嚴曉東 楊江裕 黎巧燕 鐘小翠

【摘要】? 目的? ? 比較腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)與疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。方法? ? 回顧性分析2017年12月—2019年12月興寧市人民醫(yī)院收治的348例腹股溝疝患者，按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組，每組174例。腹腔鏡手術(shù)組行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)，開放手術(shù)組行充填式無張力腹股溝疝修補術(shù)，對比2組患者的手術(shù)時間、住院費用、住院時間、舒適指數(shù)評分（bruggrmann comfort scale，BCS）、術(shù)后下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果? ? 與開放手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)時間短、住院時間短、BCS評分較高、術(shù)后下床活動時間快，但住院費用較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 與疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)相比，腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)治療腹股溝疝具有并發(fā)癥發(fā)生少、舒適程度高、術(shù)后下床活動時間快、住院時間短等優(yōu)點，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 腹股溝疝； 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)； 充填式無張力腹股溝疝修補術(shù)； 療效分析

Analysis of the curative effect of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair and filling tension-free inguinal hernia repair for inguinal hernia

Yan Xiaodong，Yang Jiangyu，Li Qiaoyan，Zhong Xiaocui.The People's Hospital of Xingning City，XingNing，Guangdong? ?514500

【Abstract】? Objective? ? The aim of this study was to compare the clinical efficacy of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair and filling tension-free hernia repair. Methods? ? The study utilised a comparison control group design with two groups of laparoscopic surgery group and open surgery group.A retrospective analysis of 348 patients with inguinal hernia admitted to our department from December 2017 to December 2019 were divided into two groups，174 cases in each group.Laparoscopic surgery group was underwent laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.In the open surgery group，a tension-free inguinal hernia repair was performed.The operation time，hospitalization cost，hospitalization time，comfort index score BCS，postoperative activity time，and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results? ? Compared with the open surgery group，patients in the laparoscopic surgery group had shorter operation time，shorter hospital stay，higher BCS comfort index score，and faster time to get out of bed after surgery.The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.However，the cost of hospitalization in the laparoscopic surgery group was higher.The incidence of postoperative complications in the laparoscopic surgery group was lower than that in the open surgery group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? Compared with filling tension-free inguinal hernia repair，laparoscopic total extraperitoneal repair for inguinal hernia has the advantages of less complications，higher comfort，quicker time to get out of bed after surgery，and shorter hospital stay.It is worthy of clinical application and promotion in primary hospitals.

【Key Words】? Inguinal hernia； Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair； Filling tension-free inguinal hernia repair； Efficacy analysis

中圖分類號：R656.2+1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）22-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.009

腹股溝疝是一種臨床常見病、多發(fā)病，疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)是經(jīng)典的治療術(shù)式[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對腹股溝疝的治療目前有多種手術(shù)方式可以選擇，而腹腔鏡疝修補因其微創(chuàng)優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主流方式[2]。本研究回顧性分析了成人腹股溝疝患者348例的臨床資料，比較腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)和充填式無張力疝修補術(shù)的臨床治療效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 將2017年12月—2019年12月興寧市人民醫(yī)院普通外科收治的348例腹股溝疝患者，按照手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組及開放手術(shù)組，每組174例。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 入組標準? ? 納入標準[3]：初次就診且明確診斷的腹股溝疝（包括斜疝、直疝）；具有手術(shù)指征；單側(cè)疝。排除標準：下腹部有手術(shù)史；曾行前列腺手術(shù)；心臟、肝腎功能等重要器官功能低下；有手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。

1.3? ? 方法? ? 腹腔鏡組手術(shù)方法[4]：患者行全身麻醉，取頭低腳高疝側(cè)高的仰臥位，在臍旁取一1.5 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，暴露并切開腹直肌前鞘，向外側(cè)牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘。用手指稍做分離，在臍與恥骨結(jié)節(jié)連線上1/3處置入5 mm Trocar，在臍旁切開口置入10? mm? Trocar并絲線縫合固定，防止漏氣。接氣腹機，建立氣腹，維持壓力在14 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡，從腹直肌后鞘前方進入腹膜前，沿腹部正中臍皺襞脂肪及腹壁下血管，向下暴露恥骨膀胱間隙，暴露出閉孔動脈及髂恥束，擇機在臍恥連線中下1/3處置入5 mm Trocar一枚。然后在腹壁下動脈近股動脈匯入處自腹橫筋膜腹膜之間向外側(cè)分離出髂窩間隙，將髂窩間隙擴展至足夠大的范圍。沿腹膜線向內(nèi)環(huán)口或直疝三角處分離，通過拉扯止血分離等方式剝離疝囊或高位橫斷結(jié)扎疝囊。沿腹膜線向下剝離，將精索腹壁化暴露6～8 cm，內(nèi)側(cè)盆壁將腹膜剝離至輸精管與髂血管交界。徹底止血后將一10 cm×15 cm聚丙烯疝補片平整置于腹膜前間隙，下沿在腹膜線上0.5 cm，外側(cè)達髂骨，上達髂骨上棘連線，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合中線及閉孔上緣，完整覆蓋肌恥骨孔，無需固定補片，在直視補片平整無移位后排出CO2，退出腹腔鏡，縫合各切口。

