李東章，陳永良，何建松，李峰

腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)治療復雜性腎癌的臨床療效

李東章，陳永良，何建松，李峰

紹興市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江紹興 312030

探討腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)治療復雜性腎癌的安全性及臨床療效。回顧性分析2020年6月至2022年6月于紹興市中心醫(yī)院就診的68例復雜性腎癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。觀察組患者行腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)，對照組患者行傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)。比較兩組患者的圍手術(shù)期指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者手術(shù)均獲得成功，均未出現(xiàn)切緣陽性，無中轉(zhuǎn)根治性切除病例。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（2=2.527，=0.032），住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及胃腸道恢復時間均顯著短于對照組（<0.05）。腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)治療復雜性腎癌安全可行，在保護腎功能的同時，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，可高效處理術(shù)中復雜情況。

腎腫瘤；腎部分切除術(shù)；小切口手術(shù)；腎功能

腹腔鏡腎部分切除術(shù)已成為局限性腎癌的標準治療方式，在腫瘤控制及腎功能方面都取得良好的治療效果[1]。但在復雜性局限性腎癌中，如中央型、完全內(nèi)生型、多發(fā)腫瘤型及孤立腎患者，完全腹腔鏡手術(shù)風險極高，多采用開放手術(shù)方案[2]。腹腔鏡輔助小切口手術(shù)結(jié)合腹腔鏡和開放手術(shù)兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，通過小切口完成復雜的腎部分切除手術(shù)[3]。本研究將通過回顧性分析探討腹腔鏡輔助小切口手術(shù)在復雜性腎癌患者行腎部分切除術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2020年6月至2022年6月于紹興市中心醫(yī)院就診的68例復雜性腎癌患者的臨床資料。納入標準：所有患者均為復雜性腎癌；腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)（R.E.N.A.L評分）7～12分；腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：既往有腹腔手術(shù)史者；凝血功能異常者；合并嚴重心腦血管疾病者。納入患者中男36例，女32例；年齡40～62歲；腫瘤直徑4.2～5.0cm；左側(cè)33例，右側(cè)35例；術(shù)后病理：透明細胞癌52例，乳頭狀腎細胞癌9例，嫌色細胞癌7例；多發(fā)腫瘤28例，中心型腎腫瘤40例；孤立腎患者9例，慢性腎功能不全患者16例。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者行腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)。患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，采用經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路，三孔法置入戳卡，連接氣腹機，腹腔鏡下首先游離腎蒂，然后充分游離腎臟并清除腎周脂肪，保留腫瘤表面脂肪組織。撤出腹腔鏡，選取距離操作部位最近的戳卡延長切口或另做小切口，手術(shù)切口4～6cm，可容一只手進入腹腔，以便于操作為原則。經(jīng)此切口可手指牽引腎臟，充分暴露手術(shù)區(qū)域腎組織，無損傷血管鉗阻斷腎動脈，冰屑局部降溫，通過拉鉤懸吊腹壁，充分暴露空間，在無氣腹壓力下，經(jīng)小切口單手與腹腔鏡器械聯(lián)合操作完整切除腫瘤及周圍脂肪，3-0可吸收倒刺縫線縫合創(chuàng)面出血點或破損的集合系統(tǒng)，2-0可吸收倒刺縫線縫合腎臟創(chuàng)面。對照組患者行傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)，開放視野直視下游離腎蒂，后游離腎腫瘤及腎臟，Bulldog阻斷腎動脈，冰屑局部降溫，腎腫瘤切除及縫合同上。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、切除腎腫瘤重量、血紅蛋白丟失量、術(shù)后負壓球留置時間、術(shù)后血肌酐（serum creatinine，SCr）、估算腎小球濾過率（estimation glomerular filtration rate，eGFR）。記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)中腎蒂血管損傷，術(shù)后尿瘺、出血、血栓栓塞、輸尿管損傷及脾、肝、胸膜等鄰近器官損傷等。術(shù)后3個月復查CT，患側(cè)有無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本情況比較

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、R.E.N.A.L.評分、術(shù)前eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者手術(shù)均獲得成功，均未出現(xiàn)切緣陽性，無中轉(zhuǎn)根治性切除病例。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（2=2.527，=0.032），見表2。

