高建麗 王學(xué)紅 馬臻棋 楊生森 石宏斌

摘要：目的 分析組織中環(huán)氧化酶-2（COX-2）蛋白在進(jìn)展期結(jié)直腸腺瘤（ACA）雪白征中的表達(dá)情況，探討雪白征相關(guān)臨床意義。方法 采用Western blot方法分別檢測雪白征陽性組和陰性組（每組40例）ACA患者腺瘤組織和瘤旁正常組織（距瘤組織遠(yuǎn)端＞5 cm） COX-2蛋白的表達(dá)情況。結(jié)果 雪白征陽性ACA患者在不同年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），而在不同性別、吸煙與否、飲酒與否、不同民族、有無結(jié)直腸癌家族史、有無腹痛、有無腹瀉、有無便秘、有無便潛血、腫瘤標(biāo)志物是否正常方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。雪白征陽性ACA多見于多發(fā)腺瘤（P=0.004）、較大腺瘤（P=0.006）、遠(yuǎn)端結(jié)腸（P=0.015）、突出型息肉（P=0.044）及晚期病理（P=0.010），雪白征陽性ACA在日本窄帶成像技術(shù)專家小組分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.502）。雪白征陽性和陰性組腺瘤組織COX-2蛋白表達(dá)顯著高于瘤旁正常組織（P＜0.001，P=0.004），雪白征陽性組腺瘤組織COX-2蛋白表達(dá)顯著高于雪白征陰性組（P=0.001），兩組瘤旁正常組織COX-2蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.603）。結(jié)論 雪白征陽性ACA多見于年齡較小、多發(fā)及較大腺瘤、遠(yuǎn)端結(jié)腸、突出型息肉及晚期病理。雪白征陽性ACA中COX-2蛋白表達(dá)顯著高于雪白征陰性ACA，成人伴有雪白征的腺瘤比無雪白征的腺瘤容易癌變，具有更高的致癌風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：雪白征；雞皮樣黏膜；環(huán)氧化酶-2蛋白；進(jìn)展期腺瘤；結(jié)直腸腫瘤

中圖分類號： R574.62；R574.63文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0591-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15465

Expression of Cyclooxygenase-2 in Patients With Snow-White

Sign of Advanced Colorectal Adenomas

GAO Jianli¹，WANG Xuehong²，MA Zhenqi²，YANG Shengsen²，SHI Hongbin¹

¹Graduate School of Qinghai University，Xining 810016，China

²Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Qinghai University，Xining 810000，China

Corresponding authors：MA Zhenqi Tel：0971-3921541，E-mail：876295786@qq.com；

SHI Hongbin Tel：0971-6230830，E-mail：shihongbin9999@163.com

ABSTRACT：Objective To analyze the expression of cyclooxygenase-2 （COX-2） in the patients with snow-white sign of advanced colorectal adenoma （ACA） and explore its clinical significance.Method Western blotting was employed to determine the expression of COX-2 in the adenoma tissue and the normal tissue adjacent to the adenoma tissue （>5 cm away from the distal end of the adenoma tissue） of 40 ACA patients with snow-white sign and 40 ACA patients without snow-white sign.Results The appearance of snow-white sign in ACA patients was associated with patient age （P=0.001） and not associated with sex，smoking history，drinking history，ethnic groups，family history of colorectal cancer，abdominal pain，diarrhea，constipation，fecal occult blood，or tumor markers （all P>0.05）.Snow-white sign mainly appeared in the ACA patients with multiple adenomas （P=0.004），large adenomas （P=0.006），adenomas in distal colon （P=0.015），protruding polyps （P=0.044），and late-stage pathology （P=0.010）.The occurrence of snow-white sign showed no difference in the ACA patients with different results of Japan NBI Expert Team classification （P=0.502）.The expression of COX-2 in the adenoma tissue was higher than that in the adjacent normal tissue in the patients with and without snow-white sign （P<0.001，P=0.004）.The patients with snow-white sign had higher expression of COX-2 protein in the adenoma tissue than the patients without snow-white sign （P=0.001）.The expression of COX-2 protein in the adjacent healthy tissue had no significant difference between the patients with and without snow-white sign （P=0.603）.Conclusions Snow-white sign is more like to appear in the ACA patients with young age，multiple and large adenomas，adenomas in distal colon，protruding polyps，and late-stage pathology.Moreover，the expression of COX-2 in the ACA patients with snow-white sign is significantly higher than that in the ACA patients without snow-white sign.The adults with snow-white sign are prone to cancerization than those without snow-white sign.