開放組手術(shù)方法：采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點上方2 cm處做一斜形切口，長約6 cm，平行腹股溝韌帶，逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，暴露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、弓狀緣。在恥骨旁腹股溝韌帶前提起精索并向內(nèi)環(huán)口處游離，在腹橫筋膜前暴露腹股溝管區(qū)。切開提睪肌，完整游離疝囊，對于較大的疝囊可在其中部橫斷。在內(nèi)環(huán)口或直疝三角疝囊頸處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙分離，將疝囊還納，置入傘形補片，盡量使補書內(nèi)平展在內(nèi)環(huán)口周或直疝三角腹膜前，周圍用線固定傘形補片，直疝三角缺損或內(nèi)環(huán)口較大者可適當(dāng)縫合緊縮?？p合提睪肌，提起精索，徹底止血后修剪平片，預(yù)留精索穿過的通道，在精索穿過后將補片展平，與聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶縫合數(shù)針固定，逐層關(guān)閉各層組織至皮膚。

所有患者均不使用抗生素，術(shù)后8～12 h給予吸氧及心電監(jiān)護。術(shù)后8 h患者進食流食，術(shù)后24 h進食正常飲食。術(shù)后第1天對患者進行舒適指數(shù)評分（bruggrmann comfort scale，BCS）。評分內(nèi)容：持續(xù)疼痛為0分；安靜時無疼痛，但深呼吸或咳嗽時嚴重疼痛為1分；平臥安靜時無疼痛，但深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2分；深呼吸時無疼痛為3分；咳嗽時無疼痛為4分[5]。1個月后對患者進行門診隨診，檢查切口愈合情況、有無腹股溝區(qū)積液等。采用電話或微信等方式對患者進行24個月隨訪，詢問有無腹股溝區(qū)疼痛等不適情況。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者的手術(shù)時間、住院費用、住院時間、BCS評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況? ?對 2組患者術(shù)后隨訪24個月，均無復(fù)發(fā)患者。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后患者手術(shù)切口均順利愈合，達甲級愈合。與開放手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組中患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫或血清腫發(fā)生率高，尿潴留、切口愈合不良（有皮膚紅腫或脂肪液化，未感染）、腹股溝慢性疼痛發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。而開放手術(shù)組術(shù)后有23例患者切口出現(xiàn)輕度紅腫，予彎鉗擴張后有少許脂肪滲液流出，經(jīng)換藥處理后愈合良好出院；1例患者出現(xiàn)切口補片感染，經(jīng)換藥處理后愈合良好出院。

2.2? ? 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況? ? 與開放手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間少，住院天數(shù)短，術(shù)后下床活動時間快，舒適度較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡手術(shù)組住院費用高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)的器官或組織通過先天或后天形成的腹股溝區(qū)域薄弱點或孔隙，向體表凸起的結(jié)構(gòu)。目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈，非手術(shù)方法無法治愈[6]。相關(guān)證據(jù)表明，目前對成人腹股溝疝尚無所謂的“金標準術(shù)式”[3]。從傳統(tǒng)Bassini疝修補術(shù)到加強腹橫筋膜修補的Shouldice修補術(shù)，然后逐漸發(fā)展到應(yīng)用修補材料的無張力疝修補術(shù)。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)利用人工合成材料，修補加強腹橫筋膜，在疝修補術(shù)的發(fā)展中具有里程碑式的意義[7]。采用疝環(huán)充填無張力疝修補術(shù)時，需要游離精索及疝囊，操作較粗糙，致神經(jīng)、精索損傷可能性增大。而腹腔鏡具有放大作用，手術(shù)分離時在腹膜間隙內(nèi)進行，解剖精細，基本不會引起腹股溝區(qū)的神經(jīng)損傷。本次研究顯示，開放疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)術(shù)后引起腹股溝區(qū)疼痛較多見，明顯高于腹腔鏡組（P<0.05）。隨著對腹股溝區(qū)解剖認識的不斷加深，現(xiàn)代外科認為恥骨肌孔區(qū)薄弱和腹橫筋膜的缺損或松弛是腹股溝疝發(fā)生的根本原因[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，通過腹腔鏡分離出足夠大的空間，以將補片完全覆蓋恥骨肌孔，從而達到修補目的。由于完全腹膜外的修補方式需要的空間更大、分離創(chuàng)面更大，術(shù)后術(shù)區(qū)積液發(fā)生率較充填式疝修補高（P<0.05）。腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)由于手術(shù)時需要采用全身麻醉，此外部分患者需要應(yīng)用固定補片的材料，所以住院治療費用要明顯高于開放疝無張力修補術(shù)。腹腔鏡修補術(shù)能在高清鏡下進行，解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，手術(shù)時能更加快速定位，所以腹腔鏡疝修補手術(shù)時間較開放疝修補術(shù)有優(yōu)勢（P<0.05）。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)是在氣管插管全麻下進行，術(shù)后發(fā)生尿潴留、導(dǎo)尿的比率較開放組明顯減少（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)由于疼痛輕，需要導(dǎo)尿的患者少，能早日下床活動，所以患者住院時間較開放組短（P<0.05）。腹腔鏡疝修補術(shù)的患者腹股溝區(qū)疼痛少、切口小，術(shù)后基本不需要導(dǎo)尿等優(yōu)勢提高了患者舒適度（P<0.05），改善了患者的就醫(yī)體驗。2組患者經(jīng)隨訪24個月，均未發(fā)現(xiàn)有疝復(fù)發(fā)者，說明腹腔鏡手術(shù)的療效與開放手術(shù)無明顯差別。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)與開腹充填式無張力疝修補術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同等情況下，腹腔鏡疝修補手術(shù)術(shù)后住院費用多，常出現(xiàn)術(shù)區(qū)積液較，但具有腹壁切口小、術(shù)后恢復(fù)時間快、疼痛少、下床活動時間早、舒適度高等優(yōu)點。在手術(shù)醫(yī)生已熟練掌握腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)術(shù)式規(guī)范化操作，且患者條件允許情況下，成人腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)能提高患者的就醫(yī)體驗，值得推廣。

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（收稿日期：2023-05-04）