogram 模型臨床凈受益，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素的單因素分析

128 例長期臥床老年病人中有23 例病人發(fā)生墜積性肺炎，墜積性肺炎發(fā)生率為17.97%。發(fā)生墜積性肺炎的長期臥床老年病人與未發(fā)生墜積性肺炎的長期臥床老年病人臥床時(shí)間、WBC、中性粒細(xì)胞比率、意識(shí)障礙發(fā)生情況、預(yù)防性使用抗菌藥物情況、合并糖尿病情況、吞咽障礙發(fā)生情況、氣管侵入性操作情況、臥床體位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素的單因素分析

2.2 長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素的多因素分析

以長期臥床老年病人是否發(fā)生墜積性肺炎為因變量（否=0，是=1），以長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，臥床時(shí)間、WBC、中性粒細(xì)胞比率、意識(shí)障礙發(fā)生情況、預(yù)防性使用抗菌藥物情況、吞咽障礙發(fā)生情況是長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的影響因素（P＜0.05）。自變量賦值方式見表2，長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素的多因素分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎影響因素的多因素分析

2.3 Nomogram 模型的建立與驗(yàn)證

基于長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的6 個(gè)影響因素構(gòu)建Nomogram 模型，每個(gè)危險(xiǎn)因素都可參照第一行分值標(biāo)尺得出相應(yīng)分值，將所有存在的危險(xiǎn)因素得分相加即總分，由總分可確定長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)概率，如病人臥床時(shí)間為20 d、預(yù)防性使用抗菌藥物、無吞咽障礙、無意識(shí)障礙、WBC為11×109/L、中性粒細(xì)胞比率為75%時(shí)對(duì)應(yīng)分值依次為46 分、12 分、0 分、0 分、30 分、54 分，總分為142分，風(fēng)險(xiǎn)概率為55%，見圖1。采用Bootstrap 重復(fù)抽樣1 000 次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，平均絕對(duì)誤差為0.002，一致性較好，見圖2。

圖1 長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的Nomogram 模型

圖2 Nomogram 模型的校準(zhǔn)曲線

2.4 Nomogram 模型的多維度驗(yàn)證

決策曲線顯示：Nomogram 模型在高風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍（0.6～0.8）時(shí)，模型預(yù)測(cè)具有臨床實(shí)用價(jià)值，病人凈獲益高。見圖3。臨床影響曲線顯示：Nomogram 模型風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.0～1.0 時(shí)，Nomogram 模型預(yù)測(cè)效能與實(shí)際情況具有良好一致性。見圖4。

圖3 決策曲線

圖4 臨床影響曲線

3 討論

3.1 長期臥床老年病人墜積性肺炎影響因素

本研究結(jié)果顯示，長期臥床老年病人墜積性肺炎發(fā)生率為17.97%，低于李佳徽[10]研究結(jié)果。腦出血、顱內(nèi)血腫等病人病情危重，無法自主變換體位，胸廓活動(dòng)受束縛，雙肺野后部易蓄積分泌物，發(fā)生墜積性肺炎。本研究結(jié)果顯示，長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的影響因素為臥床時(shí)間、WBC、中性粒細(xì)胞比率、意識(shí)障礙發(fā)生情況、預(yù)防性使用抗菌藥物情況、吞咽障礙發(fā)生情況。1）臥床時(shí)間：臥床時(shí)間越長，機(jī)體免疫力越差，肺活量及肺泡表面活性物質(zhì)越少，痰液排出越困難，最終吸入肺部，誘發(fā)墜積性肺炎[11]。2）WBC、中性粒細(xì)胞比率：WBC、中性粒細(xì)胞屬于免疫細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)墜積性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎等炎癥性疾病時(shí)，WBC、中性粒細(xì)胞快速升高，與炎癥程度顯著相關(guān)[12-13]。隨著外周血WBC、中性粒細(xì)胞升高，墜積性肺炎發(fā)生率明顯升高，考慮與長期臥床老年人機(jī)體免疫力差，炎癥反應(yīng)明顯有關(guān)。3）意識(shí)障礙發(fā)生情況：存在意識(shí)障礙的病人病情相對(duì)嚴(yán)重，臥床時(shí)間更長，自主配合度較差、排痰困難較大，墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。4）預(yù)防性使用抗菌藥物情況：預(yù)防性使用抗菌藥物是墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]，可能是由于預(yù)防性使用抗菌藥物可破壞氣道正常菌群結(jié)構(gòu)，致使氣道細(xì)菌定植，增加耐藥菌群數(shù)量，最終導(dǎo)致墜積性肺炎。5）吞咽障礙發(fā)生情況：改善吞咽功能、咳嗽反射是防止墜積性肺炎發(fā)生的重要因素，正常情況下機(jī)體有喉保護(hù)性反射和吞咽協(xié)同作用，食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，機(jī)體一旦出現(xiàn)吞咽障礙，極易引起神經(jīng)、肌肉損傷，使食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無力，導(dǎo)致食管下段括約肌、賁門處于開放狀態(tài)，增加食物反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)墜積性肺炎[15-16]。