Key words：snow-white sign；chicken skin-like mucosa；cyclooxygenase-2 protein；advanced adenomas；colorectal tumor

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：591-596

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為每10萬人23.2例（22.7～23.7例），年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為每10萬人11.5例^［1］。正常黏膜-腺瘤-癌路徑被認(rèn)為是CRC的主要演變過程。50%～70%的CRC由腺瘤發(fā)展而來^［2］。進(jìn)展期結(jié)直腸腺瘤（advanced colorectal adenoma，ACA）具有較高的癌癥風(fēng)險，ACA定義為滿足以下1項或多項：（1）直徑≥10 mm；（2）含有絨毛成分；（3）有重度異型增生或高級別上皮內(nèi)瘤變^［3］。結(jié)直腸腺瘤是一種已知的癌前疾病，而ACA作為CRC的重要癌前病變，ACA患者發(fā)生侵襲性癌的風(fēng)險為1.2%^［4］；結(jié)腸腺瘤周圍的雞皮樣黏膜又稱雪白征、霜征，于1998年首次被發(fā)現(xiàn)^［5］，并被描述為結(jié)腸腺瘤周圍的特殊形態(tài)變化。雪白征與腺瘤的關(guān)系：陽性腺瘤中高度不典型增生和原位癌的發(fā)生率明顯高于陰性腺瘤（7.1%比3.5%，P=0.003）^［6］。病理進(jìn)展（如絨毛狀腺瘤、高度不典型增生或癌）與雪白征的存在顯著相關(guān)（陽性腺瘤為15.1%，陰性腺瘤為7.1%，P=0.001）^［6］。環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）是一種完整的膜結(jié)合蛋白，包括COX-1和COX-2。COX-1在許多正常類型的組織中表達(dá)，而COX-2是可誘導(dǎo)的，并且經(jīng)常在炎癥和許多腫瘤組織中過度表達(dá)^［7］。過表達(dá)的COX-2在各種癌癥的不同階段發(fā)揮重要的作用^［8］。COX-2在多種CRC細(xì)胞功能中發(fā)揮重要作用，包括細(xì)胞凋亡、細(xì)胞侵襲性和血管生成。目前，尚不清楚雪白征是否與ACA癌變過程有關(guān)，或者僅是創(chuàng)傷相關(guān)的黏膜改變，成人ACA周圍存在的雪白征是否為腺瘤癌變的危險因素？本研究了解雪白征相關(guān)ACA的臨床意義、腺瘤特征，分析不同病理類型與雪白征之間的差異性，探討雪白征與COX-2蛋白異常表達(dá)的相關(guān)性，評估雪白征是否為進(jìn)展期腺瘤癌變的臨床指征。

對象和方法

對象 選取2021年12月至2022年10月青海大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者行結(jié)腸鏡檢查時診斷為ACA的患者，取活檢或高頻電凝切除的組織作為標(biāo)本。本研究采用病例對照研究，ACA雪白征陽性和陰性組各40例，兩組分別取患者腺瘤組織1塊和瘤旁正常組織1塊。收集所有納入患者的一般臨床資料［性別，年齡，有無吸煙、飲酒史，民族，有無腹痛、腹瀉、便秘、便潛血、腫瘤標(biāo)志物（包括CEA、CA199、CA242、CA724、CA125）］，腺瘤特征（數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、組織分型），腺瘤和瘤旁正常組織中COX-2蛋白表達(dá)水平。其中男52例、女28例，年齡33～85歲，腺瘤數(shù)量＜3個37例、≥3個43例，位于遠(yuǎn)端結(jié)腸56例、近端結(jié)腸24例，管狀腺瘤65例、絨毛狀腺瘤11例、高級別上皮內(nèi)瘤變4例。所有標(biāo)本取材后立即保存于-80°冰箱，直至使用。所有患者對本研究知情同意并簽署書面知情同意書。本研究經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查編號：SL-2019058）。