2.3 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較

觀察組患者的住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及胃腸道恢復時間均顯著短于對照組（<0.05），見表3。

表1 兩組患者的基本情況比較

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較（）

3 討論

復雜性腎癌完全腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)難度較大，保護腎功能及完整切除腫瘤是主要治療目的[4]。術(shù)中減少腎臟熱缺血時間及低溫操作是減輕腎功能損傷的重要措施，開放手術(shù)直視下可進行充分的創(chuàng)面止血和縫合，選擇恰當?shù)倪M針和出針位置，避開主要的血管分支，使手術(shù)創(chuàng)緣嚴密對合[5]。直視下操作可縮短腎臟缺血時間，并可在腎周放置冰屑降溫，減少腎臟缺血所致術(shù)后腎功能的損害[6]。針對復雜性腎癌，完全腹腔鏡腎臟手術(shù)無法快速完成復雜角度的進針及縫合，且目前無滿意的腹腔鏡下局部降溫方案，完全腹腔鏡腎臟手術(shù)在特定情況下仍有其局限性[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及胃腸道恢復時間均顯著短于對照組，兩組患者術(shù)后eGFR下降程度相似。本研究采用腹腔鏡結(jié)合小切口的方法，在腹腔鏡下充分游離腎臟后，取一長度不超過6cm小切口，阻斷腎動脈，局部冰屑降溫下行腎部分切除術(shù)。此方法既充分體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)、安全的特點，術(shù)中精細解剖及分離腎蒂血管，精準游離腎臟及腫瘤，減少術(shù)中出血及周圍組織損傷等并發(fā)癥，達到術(shù)中微創(chuàng)、術(shù)后快速康復的效果，又體現(xiàn)開放手術(shù)高效、安全的特點，小切口輔助下局部冰屑降溫，精準縫合，手術(shù)風險相對較小，腎功能保存較好，腎臟在腹腔鏡下完全游離，腎臟活動度較大，通過小切口，術(shù)者雙手可配合操作，甚至將腎臟托起，適合各種角度的切割縫合，減少術(shù)中腎臟缺血時間，縫合滿意。腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)尤其適用于孤立腎腫瘤、多發(fā)腎腫瘤或腹腔鏡操作困難的腫瘤患者[8]。同時患者的住院時間、胃腸道恢復時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時間皆明顯縮短，表明腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)是一種微創(chuàng)、快速康復、安全的手術(shù)方式。

綜上，腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術(shù)治療復雜性腎癌具有微創(chuàng)、快速康復、最大限度保護腎功能的優(yōu)勢，具有臨床推廣意義。

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[4] ROSEN D C, PAULUCCI D J, ABAZA R, et al. Is off clamp always beneficial during robotic partial nephrectomy? A propensity score-matched comparison of clamp technique in patients with two kidneys[J]. J Endourol, 2017, 31(11): 1176–1182.

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Clinical effect of laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy in the treatment of complex renal carcinoma

Department of Urology Surgery, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, Zhejiang, China

To investigate the safety and clinical efficacy of laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy in the treatment of complex renal carcinoma.The clinical data of 68 patients with complex renal carcinoma treated in Shaoxing Central Hospital from June 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods, the patients were divided into observation group and control group, with 34 cases in each group. Observation group underwent laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy, control group underwent traditional open partial nephrectomy. The perioperative indexes and complications were compared between the two groups.The operation was successful in both groups, and there was no positive margin and no conversion radical resection. The total complication rate of observation group was significantly lower than that of control group (2=2.527,=0.032). The hospitalization time, postoperative analgesia time and gastrointestinal recovery time of observation group were significantly shorter than those of control group (<0.05).Laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy is safe and feasible in the treatment of complex renal carcinoma. It has the advantages of minimally invasive, fewer complications and quick postoperative recovery while protecting renal function, and can effectively deal with complex intraoperative conditions.

Renal carcinoma; Partial nephrectomy; Small incision surgery; Renal function

R699.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.021

李東章，電子信箱：15957563230@163.com

（2023–03–21）

（2023–08–21）