3.2 Nomogram 模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

本研究構(gòu)建了Nomogram 模型，整合并量化多個(gè)墜積性肺炎發(fā)生的高危因素進(jìn)行綜合性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更加直觀、連續(xù)，且具有個(gè)體預(yù)測(cè)功能，臨床實(shí)用性較強(qiáng)[17-18]。本研究Nomogram 模型的校準(zhǔn)曲線、決策曲線、臨床影響曲線顯示具有良好的一致性及臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床定量、定性評(píng)估長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)提供參考，從而有利于結(jié)合預(yù)測(cè)情況制定個(gè)體化防治措施，減少墜積性肺炎發(fā)生，減輕醫(yī)務(wù)人員工作壓力。

3.3 對(duì)策

1）翻身叩背：長期臥床病人，尤其是存在意識(shí)障礙的病人，由家屬或護(hù)士協(xié)助其翻身活動(dòng)，叩擊后背、前胸，促進(jìn)痰液排出。2）吸痰：吸凈氣管、口腔、鼻腔內(nèi)痰液，痰液黏稠且不易咳出者，給予霧化吸入，每日2 次或3 次，注意動(dòng)作輕柔。3）口腔護(hù)理：選用20 mL 注射器抽取生理鹽水，去除針頭，從病人一側(cè)嘴角將生理鹽水注入口腔，并用吸痰管從另一側(cè)嘴角吸出生理鹽水，重復(fù)5 次，使用蘸有生理鹽水的棉球行常規(guī)口腔護(hù)理。4）吞咽訓(xùn)練：包括冰刺激和空吞咽、吞咽反射訓(xùn)練、聲門緊閉訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練、縮口呼吸訓(xùn)練 。冰刺激和空吞咽即用冰棉簽刺激病人咽部、腭弓，左右側(cè)交替，指導(dǎo)病人做空吞咽動(dòng)作，有嘔吐傾向時(shí)立即停止；吞咽反射訓(xùn)練即手指摩擦病人下頜下方至甲狀軟骨處皮膚，促進(jìn)舌前后運(yùn)動(dòng)、下頜上下運(yùn)動(dòng)；聲門緊閉訓(xùn)練即囑病人深吸氣，兩手于胸前用力推壓，閉唇，憋氣5 s；聲門功能訓(xùn)練即囑病人取坐位，經(jīng)口鼻用力深吸氣，吸氣末聲門發(fā)力，做用力咳嗽動(dòng)作；縮口呼吸訓(xùn)練即囑病人取坐位，經(jīng)鼻腔深吸氣，縮攏嘴唇呼氣，呼氣時(shí)間盡可能長。

4 小結(jié)

基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建的Nomogram 模型可個(gè)體化預(yù)測(cè)長期臥床老年病人發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的臨床實(shí)用性，有助于指導(dǎo)臨床診治。但本研究構(gòu)建的Nomogram 模型建模和驗(yàn)證樣本均源于同一所醫(yī)院，代表性可能不足，有待后續(xù)開展多中心、大樣本研究進(jìn)行Nomogram 模型內(nèi)外驗(yàn)證。