方法 采用Western blot檢測，取-80 ℃冰箱中新鮮ACA組織，提取總蛋白，用蛋白質(zhì)定量試劑盒檢測蛋白濃度。取適量樣本上樣，聚丙烯酰胺凝膠電泳分離蛋白，電泳轉(zhuǎn)移至聚偏二氟乙烯膜，放入含5%脫脂奶粉的TBST緩沖液進(jìn)行封閉120 min，在裝有一抗封閉液的雜交帶中過夜。TBST緩沖液洗膜4次，每次5 min。洗去一抗，二抗1∶20 000稀釋，室溫孵育60 min。TBST緩沖液洗膜4次，每次5 min，三乙醇胺緩沖鹽水洗膜1次，5 min，洗去二抗，增強型化學(xué)發(fā)光緩沖液曝光。Image J軟件分析條帶灰度，計算蛋白相對表達(dá)量。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ²檢驗分析雪白征陽性與患者特征、臨床參數(shù)及腺瘤特征的關(guān)系。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立t檢驗分析兩組間腺瘤與瘤旁中COX-2蛋白表達(dá)水平，采用配對t檢驗分析兩組內(nèi)腺瘤和瘤旁組織中COX-2蛋白表達(dá)水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

雪白征與患者特征 與雪白征陰性組比較，雪白征陽性組不同年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），而兩組在不同性別、吸煙與否、飲酒與否、不同民族方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

雪白征與臨床參數(shù) 與雪白征陰性組比較，雪白征陽性組結(jié)直腸癌家族史、腹痛、腹瀉、便秘、便潛血、腫瘤標(biāo)志物是否正常方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

雪白征與ACA腺瘤 雪白征陽性ACA多見于多發(fā)腺瘤（P=0.004）、較大腺瘤（P=0.006）、遠(yuǎn)端結(jié)腸（P=0.015）、突出型息肉（P=0.044）及晚期病理（P=0.010），與雪白征陰性組比較，雪白征陽性組日本窄帶成像技術(shù)專家小組分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.502）（表3）。

LST：側(cè)方發(fā)育型腫瘤；JNET：日本窄帶成像技術(shù)專家小組；晚期病理包括絨毛狀腺瘤和高級別上皮內(nèi)瘤變COX-2蛋白的表達(dá) 雪白征陽性和陰性組中腺瘤和瘤旁正常組織中COX-2表達(dá)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，P=0.004）。雪白征陽性和陰性組比較，腺瘤組織COX-2表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），而兩組瘤旁正常組織COX-2表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.603）（圖1）。

雪白征在內(nèi)鏡下的表現(xiàn) 腺瘤周邊可見黃色斑點黏膜（圖2）。

討論

ACA具有較高的癌癥風(fēng)險，是CRC重要癌前病變^［9］。雪白征的特征是固有層巨噬細(xì)胞中的脂肪積累，這可能是結(jié)腸細(xì)胞或鄰近腫瘤內(nèi)脂質(zhì)分解導(dǎo)致的，然后被遷移到固有層的巨噬細(xì)胞吞噬。內(nèi)鏡下對雪白征的識別具有臨床價值，提醒注意可能沒有檢測到的病變，幫助內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)扁平病變或息肉，這些病變往往被銳角遮擋。而且雪白征表現(xiàn)出明顯的特征只發(fā)生在結(jié)腸腫瘤附近。研究表明雪白征由結(jié)腸腸上皮化生、管腔黏膜損傷的毒性因素或以前輕度損傷的跡象引起^［10］。但是，此觀點對于成年人并不成立^［11］。這引起對于雪白征的重新思考。

本研究顯示雪白征與性別、吸煙、飲酒、民族、結(jié)直腸癌家族史、腹痛、腹瀉、便秘、便潛血及腫瘤標(biāo)志物均無相關(guān)性，與年齡有相關(guān)性。既往研究顯示有雪白征患者比無雪白征患者年輕［（54.9±8.7）歲比（57.1±8.3）歲，P=0.001］，但吸煙狀況、飲酒、結(jié)直腸癌家族史、代謝綜合征等差異無統(tǒng)計學(xué)意義^［12］。這與本研究結(jié)果一致。雪白征相關(guān)的成人ACA缺乏典型臨床特征，而對兒童進(jìn)行研究顯示，50%的患兒出現(xiàn)腹痛癥狀，17%出現(xiàn)腹瀉癥狀，58%有既往病史^［13］。成人與兒童的差異可能與致病因素和發(fā)病機制不同有關(guān)，兒童雪白征相關(guān)腺瘤主要考慮為息肉的機械作用引起的良性代償反應(yīng)，不能代表癌前病變，僅由于局部黏膜損傷引起。

首次發(fā)現(xiàn)雪白征的研究顯示，42例遠(yuǎn)端結(jié)直腸腺瘤中16例有雪白征，44例近端結(jié)直腸腺瘤中3例有雪白征（P=0.005）；77個無柄腺瘤中11個有雪白征，9個有蒂腺瘤中8個有雪白征；雪白征陽性腺瘤平均大小為16.4 mm，雪白征陰性腺瘤平均大小為13.9 mm^［5］。另有研究顯示雪白征陽性腺瘤中腫瘤性腺瘤的患病率明顯高于雪白征陰性（91.3%比73.3%，P＜0.001），而且雪白征陽性腺瘤比雪白征陰性腺瘤更多地觀察到組織學(xué)進(jìn)展（23.2%比5.2%，P<0.001）^［12］。本研究與上述研究得出一致結(jié)論：雪白征相關(guān)腺瘤主要見于多發(fā)及較大腺瘤、遠(yuǎn)端結(jié)腸、突出息肉、晚期病理。

COX-2主要參與調(diào)控β-連環(huán)蛋白表達(dá)，從而活化該信號通路并上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)促使腫瘤發(fā)生惡化^［14］。COX-2在CRC發(fā)展過程中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、免疫應(yīng)答等有關(guān)，因此，作為臨床診斷CRC的生物學(xué)標(biāo)志物^［15］。本研究顯示雪白征陽性和陰性組腺瘤組織COX-2蛋白的含量均顯著高于瘤旁正常組織，雪白征陽性和陰性組腺瘤組織COX-2蛋白的表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組瘤旁正常組織COX-2表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)發(fā)生CRC時，Ki-67、COX-2、生存素和胱天蛋白酶3因子之間的平衡被打破，因此，失衡在癌變過程中發(fā)揮著重要作用，這已是目前公認(rèn)的癌癥理論。國外相關(guān)研究表明，雪白征陽性腺瘤組織中Ki-67表達(dá)量顯著高于雪白征陰性組（P＜0.01），雪白征陽性腺瘤和腺癌中的生存素水平顯著高于雪白征陰性腺瘤和正常組織（P＜0.001），雪白征陰性的結(jié)直腸腺瘤和正常黏膜組織中胱天蛋白酶3的表達(dá)顯著低于腺癌和雪白征陽性的腺瘤（P＜0.001）^［11］；本研究與文獻(xiàn)［11］結(jié)果一致。任麗文等^［16］研究顯示正常黏膜、雪白征陰性腺瘤、雪白征陽性腺瘤及CRC組織中Ki-67、生存素的陽性表達(dá)率依次增加，Ki-67 和生存素在伴雪白征的結(jié)直腸腺瘤和CRC組織間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），而CRC和雪白征陽性結(jié)直腸腺瘤分別與雪白征陰性結(jié)直腸腺瘤、正常大腸黏膜比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表明雪白征陽性結(jié)直腸腺瘤體現(xiàn)出活躍的細(xì)胞增殖和凋亡途徑的抑制，證實雪白征陽性ACA比陰性ACA致癌風(fēng)險更高，因此，成人雪白征陽性ACA可能是重要癌前病變。

綜上，本研究顯示雪白征陽性ACA多見于≤60歲的人群、多發(fā)腺瘤（3個及以上）、較大腺瘤（＞1 cm）、遠(yuǎn)端結(jié)腸、突出型息肉和晚期病理（絨毛狀腺瘤、重度異型增生及高級別上皮內(nèi)瘤變）。雪白征陽性ACA腺瘤組織中COX-2表達(dá)顯著高于陰性ACA，表明雪白征陽性ACA比陰性ACA更容易惡變，在臨床診療過程中一旦發(fā)現(xiàn)雪白征相關(guān)ACA務(wù)必引起內(nèi)窺鏡醫(yī)師重視，要盡早內(nèi)鏡下干預(yù)治療和長期隨訪。然而，本研究因子單一，樣本量較小，在后續(xù)還需要進(jìn)行大樣本、多中心、深層次的研究，進(jìn)一步探討雪白征與ACA惡變的關(guān)系，證實雪白征可作為內(nèi)鏡下腺瘤癌變和早期癌癥篩查的指標(biāo)，對于早期癌癥和ACA惡化有望成為新的敏感信號。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-12-28）